دوشنبه 12 شهریور 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Yasemin Kuley-Bagheri, Karl-Anton Kreuzer, Ina Monsef, Michael Lubbert, Nicole Skoez. Effects of all-trans retinoic acid (ATRA) in addition to chemotherapy for adults with acute myeloid leukaemia (AML) (non-acute promyelocytic leukaemia (non-APL)). 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1929-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1929-fa.html
پیشینه
لوسمی میلوئید حاد (AML) شایع‌ترین لوسمی حاد در بزرگسالان است. اکثر بیماران مبتلا به AML در سنین بالا هستند و با موربیدیتی هم‌زمان بروز می‌کند، به‌طوری‌که درمان شدید مانند پیوند سلول‌های بنیادی (SCT) را غیرممکن می‌سازد یا با خطرهای زیادی به دلیل عوارض جانبی جدی و مورتالیتی مرتبط با درمان مواجه می‌شود. به خصوص برای این قبیل بیماران، لازم است که مشخص شود آیا افزودن آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA)، یک واسطه ویتامین A که باعث تمایز ترمینال رده‌های سلولی لوسمیک می‌شود، افزوده شده به شیمی‌درمانی در مقایسه با همان شیمی‌درمانی به تنهایی، منافع یا مضرات بیش‌تری را به همراه دارد یا خیر.
اهداف
هدف از این مرور تعیین منافع و مضرات ATRA علاوه بر شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به AML (نه افراد مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (غیرAPL)) بود.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE؛ پایگاه‌های ثبت مطالعات و مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را تا جولای 2018 برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین با متخصصین برای داده‌های منتشر نشده تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTهایی انتخاب کردیم را که به مقایسه شیمی‌درمانی به تنهایی با شیمی‌درمانی همراه با ATRA در بیماران مبتلا به تمامی مراحل AML می‌پرداختند. در صورتی که کم‌تر از 80 درصد شرکت‌کنندگان بزرگسال یا شرکت‌کنندگان مبتلا به AML بودند و چنان‌چه هیچ اطلاعات زیرگروهی در دسترس نبود، کارآزمایی‌ها را خارج کردیم. بیماران مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک (MDS ؛myelodysplastic)، در صورت داشتن کم‌خونی مقاوم و بیش از 20% بلاست، انتخاب شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مروری به طورمستقل داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. ما برای دسترسی به اطلاعات ناقص با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما از نسبت‌های خطر (HR) برای بقا کلی (OS) و بقای بدون بیماری (DFS؛ به جای بقای بدون حادثه و از قبل برنامه‌ریزی شده، از آن‌جائی‌که این پیامد گزارش نشده بود) استفاده کردیم، و ما خطرهای نسبی (RR) را برای دیگر پیامدهای کیفیت زندگی، مرگ‌ومیر حین مطالعه و عوارض جانبی محاسبه کردیم. ما همه اندازه‌ها را با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. ما اطمینان از شواهد را با استفاده از روش‌های سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
جست‌وجوی ما منجر به شناسایی 2192 منبع به طور بالقوه مرتبط بود، که از بین آن‌ها ما هشت کارآزمایی را با 28 انتشار که 3998 بیمار را ارزیابی کرده بودند، انتخاب کردیم. به طور کلی، ما خطر سوگیری (bias) بالقوه را در هشت کارآزمایی انتخاب شده در سطح متوسط قرار دادیم. دو مورد از هشت کارآزمایی فقط به صورت چکیده منتشر شدند. تمام کارآزمایی‌های انتخاب‌شده از برنامه‌های مختلف شیمی‌درمانی استفاده کردند و فقط یک کارآزمایی تاثیر دسیتابین (decitabine) را به عنوان عامل هیپومتیلاسیون، دارویی برای تاثیر بر اپی‌ژنتیک‌ها، در ترکیب با ATRA بررسی کرد.
