جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2016 -
جلد 2016 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Lorna Watson, Cathryn Broderick, Matthew P Armon. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-1848-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1848-fa.html
پیشینه
هدف از درمان استاندارد ترومبوز ورید عمقی (DVT)، کاهش عوارض فوری است. استفاده از ترومبولیز یا داروهای حلال لخته می‌تواند عوارض طولانی‌مدت سندرم پس از ترومبوز (PTS) را شامل درد، تورم، تغییر رنگ پوست یا زخم وریدی در اندام تحتانی آسیب‌دیده کاهش دهد. این سومین به‌روزرسانی یک مرور است که ابتدا در سال 2004 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثرات درمان ترومبولیتیک و ضدانعقاد در مقایسه با ضدانعقاد به تنهایی برای مدیریت افراد مبتلا به ترومبوز ورید عمقی (DVT) اندام تحتانی که به صورت اثرات بر آمبولی ریه، ترومبوآمبولی وریدی عودکننده، خونریزی شدید، عوارض پس از ترومبوز، باز بودن وریدی و عملکرد وریدی تعریف می‌شود.
روش های جستجو
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات عروقی کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (فوریه 2016) را جست‌وجو کرد. علاوه‌براین، CIS پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) (شماره 1، 2016) را بررسی کرد. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی برای به دست آوردن جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trials) که به بررسی ترومبولیز و ضدانعقادها در مقابل ضدانعقادها به تنهایی در درمان DVT حاد پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
برای این به‌روزرسانی (2016)، LW و CB کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، داده‌ها را به‌طور مستقل استخراج کرده و در صورت لزوم به توصیه‌های MPA مراجعه کردند. ما کیفیت مطالعه را با ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین بررسی کردیم. برای پیامدهای دوتایی، نسبت خطر (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. داده‌ها با استفاده از یک مدل اثر ثابت با هم ترکیب شدند، مگر آنکه ناهمگونی قابل‌توجهی مشخص شد که در آن صورت از یک مدل اثرات تصادفی استفاده شد. سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد حاکم بر پیامدهای مورد ارزیابی در این مرور استفاده شد.
نتایج اصلی
هفتاد RCT با 1103 شرکت‌کننده گنجانده شدند. این مطالعات در هر دو عامل ترومبولیتیک استفاده شده و در تکنیک مورد استفاده برای ارایه آن متفاوت بودند. ترومبولیز سیستمیک، ترومبولیزیک (CTT)، موضعی – منطقه‌ای و ترومبولیز با هدایت کاتتر (CDT) همه گنجانده شده است. چهارده مطالعه در معذض خطر کم سوگیری و سه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. ما نتایج را به عنوان هر نوع (همه) ترومبولیز در مقایسه با ضدانعقاد استاندارد ترکیب کردیم. لیز کامل لخته به‌طور قابل‌توجهی بیشتر در گروه درمان در پیگیری اولیه (RR: 4.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.66 تا 14.53؛ P = 0.004) و پیگیری میانه (RR: 2.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.40 تا 4.27؛ P = 0.002؛ کیفیت شواهد متوسط) رخ داد. اثر مشابهی برای هر درجه‌ای از بهبود در باز بودن ورید دیده شد. تا 5 سال پس از درمان، به‌طور قابل‌توجهی PTS کم‌تری در افراد دریافت‌کننده ترومبولیز (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.81؛ P < 0.0001؛ کیفیت شواهد متوسط) دیده شد. این میزان کاهش در PTS در پیگیری دیرهنگام (بیشتر از 5 سال)، در دو مطالعه (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.77؛ P < 0.0001؛ کیفیت شواهد متوسط) هم دیده شد. زخم اندام تحتانی کاهش یافت، هرچند داده‌ها با تعداد کم محدود شده بودند (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 4.73؛ P = 0.87). افراد دریافت‌کننده ترومبولیز با عوارض خونریزی دهنده بیش‌تری روبه‌رو شدند (RR: 2.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 3.52؛ P = 0.0006؛ کیفیت شواهد متوسط). سه مورد استروک در گروه درمان رخ داد، همه این کارآزمایی‌ها پیش از 1990 انجام شده بودند و هیچ یک گروه کنترل نداشتند. تاثیر قابل‌توجهی بر مرگومیر تشخیص‌داده شده چه به صورت پیگیری زودهنگام یا متوسط وجود نداشت. داده‌ها در مورد بروز آمبولی ریوی (PE) و DVT عودکننده غیرقاطع بودند. ترومبولیز سیستمیک و CDT دارای اثربخشی مشابهی بودند. مطالعات CDT شامل دو کارآزمایی در DVT فمورال و ایلئوفومورال بود و نتایج حاصل از این آنها با کارآزمایی‌های ترومبولیز سیستمیک در DVT در سطوح دیگر انسداد سازگار است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ترومبولیز باز بودن وریدها را افزایش و بروز PTS پس از DVT پروگزیمال را تا یک سوم کاهش می‌دهد. شواهد نشان می‌دهد که تجویز سیستمیک و CDT اثربخشی مشابهی دارند. معیارهای سخت واجد شرایط بودن به نظر می‌رسد که در مطالعات اخیر ایمنی را افرایش داده و ممکن است برای کاهش خطر عوارض خونریزی ضروری باشد. این موضوع ممکن است کاربرد این درمان را محدود کند. در افرادی که درمان می‌شوند خطر کوچک بیشتر ابتلا به خونریزی وجود دارد. با استفاده از ارزیابی سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها)، شواهد به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها از کیفیت متوسط برخوردار بودند. بااین‌حال، نتایج حاصل از مطالعات سازگار بود و ما اطمینان قابل‌قبول به این نتایج داشتیم.
