پیشینه
مشکلات موجود و مورد انتظار مانند پیری، افزایش شیوع بیماریهای مزمن و موربیدیتی چندگانه، افزایش تأکید بر سبک زندگی سالم و پیشگیری و جایگزینی را برای مراقبت در بیمارستانها به وسیله مراقبت ارائه شده در جامعه، کشورهای سراسر جهان را برای توسعه مدلهای جدید ارائه مراقبتهای اولیه تشویق میکند. با توجه به این واقعیت که بسیاری از وظایف لزوما نیاز به دانش و مهارت یک پزشک ندارند، علاقه به استفاده از پرستاران برای گسترش ظرفیت نیروی کار در بخش مراقبتهای اولیه در حال افزایش است. جایگزینی پرستاران به جای پزشکان یکی از استراتژیهایی است که برای بهبود دسترسی، اثربخشی و کیفیت مراقبت مورد استفاده قرار میگیرد. این اولین بهروزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2005 منتشر شد.
اهداف
هدف ما بررسی تأثیر پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در بخش مراقبتهای اولیه بر:
- پیامدهای بیمار؛
- روند مراقبت؛ و
- بهرهبرداری، شامل حجم و هزینه بود.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)، بخشی از کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library) (www.cochranelibrary.com)، همچنین MEDLINE؛ Ovid؛ و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature و EbscoHost (در 20.01.2015 جستوجو کردیم) را جستوجو کردیم. ما همچنین متون خاکستری را در Grey Literature Report و OpenGrey جستوجو کردیم (21.02.2017)، و پلتفرم مرکز بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ثبت کارآزماییهای ClinicalTrials.gov را نیز جستوجو کردیم (21.02.2017). ما جستوجوی منبع را برای مطالعات مرتبط ذکر کردیم (در 27.01.2015 جستوجو کردیم) و فهرست منابع تمام مطالعات انتخاب شده را کنترل کردیم. ما استراتژیهای نسبتا تجدیدنظر شده و محدود به انتشار در سالهای بین 2015 و 2017 را برای CENTRAL؛ MEDLINE و CINAHL در مارچ 2017 بازبینی کردیم و یک کارآزمایی به «مطالعات در انتظار طبقهبندی» اضافه کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشده که به ارزیابی پیامدهای پرستاران به عنوان جانشین پزشکان پرداختند. این مرور محدود به خدمات مراقبتهای سلامت اولیه بود که در اولین مراجعه و مراقبت مداوم به بیماران دارای تمام انواع مشکلات سلامت، به استثنای مشکلات سلامت روانی ارائه میشود. مطالعاتی که به ارزیابی پرستاران مکمل برای کار مراقبتهای اولیه توسط پزشکان پرداختند حذف شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات انتخاب شده را انجام دادند. در صورت امکان، ما نتایج مطالعه را ترکیب کردیم و برآورد کلی این اثر را تعیین کردیم. ما پیامدهای دیگر را از طریق تکمیل ترکیب ساختاری ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
برای این مرور، ما 18 کارآزمایی تصادفیسازی شده را به منظور بررسی تاثیر پرستارانی که به عنوان جانشین پزشکان کار میکردند، شناسایی کردیم. یک مطالعه در کشوری با درآمد متوسط، و تمام مطالعات دیگر در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند. سطح پرستاری بین مطالعات و حتی درون مطالعات اغلب نامطمئن یا متغیر بود. این مطالعات پرستارانی را مورد بررسی قرار دادند که در مراقبت نخستین تماس (از جمله مراقبتهای فوری)، مراقبتهای مداوم برای شکایتهای فیزیکی و پیگیری بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن خاص مانند دیابت حضور داشتند. در بسیاری از مطالعات، پرستاران توانستند از یک پزشک حمایت یا مشاوره اضافی دریافت کنند. جانشین پرستار - پزشک برای خدمات پیشگیرانه و آموزش بهداشت در مراقبتهای اولیه کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است.