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی احتمالا موجب تفاوت کم یا عدم تفاوت در OS در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی شده است (2985 شرکت‌کننده؛ HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.02؛ شواهد با اطمینان متوسط). بر اساس میزان مرگ‌ومیر طی 24 ماه از 70% با شیمی‌درمانی تنها، میزان مرگ‌ومیر با شیمی‌درمانی همراه با ATRA معادل 68% (95% فاصله اطمینان (CI): 65% تا 71%) بود.
برای DFS، نرخ پاسخ کامل (CRR) و مرگ‌ومیر روی مطالعه، احتمالا تفاوت کم یا هیچ تفاوتی بین گروه‌های درمانی وجود داشته است (DFS؛ 1258 شرکت‌کننده؛ HR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.12؛ CRR؛ 3081 شرکت‌کننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.09؛ مرگ‌ومیر حین مطالعه: 2839 شرکت‌کننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.30؛ شواهد با اطمینان متوسط).
سه کارآزمایی با 1428 شرکت‌کننده عوارض جانبی «عفونت» و «سمیت قلبی» (cardiac toxicity) را گزارش کردند: احتمالا هیچ تفاوت یا تفاوت کمی از نظر میزان عفونت بین شرکت‌کنندگانی که ATRA را دریافت کرده یا آنهایی که دریافت نکرده‌اند وجود داشته است (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.15؛ شواهد با اطمینان متوسط). ما مطمئن نیستیم آیا ATRA سمیت قلبی را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.90؛ P = 0.02، شواهد با اطمینان بسیار پایین، بااین‌حال، سمیت قلبی پایین بود).
میزان و شدت اسهال و تهوع / استفراغ در دو کارآزمایی با 337 بیمار مورد بررسی قرار گرفت و ما مطمئن نیستیم آیا بین بازوهای درمان تفاوتی وجود دارد یا خیر (اسهال: RR: 2.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 4.47؛ تهوع / استفراغ: RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 2.85؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین برای هر دو).
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشده بود.
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی احتمالا موجب تفاوت کم یا عدم تفاوت در OS در مقایسه با شیمی‌درمانی به تنهایی شده است (2985 شرکت‌کننده؛ HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.02؛ شواهد با اطمینان متوسط). بر اساس میزان مرگ‌ومیر طی 24 ماه از 70% با شیمی‌درمانی تنها، میزان مرگ‌ومیر با شیمی‌درمانی همراه با ATRA معادل 68% (95% فاصله اطمینان (CI): 65% تا 71%) بود.
برای DFS، نرخ پاسخ کامل (CRR) و مرگ‌ومیر روی مطالعه، احتمالا تفاوت کم یا هیچ تفاوتی بین گروه‌های درمانی وجود داشته است (DFS؛ 1258 شرکت‌کننده؛ HR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.12؛ CRR؛ 3081 شرکت‌کننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.09؛ مرگ‌ومیر حین مطالعه: 2839 شرکت‌کننده؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.30؛ شواهد با اطمینان متوسط).
سه کارآزمایی با 1428 شرکت‌کننده عوارض جانبی «عفونت» و «سمیت قلبی» (cardiac toxicity) را گزارش کردند: احتمالا هیچ تفاوت یا تفاوت کمی از نظر میزان عفونت بین شرکت‌کنندگانی که ATRA را دریافت کرده یا آنهایی که دریافت نکرده‌اند وجود داشته است (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.15؛ شواهد با اطمینان متوسط). ما مطمئن نیستیم آیا ATRA سمیت قلبی را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.90؛ P = 0.02، شواهد با اطمینان بسیار پایین، بااین‌حال، سمیت قلبی پایین بود).
میزان و شدت اسهال و تهوع / استفراغ در دو کارآزمایی با 337 بیمار مورد بررسی قرار گرفت و ما مطمئن نیستیم آیا بین بازوهای درمان تفاوتی وجود دارد یا خیر (اسهال: RR: 2.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 4.47؛ تهوع / استفراغ: RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 2.85؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین برای هر دو).