خلاصه به زبان ساده
ترومبولیز برای ترومبوز حاد ورید عمقی
پیشینه
ترومبوز ورید عمقی (DVT) زمانی اتفاق می‌افتد که یک لخته خون در ورید پا ایجاد می‌شود. لخته می‌تواند شکسته شده و به ریه منتقل شود و منجر به انسداد بالقوه جدی در جریان خون (آمبولی ریه یا PE) شود. به علت آسیب به رگ پا، سندرم پس از ترومبوز (PTS) ممکن است در طول چند سال آینده هر زمان توسعه یابد. علائم عبارتند از درد پا، تورم، تغییر رنگ پوست و زخم‌های پا، که منجر به از دست رفتن تحرک می‌شوند. ضدانعقادها درمان استاندارد برای DVT یا یک لخته در ورید calf است. این عوامل خون را برای کاهش لخته شدن بیشتر رقیق کرده و از تشکیل و پیشگیری از PE موثر هستند؛ اما هنوز PTS می‌تواند توسعه یابد. ترومبولیز لخته خون را از بین می‌برد. برای DVT، داروهایی مانند استرپتوکیناز، یورکیناز و فعال کننده پلاسمینوژن بافتی به داخل ورید در بازو یا پا یا در بعضی موارد به طور مستقیم در محل لخته با استفاده از کاتتر و کنترل اشعه ایکس تزریق می‌شود. عوارض خونریزی، سکته مغزی یا خونریزی داخل مغزی، حوادث بالقوه مضر برای هر دو درمان هستند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
نتایج مرور بر اساس 17 کارآزمایی کنترل‌شده است که به‌طور تصادفی در مجموع 1103 نفر مبتلا به DVT حاد (طی 21 روز از شروع علائم) را برای دریافت ترومبولیز یا درمان ضدانعقادی وارد کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا در ایالات متحده آمریکا، اسکاندیناوی، آلمان و انگلستان انجام شد. تمام کارآزمایی‌ها شامل مردان و زنان با سن 18 تا 75 سال با برتری افراد مسن‌تر بود.
بررسی حاضر (تا فوریه 2016 تا کنون) نشان داد که ترومبولیز ممکن است بر درمان ضدانعقادی استاندارد برتری داشته باشد. ترومبولیز به‌طور موثری لخته را حل می‌کند، به‌طوری‌که شکستگی کامل لخته در اغلب موارد با ترومبولیز بیشتر از درمان ضدانعقادی استاندارد انجام می‌شود. جریان خون در ورید درگیرشده (باز بودن وریدی) هم‌چنین بهتر پایدار می‌ماند. سه کارآزمایی (306 شرکت کننده) به مدت بیش از شش ماه ادامه یافت و دریافتند که افراد کم‌تری در هنگام درمان با ترومبولیز، PTS را توسعه دادند، 45% در مقایسه با 66% در گروه درمان ضدانعقادی استاندارد. دو کارآزمایی (211 شرکت‌کننده) که برای بیش از پنج سال ادامه داشت نیز نشان داد که افراد کم‌تری در هنگام درمان با ترومبولیز دچار PTS شده‌اند.
کسانی که ترومبولیز دریافت کردند عوارض خونریزی بیش‌تری نسبت به ضدانعقادهای استاندارد (10% و 8%) داشتند. اکثر موارد خونریزی و مرگومیر در مطالعات قدیمی رخ داده است. استفاده از معیارهای واجد شرایط دقیق، ایمنی این درمان را بهبود می‌بخشد، که به‌طور مستقیم توسط کاتتر به لخته یا از طریق جریان خون از ورید دیگری تحویل داده می‌شود.
