پیشینه
کمبود ویتامین D اغلب در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی گزارش میشود. بنابراین، بهبود وضعیت ویتامین D میتواند تأثیر سودمندی بر افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی داشته باشد.
اهداف
ارزیابی اثرات مفید و مضر مکملهای ویتامین D در افراد مبتلا به بیماریهای مزمن کبدی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceedings Citation Index - Science را جستوجو کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. ما کتابشناختی مقالات مربوطه را بررسی کرده و از کارشناسان و شرکتهای داروسازی برای یافتن کارآزماییهای بیشتر سوال پرسیدیم. همه جستوجوها تا ژانویه 2017 بودند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده که ویتامین D را در هر دوز، مدت زمان، و نحوه مصرف در مقابل دارونما یا عدم مداخله در بزرگسالان مبتلا به بیماریهای مزمن کبدی مقایسه کردند. ویتامین D میتواند به صورت مکمل ویتامین D (ویتامین D3 (کلهکلسیفرول (Cholecalciferol)) یا ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول (Ergocalciferol))، یا فرم فعال ویتامین D، یعنی 1-آلفا-هیدروکسی ویتامین D یا آلفاکلسیدول؛ 25 - هیدروکسی ویتامین D (کلسیدیول (Calcidiol)) یا 1,25 - دی هیدروکسی ویتامین D (کلسیتریول (Calcitriol)).
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار مرکز همکاری کاکرین استفاده کردیم. ما با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم تا برای اطلاعات از دسترفته درخواست دهیم. ما متاآنالیز اثرات تصادفی و اثرات ثابت را انجام دادیم. برای پیامدهای دوتایی، خطر نسبی (RR) را محاسبه کردیم، و برای پیامدهای پیوسته، میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و CIهای تعدیل شده تجزیهوتحلیلهای دنبالهای کارآزمایی محاسبه کردیم. ما نسبت شانس (Peto (OR را برای نرخ عوارض محاسبه کردیم. ما خطر سوگیری (bias) را در حوزههای ارزیابی خطر خطاهای سیستماتیک ارزیابی کردیم. برای کنترل خطر خطاهای تصادفی، تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی را انجام دادیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 15 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده را با 1034 شرکتکننده تصادفیشده انتخاب کردیم. تمام کارآزماییها دارای طرح گروه موازی بودند. 9 کارآزمایی در کشورهای با درآمد بالا و 6 کارآزمایی در کشورهای با درآمد متوسط انجام شد. تمام کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. 6 کارآزمایی شرکتکنندگان مبتلا به هپاتیت C مزمن، 4 کارآزمایی شرکتکنندگان مبتلا به سیروز کبدی، 4 کارآزمایی شرکتکنندگان مبتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی، و 1 کارآزمایی دریافتکنندگان پیوند کبد را انتخاب کردند. تمام کارآزماییهای انتخاب شده وضعیت ویتامین D شرکتکنندگان را در خط پایه گزارش کردند.
شرکتکنندگان در 6 کارآزمایی دارای خط پایه مقادیر 25- هیدروکسی ویتامین D در حد کافی یا بالای مقدار مناسب بودند (20 نانوگرم / میلیلیتر). درحالیکه شرکتکنندگان در 9 کارآزمایی باقی مانده دارای ویتامین D کافی نبودند (کمتر از 20 نانوگرم در میلیلیتر). تمام کارآزماییها ویتامین D را به صورت خوراکی ارائه کردند. میانگین مدت زمان مصرف مکملهای ویتامین D، 0.5 سال و مدت پیگیری 0.6 سال بود. 11 کارآزمایی (831 شرکتکننده؛ 40% زن؛ میانگین سن 52 سال) ویتامین D3 را آزمایش کردند، 1 کارآزمایی (18 مرد؛ میانگین سن 61 سال) با سه گروه مداخله، ویتامین D2 و 25- دیهیدروکسیویتامین D را در گروههای جداگانه بررسی کرد و 3 کارآزمایی (185 شرکتکننده؛ 55% زن؛ میانگین سن 55 سال) 1,25 دیهیدروکسیویتامین D را آزمایش کردند. 7 کارآزمایی از دارونما و 8 کارآزمایی از عدم مداخله در گروه کنترل استفاده کردند.
تأثیر ویتامین D بر مرگومیر به هر علت در پایان پیگیری نامشخص بود زیرا نتایج نادرست بودند (Peto OR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 5.38؛ 32% = I2؛ 15 کارآزمایی؛ 1034 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی در مورد مرگومیر به هر علت بر اساس نرخ مرگومیر در گروه کنترل به میزان 10%، کاهش خطر نسبی 28% در گروه مداخله آزمایشی، خطای نوع یک = 2.5% و خطای نوع دو = 10% انجام شد. هیچ نوع گوناگونی وجود نداشت. اندازه اطلاعات مورد نیاز 6396 شرکتکننده بود. منحنی تجمعی Z از مرز مانیتورینگ دنبالهای کارآزمایی برای منفعت و آسیب پس از پانزدهمین کارآزمایی عبور نکرد، و CI تعدیل شده تجزیهوتحلیلهای دنبالهای کارآزمایی از 0.00 تا 2534 متغیر بود.
اثر ویتامین D بر مرگومیر مرتبط با کبد (RR: 1.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 34.66؛ 1 کارآزمایی؛ 18 شرکتکننده) و عوارض جانبی جدی مانند هیپرکلیسمی (RR: 5.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 100.8؛ 1 کارآزمایی؛ 76 شرکتکننده)، انفارکتوس میوکارد (RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 6.81؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکتکننده) و تیروئیدیت (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.91؛ 1 کارآزمایی؛ 68 شرکتکننده) نامشخص بود، زیرا نتایج نامعلوم بودند. کیفیت شواهد مربوط به تمام این پیامدها بسیار پایین است. اثر ویتامین D3 بر عوارض جانبی غیرجدی مانند گلوسیت (RR: 3.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 87.6؛ 1 کارآزمایی؛ 65 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) نامشخص است زیرا این نتیجه نامطمئن بود.