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ شواهدی را برای تفاوت بین شرکت‌کنندگانی که ATRA را علاوه بر شیمی‌درمانی یا شیمی‌درمانی به تنهایی برای پیامد OS دریافت کردند، مشاهده نکردیم. در مورد DFS؛ CRR و مرگ‌ومیر حین مطالعه، احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌های درمان وجود ندارد. در حال حاضر، به نظر می‌رسد خطر عوارض جانبی فقط با شیمی‌درمانی به تنهایی قابل مقایسه است.
از آن‌جائی‌که کیفیت زندگی در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده مورد بررسی قرار نگرفته، برای روشن شدن تأثیر ATRA بر کیفیت زندگی، تحقیقات بیش‌تری لازم است.
از آن‌جائی‌که کیفیت زندگی در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده مورد بررسی قرار نگرفته، برای روشن شدن تأثیر ATRA بر کیفیت زندگی، تحقیقات بیش‌تری لازم است.
خلاصه به زبان ساده
درمان با آل-ترانس رتینوئیک اسید علاوه بر شیمی‌درمانی برای بیماران بزرگسال مبتلا به لوسمی میلوئید حاد (non-APL)
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
این مرور قصد دارد منافع و و مضرات آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA) را علاوه بر شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به‌تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به AML مشخص کند. ما شرکت‌کنندگان مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) را بررسی نکردیم. ما برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مربوطه را جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم و هشت مطالعه را یافتیم.
پیام‌های کلیدی
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی تفاوت‌های مرتبطی را از نظر بقای کلی (OS) نشان نداد، اما تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروهی نشان داد که منافع بالقوه‌ای برای ATRA در ترکیب با یک داروی شیمی‌درمانی خاص به نام دسیتامین، برای بیماران مسن‌تر (بیش از 60 سال) و برای بیمارانی که شیمی‌درمانی موفقی داشته‌اند و در حال حاضر برای نگهداشت درمان دریافت می‌کنند، وجود دارد. ما اطمینان را از شواهد برای OS، بقای بدون بیماری و مرگ‌ومیر حین مطالعه بررسی کردیم.
میزان سمیت‌ها کم بود، بنابراین اطمینان از شواهد برای عوارض جانبی اسهال، تهوع / استفراغ و سمیت قلبی بسیار پایین تا پایین گزارش شد. برای عارضه جانبی عفونت، ما اطمینان را از شواهد متوسط ارزیابی کردیم. در حال حاضر، به نظر می‌رسد خطر عوارض جانبی با ATRA اضافی با شیمی‌درمانی به‌تنهایی قابل مقایسه است.
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشد.
چه چیزی در این مرور مطالعه شد؟
لوسمی میلوئید حاد نوعی سرطان در معرض خطر مرگ است که در سلول‌های تولید‌کننده خون مغز استخوان شروع می‌شود و می‌تواند علائم و نشانه‌های مختلفی داشته باشد. آن به چند زیر شاخه تقسیم می‌شود، که از بین آن‌ها، لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) نسبت به سایر زیرشاخه‌ها متفاوت عمل می‌کند.
تقریبا 60% از بیماران در زمان تشخیص بالای 65 سال سن دارند. به علت سن بالا و بیماری‌های مرتبط با آن، یک درمان شدید همراه با شیمی‌درمانی با دوزهای بالا و پیوند سلول‌های بنیادی اغلب امکان‌پذیر نیست یا با خطرات زیادی به دلیل عوارض جانبی جدی و رگ‌ومیر مرتبط با درمان همراه می‌شود. به همین دلیل دانستن یک درمان سبک و کم خطر برای بیماران مسن‌تر مهم است.
آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA)، یک محصول واسطه ویتامین A است، که در پایان دهه 1980 به رژیم‌های درمانی APL اضافه شده بود. این دارو به صورت خوراکی داده می‌شود و عموما خوب پذیرفته می‌شود اما می‌تواند باعث یک عارضه شدید و تهدید کننده حیاتی شود به نام سندرم تمایز، که شامل مشکلات تنفسی و تب است.
