پیشینه
فلج مغزی (CP ؛Cerebral Palsy) یک اختلال تکاملی عصبی (neurodevelopmental disorder) است که به دنبال آسیب به مغز در مراحل اولیه تکامل آن ایجاد میشود. این اختلال شایعترین نوع معلولیت در دوران کودکی است که نرخ شیوع آن بین 1.5 تا 3.8 در هر 1000 تولد در سراسر جهان گزارش شده است. اختلالات اولیه مرتبط با CP عبارت است از کاهش توان عضلانی و کاهش آمادگی قلبی-تنفسی (cardiorespiratory fitness)، که منجر به بهروز مشکلاتی در اجرای فعالیتها از جمله لباس پوشیدن، راه رفتن و بالا رفتن از پلهها میشود.
حرکت ورزشی (exercise) فعالیت برنامهریزیشده، ساختارمند و تکرارشوندهای است که با هدف بهبود آمادگی جسمانی به اجرا درمیآید، این حرکت یک مداخله شایع مورد استفاده برای افراد مبتلا به CP است. تمرین هوازی (aerobic) و استقامتی (resistance) ممکن است فعالیت (برای مثال توانایی انجام یک کار مشخص) و مشارکت (برای مثال مشارکت در یکی از موقعیتهای زندگی) را از طریق تاثیرگذاری روی اختلالات اولیه (primary impairments) CP بهبود ببخشد.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات ورزشی در افراد مبتلا به CP، در درجه اول از نظر فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی. پیامدهای ثانویه کارکردها و ساختارهای بدن را ارزیابی کردند. بازوهای مقایسه (comparators) مورد نظر عبارت بودند از عدم درمان، درمان معمول یا یک نوع مداخله ورزشی جایگزین.
روش های جستجو
ما در جون 2016 در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase و 9 پایگاه اطلاعاتی دیگر و 4 پایگاه ثبت کارآمایی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و کارآزماییهای شبه تصادفیسازی و کنترلشدهای (quasi-RCT) را از کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به CP را مرور کردیم. ما مطالعات مربوط به ورزشهای هوازی، ورزشهای استقامتی و «ورزشهای ترکیبی» (ترکیبی از حداقل دو ورزش هوازی، ورزش استقامتی و ورزش بیهوازی (anaerobic)) را وارد مرور کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ذو نویسنده مرور بهصورت مستقل به غربالگری عناوین، چکیدهها و گزارشهای تماممتن بهطور بالقوه مرتبط به لحاظ دارا بودن الزامات ورود به مرور (eligibility)، استخراج دادههای مرتبط و مدیریت «خطر سوگیری» و ارزیابیهای مربوط به درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) پرداختند.
نتایج اصلی
ما 29 کارآزمایی (926 شرکتکننده) را وارد مرور کردیم؛ 27 مطالعه کودکان و نوجوانان 19 ساله و پائینتر، 3 مطالعه نوجوانان و بزرگسالان جوان (10 تا 22 سال)، و 1 مطالعه بزرگسالان بالای 20 سال را دربرمیگرفت. 53% از نمونه را مردان تشکیل میدادند. 5 کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، 4 کارآزمایی در استرالیا، 2 کارآزمایی در مصر، کره، عربستان سعودی، تایوان، هلند و انگلستان، 3 کارآزمایی در یونان، و1 کارآزمایی در هرکدام از کشورهای هند، ایتالیا، نروژ و آفریقای جنوبی به اجرا درآمده بودند.