یافتههای مطالعه نشان میدهد که مراقبتهای ارائه شده توسط پرستاران، در مقایسه با مراقبتهای ارائه شده توسط پزشکان، احتمالا موجب پیامدهای بهداشتی مشابه یا بهتری برای طیف وسیعی از شرایط بیمار میشود (شواهد با قطعیت پایین یا متوسط):
- مراقبت اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، ممکن است منجر به مرگومیر نسبتا کمتری در میان گروههای خاصی از بیماران شود. با این حال، نتایج متفاوت است و ممکن است مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوت اندکی در تعداد مرگومیر ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (شواهد با قطعیت پایین).
- پیامدهای فشار خون در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی بهبود مییابد. سایر پیامدهای بالینی یا وضعیت سلامت احتمالا مشابه هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
- رضایت بیمار در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی بالاتر است (شواهد با قطعیت متوسط). کیفیت زندگی ممکن است کمی بالاتر باشد (شواهد با قطعیت پایین).
ما از تأثیر مراقبت به رهبری پرستار بر روند مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پایین است.
تأثیر مراقبت به رهبری پرستار بر استفاده از مراقبت متفاوت است و به نوع پیامد بستگی دارد. مشاورهها احتمالا در مراقبت اولیه به رهبری پرستار طولانیتر هستند (شواهد با قطعیت متوسط)
و تعداد بازگشت برای ویزیت توسط مراقب (attended return visits) برای پرستاران کمی بیشتر از پزشکان است (شواهد با قطعیت بالا). ما تفاوت اندکی را بین پرستاران و پزشکان از نظر تعداد نسخهها/دستورالعملها و حضور در بخش حوادث و اورژانس یافتیم یا تفاوتی نیافتیم (شواهد با قطعیت بالا). ممکن است تفاوت اندکی از نظر تعداد تستها و تحقیقات، ارجاع به بیمارستان و پذیرش در بیمارستان بین پرستاران و پزشکان وجود داشته باشد یا تفاوتی وجود نداشته باشد (شواهد با قطعیت پایین).
ما از تأثیر مراقبت به رهبری پرستار بر هزینههای مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پایین ارزیابی شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور نشان میدهد که برای برخی از شکایات فیزیکی مداوم و فوری و برای شرایط مزمن، پرستاران آموزشدیده، مانند پرستاران متخصص، پرستاران حرفهای و پرستاران دیپلمه دارای پروانه رسمی (registered nurses)، احتمالا در مقایسه با مراقبتهای اولیه توسط پزشکان کیفیت مراقبت یکسان یا حتی بهتری دارند و احتمالا پیامدهای بهداشتی یکسان یا بهتری را برای بیماران ارائه میکنند. پرستاران احتمالا در مقایسه با مراقبتهای اولیه پزشکان سطوح بالاتری از رضایت بیمار را به دست میآورند. علاوهبراین، زمان مشاوره احتمالا هنگامیکه پرستاران ارائهدهنده مراقبت هستند طولانیتر است و تعداد بازگشت برای ویزیت توسط مراقب احتمالا در پرستاران درمقایسه با پزشکان کمی بالاتر است. پیامدهای دیگر استفاده احتمالا یکسان است. تأثیر مراقبت به رهبری پرستار بر روند مراقبت و هزینههای مراقبت غیرقابل اطمینان هستند و ما همچنین نمیتوانیم تعیین کنیم که کدام سطح از آموزش پرستاری در زمان جانشینی پرستاران با پزشکان منجر به بهترین پیامدها میشوند.
خلاصه به زبان ساده
پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در بخش مراقبتهای اولیه
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین یافتن چیزی است که هنگام ارائه خدمات مراقبتهای سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان اتفاق میافتد. ما برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مربوطه را گردآوری و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم و 18 مطالعه را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم.
پیامهای کلیدی این مطالعه مروری چه هستند؟
ارائه خدمات مراقبتهای سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان احتمالا منجر به سلامت مشابه یا بهتر بیمار و رضایت بیشتر بیمار خواهد شد. پرستاران احتمالا مشاوره طولانیتری با بیماران دارند. استفاده از پرستاران به جای پزشکان، در تعداد نسخهها و تستهای مرتب انجام شده، تفاوت اندکی ایجاد کرد یا تفاوتی ایجاد نکرد. با این حال، تأثیر بر میزان اطلاعاتی که به بیماران ارائه میشود، بر اندازهای که دستورالعملها دنبال شوند و بر هزینههای مراقبتهای سلامت، قطعی نیست.