منابع داده‌های متناقضی را در مورد منافع ATRA برای بیماران مبتلا به AML ارائه می‌کند. گزارش شده که افزایش حساسیت رده‌های سلولی AML به شیمی‌درمانی با کاهش یک پروتئین، با واکنش ضعیف به شیمی‌درمانی همراه بوده و در نتیجه با یک پیش‌بینی ضعیف گزارش می‌شود. این گزارش‌ها به این نتیجه رسیده‌اند که ATRA اضافه شده به شیمی‌درمانی احتمالا پیامدها را بهبود می‌دهد و ممکن است منجر به جایگزینی یا کاهش شدت شیمی‌درمانی برای بیماران مبتلا به AML شود.
نتایج اصلیاین مطالعه مروری چیست؟
ما هشت مطالعه مرتبط را با تقریبا 4000 بیمار در مجموع پیدا کردیم، که در بریتانیا، آلمان و فرانسه اجرا شد. این مطالعات شیمی‌درمانی را در ترکیب با ATRA با شیمی‌درمانی به تنهایی در بیماران بزرگسال (بالای 18 سال) مبتلا به AML مقایسه کرد. تمام کارآزمایی‌های انتخاب شده از برنامه‌های مختلف شیمی‌درمانی استفاده کردند، زیرا برای AML چندین نوع رژیم شیمی‌درمانی وجود دارد. فقط در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان یک داروی جدیدتر، دسیتامین، را دریافت کردند که به جهت درمان AML از سال 2012 به آن مجوز داده شده است.
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی احتمالا باعث کاهش اندک یا هیچ کاهشی در OS می‌شود. ATRA ممکن است به طور بالقوه‌ای در ترکیب با دسیتابین، برای بیماران مسن‌تر (بالای 60 سال) و برای بیمارانی که برای نگهداشت درمان دریافت می‌کنند مفید باشد اما این یافته‌ها باید توسط تحقیقات بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.
برای بقای بدون بیماری، میزان پاسخ کامل و مورتالیتی حین مطالعه، احتمالا بین گروه‌های درمان شاهد اختلاف کم یا هیچ اختلافی هستیم.
ترکیب ATRA احتمالا به عفونت بالاتری منجر نمی‌شود. با توجه به سمیت قلبی و اسهال، اطمینان از شواهد بسیار پایین ارزیابی شد، بنابراین ما مطمئن نیستیم که آیا اضافه کردن ATRA مفید است یا خیر.
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روزرسانی شده است؟
ما روی مطالعاتی که تا جولای 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
این مرور قصد دارد منافع و و مضرات آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA) را علاوه بر شیمی‌درمانی در مقایسه با شیمی‌درمانی به‌تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به AML مشخص کند. ما شرکت‌کنندگان مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) را بررسی نکردیم. ما برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مربوطه را جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم و هشت مطالعه را یافتیم.
پیام‌های کلیدی
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی تفاوت‌های مرتبطی را از نظر بقای کلی (OS) نشان نداد، اما تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروهی نشان داد که منافع بالقوه‌ای برای ATRA در ترکیب با یک داروی شیمی‌درمانی خاص به نام دسیتامین، برای بیماران مسن‌تر (بیش از 60 سال) و برای بیمارانی که شیمی‌درمانی موفقی داشته‌اند و در حال حاضر برای نگهداشت درمان دریافت می‌کنند، وجود دارد. ما اطمینان را از شواهد برای OS، بقای بدون بیماری و مرگ‌ومیر حین مطالعه بررسی کردیم.
میزان سمیت‌ها کم بود، بنابراین اطمینان از شواهد برای عوارض جانبی اسهال، تهوع / استفراغ و سمیت قلبی بسیار پایین تا پایین گزارش شد. برای عارضه جانبی عفونت، ما اطمینان را از شواهد متوسط ارزیابی کردیم. در حال حاضر، به نظر می‌رسد خطر عوارض جانبی با ATRA اضافی با شیمی‌درمانی به‌تنهایی قابل مقایسه است.
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشد.