با توجه به تعداد کم دادهها، ما تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی را در مورد مورتالیتی مرتبط با کبد، و عوارض جانبی جدی و غیرجدی انجام ندادیم.
ما هیچ دادهای را در مورد موربیدیتی مرتبط با کبد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در کارآزماییهای تصادفیسازی شده انتخاب شده در این مرور نیافتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما مطمئن نیستیم که آیا مکملهای ویتامین D به شکل ویتامین D3؛ ویتامین D2؛ 1-25–دیهیدروکسیویتامین D یا 25 – دیهیدروکسیویتامین D تاثیر مهمی بر مرگومیر به هر علت، مرگومیر مرتبط با کبد یا عوارض جانبی جدی یا غیرجدی دارند چرا که نتایج نامطمئن بودند. هیچ شواهدی در مورد تأثیر مکملهای ویتامین D بر موربیدیتی مرتبط با کبد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود ندارد. نتیجهگیریهای ما بر اساس کارآزماییهای اندک با تعداد کمی شرکتکننده و بر فقدان داده در مورد پیامدهای بالینی مهم استوار است. علاوهبراین، کارآزماییهای مورد تجزیهوتحلیل در معرض خطر بالای سوگیری همراه با ناهمگونی قابل توجه درونی کارآزمایی قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد بسیار پایین است.
خلاصه به زبان ساده
مکمل ویتامین D برای بیماریهای مزمن کبدی
سوال مطالعه مروری
آیا مکملهای ویتامین D برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی سودمند هستند یا مضر؟
پیشینه
شواهد موجود در مورد ویتامین D و بیماریهای مزمن کبدی نامطمئن هستند. بسیاری از مطالعات مشاهدهای (یک مطالعه در مورد گروهی از افرادی که محقق به علت نگرانیهای اخلاقی یا محدودیتهای لاجستیکی قادر به کنترل درمانها و بیماریها نیست) نشان میدهند که بیماریهای مزمن کبدی با سطح پایین ویتامین D خون مرتبط هستند. بنابراین، بهبود سطح ویتامین D میتواند اثرات مفیدی بر بیماریهای مزمن کبدی داشته باشد. نتایج به دست آمده از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده (کارآزماییهایی که در آن افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده میشوند) در مورد بررسی اثر مکملهای ویتامین D برای بیماریهای مزمن کبدی، متناقض هستند. هدف از این مرور سیستماتیک (خلاصهای از نتایج کارآزماییهای مربوط به مراقبتهای بهداشتی موجود)، تجزیهوتحلیل منافع و آسیبهای اشکال مختلف ویتامین D در افراد مبتلا به بیماریهای مزمن کبدی بود.
ویژگیهای مطالعه
15 کارآزمایی دادههایی را برای این مرور ارائه کردند؛ 1034 شرکتکننده بزرگسال به صورت تصادفی به گروه دریافت کننده ویتامین D برای مقایسه با دارونما یا عدم درمان اختصاص داده شدند. 9 کارآزمایی در کشورهای با درآمد بالا و 6 کارآزمایی در کشورهای با درآمد متوسط انجام شد. تمام کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری قرار گرفتند (که در آنها منافع بیش از حد انتظار برآورد شد و آسیبها کمتر از حد انتظار برآورد شدند). سن شرکتکنندگان بین 18 تا 84 سال و بهطور متوسط 42% از شرکتکنندگان زن بودند. 6 کارآزمایی شامل شرکتکنندگان مبتلا به هپاتیت مزمن سی، 4 کارآزمایی شامل شرکتکنندگان مبتلا به سیروز کبدی، 4 کارآزمایی شامل شرکتکنندگان مبتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی و 1 کارآزمایی شامل دریافتکنندگان پیوند کبد بودند. بسیاری از کارآزماییهای انتخاب شده وضعیت اولیه ویتامین D شرکتکنندگان را گزارش کردند. تجویز ویتامین D بهطور متوسط 6 ماه طول کشید و اکثر کارآزماییها از شکل کلهکلسیفرول (ویتامین D3) استفاده کردند.
منابع مالی مطالعه
6 کارآزمایی به نظر میرسد بدون حمایت مالی از صنعت یا نوع دیگری از حمایت سودمند بردند که این موضوع ممکن است منجر به سوگیری نتایج مطالعات شود. 8 کارآزمایی ممکن است بدون سوگیری برای سودآوری (for-profit bias) باشند چرا که هیچگونه اطلاعاتی در مورد پشتیبانی یا حمایت مالی کارآزماییهای بالینی را ارائه نکردند. یک کارآزمایی توسط صنعت حمایت مالی دریافت کرد.
نتایج اصلی
این مرور نشان میدهد که ویتامین D اثرات مفید یا مضری بر بیماریهای مزمن کبدی ندارد. بااینحال، کارآزماییهای بسیار کمی در مورد تشخیص فردی بیماریهای مزمن کبدی وجود داشت و شرکتکنندگان بسیار کمی در کارآزماییهای فردی و همچنین در متاآنالیز ما وجود داشت. بنابراین، نمیتوان منافع و آسیبها را نادیده گرفت.
کیفیت شواهد
تمام کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت شدند (یعنی، احتمالا منافع بیش از حد انتظار و آسیبها کمتر از حد انتظار برآورد شدند).
بهروز بودن شواهد
این شواهد تا ژانویه 2017 بهروز شدند.