پیشینه
ارائه خدمات در نظامهای بهداشتی درمانی (سیستمهای سلامت) شامل این موارد است: چه کسی و چه وقت خدمات مراقبتی را دریافت کند، چه کسی ارائهدهنده (فراهمکننده) مراقبتهای سلامت باشد، شرایط کاری ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت چگونه است، هماهنگی مراقبتها در میان ارائهدهندگان مختلف مراقبتهای سلامت، جایی که مراقبتها انجام میشود، استفاده از فناوریهای ارتباطی و اطلاعاتی برای ارائه مراقبتهای سلامت و در نهایت کیفیت و ایمنی نظامهای سلامت. چگونگی ارائه خدمات میتواند بر اثربخشی، سودمندی و عدالت نظامهای سلامت تاثیر دارد. این بررسی اجمالی (overview) از یافتههای مرورهای سیستماتیک میتواند به تدبیرگران و ذینفعان دیگر کمک میکند تا استراتژیهای موثر را در شناخت مشکلات و بهبود آنها در ارائه خدمات سلامت تعیین کنند.
اهداف
هدف، فراهم کردن بررسی اجمالی از شواهد موجود بهدست آمده از مرورهای سیستماتیک بهروزشده درباره تاثیرات ارائه خدمات در نظامهای بهداشتی درمانی در کشورهای کمدرآمد بود. اهداف ثانویه شامل این موارد بود: مشخصساختن نیازها و اولویتهای لازم برای مرورهای سیستماتیک و ارزیابیهای بعدی در ارائه خدمات سلامت و همچنین آگاهسازی اصلاح چارچوب ارائه خدمات طراحیشده در مرورها
روش های جستجو
ما شواهد مربوط به نظامهای سلامت را در نوامبر 2010 و شواهد PDQ را تا 17 دسامبر 2016 برای مرورهای سیستماتیک جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را در زمینه زبان، تاریخ و وضعیت انتشار به کار نبردیم. ما مرورهای سیستماتیک را با طراحی خوب از مطالعاتی در این مرور گنجاندیم که بعد از اپریل 2005 منتشر شده بودند و تاثیر ارائه خدمات را بر این موارد ارزیابی کرده بودند: پیامدهای بیمار (سلامت و رفتارهای سلامت)، کیفیت یا فایده خدمات بهداشتی درمانی، استفاده از منابع، پیامدهای مربوط به ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت (مانند مرخصی به علت بیماری) یا پیامدهای اجتماعی (مانند فقر یا اشتغال). ما مطالعاتی را که برای اصلاح قابل اعتماد بودن یافتههایشان با محدودیت زیادی مواجه بودند، کنار گذاشتیم. دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر مرورها را غربال کردند، دادهها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند. ما خلاصههای SUPPORT را برای مرورهای واجد شرایط فراهم کردیم که شامل این موارد بود: پیامهای کلیدی، جدول خلاصه یافتهها (با استفاده از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابی ارتباط یافتهها با کشورهای کمدرآمد
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج اصلی
ما 7272 مرور سیستماتیک را شناسایی کردیم که 51 مرور را در این بررسی اجمالی گنجاندیم. براساس قضاوت ما 6 مرور از این 51 مرور محدودیتهای روششناختی مهم و 45 مرور دیگر محدودیتهای خفیفی داشتند. ما ارائه خدمات را در هشت مقوله یا طبقه جای دادیم. برخی مرورها بیشتر از یک مقایسه را انجام داده بودند و در بیش از یک مقوله قرار گرفتند. مداخلات زیر موثر بودند یعنی این مداخلات اثرات مطلوب را بر حداقل یک پیامد با قطعیت متوسط تا بالا از شواهد دارا بودند و برای اثرات نامطلوب، قطعیت شواهد متوسط یا بالا نبود.
چه کسی و چه هنگام مراقبتها را دریافت میکند: استراتژیهای صفبندی (queuing strategies) و مراقبتهای قبل از تولد برای گروههایی از مادران.