کیفیت شواهد
با استفاده از ارزیابی GRADE، شواهد به دلیل کارآزمایی‌های زیادی که تعداد کم‌تری از شرکت‌کنندگان را داشتند، از کیفیت متوسط محسوب می‌شدند. بااین‌حال، نتایج حاصل از مطالعات سازگار بود و ما اطمینان قابل قبولی به این نتایج داشتیم.
ترومبوز ورید عمقی (DVT) زمانی اتفاق می‌افتد که یک لخته خون در ورید پا ایجاد می‌شود. لخته می‌تواند شکسته شده و به ریه منتقل شود و منجر به انسداد بالقوه جدی در جریان خون (آمبولی ریه یا PE) شود. به علت آسیب به رگ پا، سندرم پس از ترومبوز (PTS) ممکن است در طول چند سال آینده هر زمان توسعه یابد. علائم عبارتند از درد پا، تورم، تغییر رنگ پوست و زخم‌های پا، که منجر به از دست رفتن تحرک می‌شوند. ضدانعقادها درمان استاندارد برای DVT یا یک لخته در ورید calf است. این عوامل خون را برای کاهش لخته شدن بیشتر رقیق کرده و از تشکیل و پیشگیری از PE موثر هستند؛ اما هنوز PTS می‌تواند توسعه یابد. ترومبولیز لخته خون را از بین می‌برد. برای DVT، داروهایی مانند استرپتوکیناز، یورکیناز و فعال کننده پلاسمینوژن بافتی به داخل ورید در بازو یا پا یا در بعضی موارد به طور مستقیم در محل لخته با استفاده از کاتتر و کنترل اشعه ایکس تزریق می‌شود. عوارض خونریزی، سکته مغزی یا خونریزی داخل مغزی، حوادث بالقوه مضر برای هر دو درمان هستند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
نتایج مرور بر اساس 17 کارآزمایی کنترل‌شده است که به‌طور تصادفی در مجموع 1103 نفر مبتلا به DVT حاد (طی 21 روز از شروع علائم) را برای دریافت ترومبولیز یا درمان ضدانعقادی وارد کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا در ایالات متحده آمریکا، اسکاندیناوی، آلمان و انگلستان انجام شد. تمام کارآزمایی‌ها شامل مردان و زنان با سن 18 تا 75 سال با برتری افراد مسن‌تر بود.
بررسی حاضر (تا فوریه 2016 تا کنون) نشان داد که ترومبولیز ممکن است بر درمان ضدانعقادی استاندارد برتری داشته باشد. ترومبولیز به‌طور موثری لخته را حل می‌کند، به‌طوری‌که شکستگی کامل لخته در اغلب موارد با ترومبولیز بیشتر از درمان ضدانعقادی استاندارد انجام می‌شود. جریان خون در ورید درگیرشده (باز بودن وریدی) هم‌چنین بهتر پایدار می‌ماند. سه کارآزمایی (306 شرکت کننده) به مدت بیش از شش ماه ادامه یافت و دریافتند که افراد کم‌تری در هنگام درمان با ترومبولیز، PTS را توسعه دادند، 45% در مقایسه با 66% در گروه درمان ضدانعقادی استاندارد. دو کارآزمایی (211 شرکت‌کننده) که برای بیش از پنج سال ادامه داشت نیز نشان داد که افراد کم‌تری در هنگام درمان با ترومبولیز دچار PTS شده‌اند.
کسانی که ترومبولیز دریافت کردند عوارض خونریزی بیش‌تری نسبت به ضدانعقادهای استاندارد (10% و 8%) داشتند. اکثر موارد خونریزی و مرگومیر در مطالعات قدیمی رخ داده است. استفاده از معیارهای واجد شرایط دقیق، ایمنی این درمان را بهبود می‌بخشد، که به‌طور مستقیم توسط کاتتر به لخته یا از طریق جریان خون از ورید دیگری تحویل داده می‌شود.
کیفیت شواهد
با استفاده از ارزیابی GRADE، شواهد به دلیل کارآزمایی‌های زیادی که تعداد کم‌تری از شرکت‌کنندگان را داشتند، از کیفیت متوسط محسوب می‌شدند. بااین‌حال، نتایج حاصل از مطالعات سازگار بود و ما اطمینان قابل قبولی به این نتایج داشتیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Vascular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/11/12 | انتشار: 1395/8/20