چه چیزی در این مرور مطالعه شد؟
لوسمی میلوئید حاد نوعی سرطان در معرض خطر مرگ است که در سلول‌های تولید‌کننده خون مغز استخوان شروع می‌شود و می‌تواند علائم و نشانه‌های مختلفی داشته باشد. آن به چند زیر شاخه تقسیم می‌شود، که از بین آن‌ها، لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) نسبت به سایر زیرشاخه‌ها متفاوت عمل می‌کند.
تقریبا 60% از بیماران در زمان تشخیص بالای 65 سال سن دارند. به علت سن بالا و بیماری‌های مرتبط با آن، یک درمان شدید همراه با شیمی‌درمانی با دوزهای بالا و پیوند سلول‌های بنیادی اغلب امکان‌پذیر نیست یا با خطرات زیادی به دلیل عوارض جانبی جدی و رگ‌ومیر مرتبط با درمان همراه می‌شود. به همین دلیل دانستن یک درمان سبک و کم خطر برای بیماران مسن‌تر مهم است.
آل-ترانس رتینوئیک اسید (ATRA)، یک محصول واسطه ویتامین A است، که در پایان دهه 1980 به رژیم‌های درمانی APL اضافه شده بود. این دارو به صورت خوراکی داده می‌شود و عموما خوب پذیرفته می‌شود اما می‌تواند باعث یک عارضه شدید و تهدید کننده حیاتی شود به نام سندرم تمایز، که شامل مشکلات تنفسی و تب است.
منابع داده‌های متناقضی را در مورد منافع ATRA برای بیماران مبتلا به AML ارائه می‌کند. گزارش شده که افزایش حساسیت رده‌های سلولی AML به شیمی‌درمانی با کاهش یک پروتئین، با واکنش ضعیف به شیمی‌درمانی همراه بوده و در نتیجه با یک پیش‌بینی ضعیف گزارش می‌شود. این گزارش‌ها به این نتیجه رسیده‌اند که ATRA اضافه شده به شیمی‌درمانی احتمالا پیامدها را بهبود می‌دهد و ممکن است منجر به جایگزینی یا کاهش شدت شیمی‌درمانی برای بیماران مبتلا به AML شود.
نتایج اصلیاین مطالعه مروری چیست؟
ما هشت مطالعه مرتبط را با تقریبا 4000 بیمار در مجموع پیدا کردیم، که در بریتانیا، آلمان و فرانسه اجرا شد. این مطالعات شیمی‌درمانی را در ترکیب با ATRA با شیمی‌درمانی به تنهایی در بیماران بزرگسال (بالای 18 سال) مبتلا به AML مقایسه کرد. تمام کارآزمایی‌های انتخاب شده از برنامه‌های مختلف شیمی‌درمانی استفاده کردند، زیرا برای AML چندین نوع رژیم شیمی‌درمانی وجود دارد. فقط در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان یک داروی جدیدتر، دسیتامین، را دریافت کردند که به جهت درمان AML از سال 2012 به آن مجوز داده شده است.
اضافه کردن ATRA به شیمی‌درمانی احتمالا باعث کاهش اندک یا هیچ کاهشی در OS می‌شود. ATRA ممکن است به طور بالقوه‌ای در ترکیب با دسیتابین، برای بیماران مسن‌تر (بالای 60 سال) و برای بیمارانی که برای نگهداشت درمان دریافت می‌کنند مفید باشد اما این یافته‌ها باید توسط تحقیقات بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.
برای بقای بدون بیماری، میزان پاسخ کامل و مورتالیتی حین مطالعه، احتمالا بین گروه‌های درمان شاهد اختلاف کم یا هیچ اختلافی هستیم.
ترکیب ATRA احتمالا به عفونت بالاتری منجر نمی‌شود. با توجه به سمیت قلبی و اسهال، اطمینان از شواهد بسیار پایین ارزیابی شد، بنابراین ما مطمئن نیستیم که آیا اضافه کردن ATRA مفید است یا خیر.
در هیچ یک از کارآزمایی‌های انتخاب شده کیفیت زندگی گزارش نشد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روزرسانی شده است؟
ما روی مطالعاتی که تا جولای 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Haematological Malignancies Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1397/4/10 | انتشار: 1397/5/15