در این مطالعه مروری چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
در اکثر کشورها جمعیت پیر در حال افزایش است و اغلب افراد مبتلا به بیماری مزمن هستند. این به این معنی است که خدماتی که کارکنان خدمات مراقبتهای سلامت اولیه باید ارائه دهند در حال تغییر هستند. در عین حال، بسیاری از کشورها پزشکان و سایر کارکنان مراقبتهای سلامت ندارند، یا افراد برای پرداخت هزینه خدمات مراقبتهای سلامت تقلا میکنند. با استفاده از پرستاران به جای پزشکان، کشورها امیدوارند که با پول کمتر، از مراقبتی با همان کیفیت برخوردار شوند.
در این مرور، ما به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها پرستاران را از نظر ارائه خدمات مراقبتهای اولیه با پزشکان مقایسه کردند. ما تحقیق کردیم که آیا این امر تفاوتی از نظر سلامت، رضایت بیمار و استفاده از خدمات ایجاد میکند. ما در مورد این که آیا این امر تفاوتی در نحوه ارائه خدمات و میزان هزینه آنها ایجاد میکند نیز تحقیق کردیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما در این مرور 18 مطالعه را، عمدتا از کشورهای با درآمد بالا، انتخاب کردیم. در برخی از مطالعات، پرستاران مسئول تمام بیمارانی بودند که به کلینیک مراجعه کرده یا نیاز به مشاوره فوری داشتند. در بعضی از مطالعات، پرستاران مسئول بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن خاص یا مسئول ارائه آموزش مراقبتهای سلامت یا خدمات پیشگیرانه به گروههای خاصی از بیماران بودند. مطالعات انتخاب شده این پرستاران را با پزشکانی که وظایف مشابهی را انجام میدادند مقایسه کردند.
مرور ما نشان میدهد که مراقبتهای اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، میتواند منجر به مرگومیر نسبتا کمتری در میان گروههای خاصی از بیماران شود. بااینحال، این نتایج متفاوت بوده و ممکن است مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوت کمتری از نظر تعداد مرگومیر ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند.علاوهبراین، بیماران احتمالا نتایج مشابه یا بهتری در زمینههای بهداشتی مانند بیماریهای قلبی، دیابت، روماتیسم و فشار خون بالا دارند. همچنین اگر بیماران توسط پرستار درمان شوند احتمالا رضایت نسبتا بیشتری از مراقبتهای خود داشته و ممکن است کیفیت زندگی نسبتا بهتری داشته باشند.
این مرور همچنین نشان میدهد که، در مقایسه با پزشکان، پرستاران احتمالا مشاورههای طولانیتری دارند، و احتمال بیشتری دارد که بیماران آنها قرار ملاقاتهای بعدی را پیگیری کنند. مطالعات از نظر تعداد دستورالعملها تفاوت کمی یافتند یا تفاوتی نیافتند و ممکن است تفاوتی اندکی در تعداد تستها و تحقیقات درخواست شده، یا در استفاده بیماران از خدمات دیگر وجود داشته باشد یا تفاوتی وجود نداشته باشد. تأثیرات مراقبت اولیه به رهبری پرستار بر میزان مشاوره و اطلاعاتی که به بیماران داده شده و اینکه آیا دستورالعملها پیگیری میشوند یا خیر، نامطمئن هستند زیرا قطعیت این یافتهها بسیار پایین است.
مرور ما نشان میدهد که تأثیرات بر هزینههای مراقبت با استفاده از پرستاران به جای پزشکان برای ارائه مراقبتهای اولیه نامطمئن هستند. ما قطعیت این یافته را بسیار پایین ارزیابی کردیم.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی بهروز شده است؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ 2017 منتشر شدهاند جستوجو کردیم.