چه کسی ارائهدهنده مراقبت است: مراقبین سلامت (مراقبانی که آموزش حرفهای ندیدهاند lay health workers) برای افرادی که فشارخون دارند، مراقبان سلامت که خدمات مراقبتی را برای مادران و کودکان یا افراد مبتلا به بیماریهای عفونی ارائه میدهند، مراقبان سلامت که بستههای مراقبتی جامعهمحور (community‐based) نوزادان را ارائه میدهند، مراقبین حرفهای سلامت برای مراقبتهای مربوط به سقط جنین، حمایت اجتماعی برای زنان حامله در معرض خطر، مراقبتهای مامایی برای زنان باردار، ارائهدهندگان غیرمتخصص سلامت روان و نورولوژی و جایگزینی پزشک و پرستار (physician‐nurse substitution)
هماهنگی مراقبت: مسیرهای (pathways) کلینیکی بیمارستان، مدیریت مورد (case management: هماهنگی خدمات مختلف برای یک فرد) برای افرادی که HIV و ایدز دارند، ارتباطات تعاملی بین پزشکان خط اول (پزشکان در سطح مراقبتهای اولیه) و متخصصین، برنامهریزی ترخیص از بیمارستان، اضافه کردن یک سرویس به خدماتی که از قبل موجود است و مدلهای یکپارچه ارائهدهنده خدمات، ارجاع از سطح مراقبتهای اولیه به مراقبتهای ثانویه، تریاژ با هدایت پزشک در مقابل تریاژ با هدایت پرستار در دپارتمانهای اورژانس و تیم مامایی
مکانی که مراقبتها ارائه میشود: موسسات با حجم بالا (high‐volume institutions: موسساتی که امکانات پیشرفتهتری دارند)، مراقبتهای منزلمحور (با یا بدون تیم بینرشتهای) برای افرادی که HIV و ایدز دارند، مدیرین منزلمحور برای مالاریا، مراقبت در منزل برای کودکان مبتلا به وضعیتهای فیزیکی حاد، مداخلات جامعهمحور برای اسهال کودکان و پنومونی، خدمات بهداشتی خارج از مرکز برای HIV و خدمات بهداشت باروری برای جوانان و مراقبتهای HIV غیرمتمرکز
فناوری اطلاعات و ارتباطات: پیامک از طریق تلفن همراه برای بیماران مبتلا به ناخوشیهای طولانیمدت، یادآوری با پیامک برای حضور در مراسمها و مناسبات بهداشتی درمانی، پیامک با تلفن همراه برای تشویق استفاده و تبعیت از درمان ضدویروسی، زنانی که یادداشتهای موردی خودشان را در حاملگی همراه دارند، مداخلات برای بهبود واکسیناسیون کودکان
کیفیت و ایمنی نظامهای سلامت: حمایت از تصمیمها با سیستمهای اطلاعات بالینی برای افرادی که HIV/AIDS دارند.
مداخلات پیچیده (گنجاندن طبقههای ارائه شده و ارائه خدمات دیگر نظامهای سلامت) (cutting across delivery categories and other health system arrangements): مداخلات ارجاع / اورژانس مامایی و زایمان
نتیجهگیریهای نویسندگان
طیف وسیعی از استراتژیها برای بهبود ارائه خدمات در کشورهای کمدرآمد با استفاده از روشهای مرور سیستماتیک دقیق در مروهای کاکرین و غیرکاکرین بررسی شده است. این مرورها طیفی را از پیامدها بررسی کردهاند. اکثر شواهد موجود بر این موارد متمرکز هستند: چه کسی مراقبتها را انجام دهد، کجا این مراقبتها انجام شود و هماهنگی مراقبتها. ما در تمام طبقهها و مقولات اصلی ارائه خدمات شکافهایی را در پژوهش اولیه شناسایی کردیم که نشاندهنده عدم قطعیت کاربرد شواهد برای کشورهای کمدرآمد بود، یعنی شواهد قطعیت پایین یا خیلی پایین داشتند یا مطالعات مربوط وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر ارائه خدمات برای نظامهای سلامت در کشورهای کمدرآمد
هدف این بررسی اجمالی چه بود؟
هدف این بررسی اجمالی (overview) کاکرین فراهم آوردن خلاصهای جامع از تاثیرات ارائه خدمات برای نظامهای سلامت در کشورهای کمدرآمد بود. این بررسی اجمالی مبتنی بر 51 مرور سیستماتیک بود. این مرورهای سیستماتیک مطالعاتی را جستوجو کرده بودند که انواع متفاوتی را از ارائه خدمات ارزیابی کرده بودند. این مرورها شامل 850 مطالعه بود. این بررسی اجمالی یکی از چهار بررسی اجمالی کاکرین بود که ارائه خدمات را در نظامهای سلامت بررسی کرده بودند.
در این بررسی اجمالی چه چیزی بررسی شده بود؟
ارائه خدمات در نظامهای بهداشتی درمانی (سیستمهای سلامت) شامل این موارد است: چه کسی و چه وقت خدمات مراقبتی را دریافت کند، چه کسی ارائهدهنده (فراهمکننده) مراقبتهای سلامت باشد، شرایط کاری ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت چگونه است، هماهنگی مراقبتها در میان ارائهدهندگان مختلف مراقبتهای سلامت، جایی که مراقبتها انجام میشود، استفاده از فناوریهای ارتباطی و اطلاعاتی برای ارائه مراقبتهای سلامت و در نهایت کیفیت و ایمنی نظامهای سلامت. چگونگی ارائه خدمات میتواند بر اثربخشی، سودمندی و عدالت درنظامهای سلامت تاثیر داشته باشد. این مرور بزرگ از یافتههای مرورهای سیستماتیک میتواند به سیاستگذاران و سایر ذینفعان کمک کند تا استراتژیهای موثر را در شناخت مشکلات و بهبود آنها در ارائه خدمات سلامت تعیین کنند.
نتایج اصلی این بررسی اجمالی چه نتایجی بودند؟
وقتی تمرکز ما در این بررسی اجمالی بر شواهدی بود که قطعیت متوسط تا بالا داشتند، مشخص شد که تعدادی از خدمات ارائهشده دستکم یک نتیجه مطلوب داشتند و شواهدی از پیامدهای نامطلوب وجود نداشت. این موارد عبارتنداز:
چه کسی و چه هنگام خدمات را دریافت میکند:
- استراتژیهای صفبندی (Queuing strategies)
- مراقبتهای قبل از زایمان گروهی
چه کسانی مراقبتها را ارائه میدهند - بسط و گسترش هر نقش و تغییر وظیفه (role expansion or task shifting):
- مراقبین سلامت غیرحرفهای و کارکنان بهداشت محلی که مراقبت از افراد مبتلا به فشارخون را حمایت میکنند
- بستههای نوزادی جامعهمحور که شامل آموزش اضافی به کارگران اجتماعی (outreach workers: این کارگران کسانی هستند که به جای اینکه در دفتر یا محل کار بشینند خودشان پیش مشتری میروند)
- ارائه خدمات توسط مراقبین غیرحرفهای به مادران و کودکان یا به بیماران مبتلا به بیماریهای عفونی
- خدمات ارائه شده توسط افراد غیرپزشک که در سطح متوسط قرار دارند برای مراقبتهای سقط جنین
- ارائه حمایتهای اجتماعی در جریان حاملگیهای پرخطر توسط کارکنان بهداشت و درمان
- مراقبت توسط ماماها برای زنان باردار و کودکانشان
- کمک به افرادی که اختلالات روانی، نورولوژیکال یا سوءمصرف مواد دارند توسط کارکنان غیرمتخصص بهداشت یا افراد حرفهای در این حوزهها
- جایگزینی پرستار به جای پزشک برای ارائه مراقبتها
هماهنگی مراقبتها
- برنامههای مراقبتی ساختارمند بینرشتهای (مسیرهای مراقبت) که توسط ارائهدهندگان خدمات سلامت در بیمارستانها استفاده میشود تا مراحل ضروری و دقیق در مراقبت افراد مبتلا به مشکلات بالینی خاص مشخص شود.
- ارتباط تعاملی بین پزشکان خط اول مراقبتها (پزشکانی که مراقبتهای اولیه را ارائه میدهند یا همان پزشکان عمومی) و پزشکان متخصص در بیماران سرپایی
- برنامهریزی برای تسریع ترخیص بیمار از بیمارستان به منزل
- اضافه کردن یک خدمت سلامت جدید به خدمات قبلی و یکپارچهکردن خدمات در ارائه مراقبتهای بهداشتی درمانی
- واکسیناسیون یکپارچه همراه با خدمات بهداشتی درمانی دیگر
- استفاده از پزشکان به جای پرستاران برای هدایت تریاژ در اورژانس
- گروهها یا تیمهای مامایی که خدمات مراقبتی را برای گروهی از مادران طی حاملگی و تولد نوزاد و بعد از تولد فراهم میکنند.
جایی که مراقبتها ارائه میشود- محل ارائه خدمات
- کلینیک یا بیمارستانهایی که به جای بیمارستانهای کوچک، میتوانند حجم زیادی را از افراد مبتلا به ایدز مدیریت کنند
- مراقبتهای منزلمحور پیشرفته و شدید برای افراد مبتلا به ایدز و HIV
- مدیریت در منزل بیماری مالاریا در کودکان
- ارائه مراقبتها در محلهای نزدیک به منزل برای کودکان مبتلا به مشکلات طولانیمدت سلامت
- مداخلات جامعهمحور با استفاده از مراقبین غیرحرفهای برای اسهال و پنومونی کودکان
- ارائه خدمات سلامت برای بهداشت باروری و HIV برای جوانان در خارج از مراکز درمانی
- ارائه مراقبتهای خارج از مرکز (یعنی مراقبتها به مراکز محلی تسری یابد و فقط در مراکز ارائه نشود) برای شروع و ادامه درمانهای پزشکی ایدز و HIV برای مراکز سلامت محیطی و محلی و مراقبتهای بهداشتی درمانی سطح پایینتر
فناوریهای ارتباطی و اطلاعاتی
- پیامک از طریق تلفن همراه برای افراد مبتلا به بیماریهای طولانیمدت
- پیامک از طریق تلفن همراه برای یادآوری و حضور در مناسبتهای بهداشتی درمانی
- پیامک از طریق تلفن همراه برای تشویق پیروی و استفاده از درمانهای ضدویروسی
- زنانی که یادداشتهای موردی خودشان را در حاملگی همراه دارند
کیفیت و ایمنی نظامهای سلامت
- تثبیت نظامهای اطلاعات کلینیکی برای ساماندهی اطلاعات بیمار در افراد مبتلا به ایدز و HIV
بستههایی با مداخلات متعدد
- مداخلات برای بهبود ارجاع در مراقتهای اورژانسی در جریان حاملگی و تولد نوزاد
چگونه این بررسی اجمالی بهروز شده است؟
نویسندگان این بررسی اجمالی، مرورهای سیستماتیک منتشر شده را تا 17 دسامبر 2016 جستوجو کردند.