26 کارآزمایی افراد مبتلا به CP اسپاستیک (spastic) به تنهایی، 3 کارآزمایی کودکان و نوجوانان مبتلا به CP اسپاستیک و انواع دیگری از CP را دربرمیگرفتند. 21 کارآزمایی افراد با توانایی راه رفتن با یا بدون ابزارهای کمکی را دربرمیگرفتند. 4 کارآزمایی نیز افرادی را که از دستگاههای متحرک چرخدار (wheeled mobility devices) در اکثر محیطها استفاده میکردند، و 1 کارآزمایی افرادی را که از دستگاههای متحرک چرخدار بهتنهایی استفاده میکردند، دربرمیگرفتند. 3 کارآزمایی توانایی کارکردی شرکتکنندگان را گزارش نکرده بودند. تنها 2 کارآزمایی توانایی دستی (manual ability) شرکتکنندگان را گزارش کرده بودند. 8 مطالعه، تمرینات هوازی را با درمان متداول (usual care) مقایسه کرده بودند، در حالی که 15 مطالعه آموزشهای استقامتی و 4 مطالعه آموزشهای ترکیبی را با درمان متداول یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. 2 کارآزمایی به مقایسه تمرینات هوازی با آموزشهای استقامتی پرداخته بودند. ما در مجموع خطر سوگیری در تمامی کارآزماییها را در سطح بالا ارزیابی کردیم.
ما شواهد با کیفیت پائین بهدست آوردیم مبنی بر اینکه تمرینات هوازی کارکرد حرکتی کلی (gross motor function) را در کوتاهمدت (اختلاف میانگین استانداردشده (SMD): 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.04؛ N=65؛ 3 مطالعه) و میانمدت (MD: 12.96%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52% تا 25.40%؛ N=12؛ 1 مطالعه) بهبود میدهد. تمرینات هوازی سرعت راه رفتن (gait speed) را درکوتاه مدت (MD: 0.09 m/s - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 - تا 0.28 m/s؛ N=28؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا میانمدت (MD: 0.17 m/s - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 - تا 0.24 m/s؛ N=12؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) بهبود نمیدهد. هیچیک از کارآزماییها مشارکت یا کیفیت زندگی ناشی از انجام تمرینات هوازی را ارزیابی نکرده بودند.
ما شواهد با کیفیت پائین بهدست آوردیم مبنی بر اینکه آموزشهای استقامتی کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 - تا 0.43؛ N=164؛ 7 مطالعه)، سرعت راه رفتن (MD: 0.03 m/s؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 - تا 0.07 m/s؛ N=185؛ 8 مطالعه)، مشارکت (SMD: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 - تا 0.70؛ N=127؛ 2 مطالعه) یا کیفیت زندگی گزارششده توسط والدین (MD: 12.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.63 - تا 31.03؛ N=12؛ 1 مطالعه) را درکوتاهمدت بهبود نمیدهد. همچنین شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزشهای استقامتی سرعت راه رفتن (MD: 0.03 m/s - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 - تا0.11 m/s؛ N=84؛ 3 مطالعه)، کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30- تا 0.55؛ N=85؛ 3 مطالعه) یا مشارکت (MD: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.61 - تا 7.35؛ N=36؛ 1 مطالعه) را در میانمدت بهبود نمیدهد.
ما شواهد با کیفیت پائین بهدست آوردیم مبنی بر اینکه آموزشهای ترکیبی کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 - تا 0.33؛ N=163؛ 4 مطالعه) یا سرعت راه رفتن (MD: 0.10 m/s - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 - تا 0.27 m/s؛ N=58؛ 1 مطالعه) را در کوتاهمدت بهبود نمیدهد، اما باعث بهبود مشارکت (MD: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.67؛ N=65؛ 1 مطالعه) در کوتاهمدت میشود.
هیچ اختلافی بین آموزشهای استقامتی و تمرینات هوازی از نظر تاثیرگذاری روی کارکرد حرکتی کلی در کوتاهمدت وجود ندارد (SMD: 0.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 - تا 0.55؛ N=56؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
13 کارآزمایی بهروز رویدادهای جانبی را گزارش نکرده بودند، 7 کارآزمایی بهروز هیچگونه رویداد جانبیای را گزارش نکرده بودند، و 9 کارآزمایی بهروز رویدادهای جانبی غیر جدی را گزارش کرده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کیفیت شواهد برای تمامی نتیجهگیریها پائین تا بسیار پائین بود. از آنجایی که اندازه نمونهها در کارآزماییهای واردشده به مرور کوچک بودند، ناهمگونی ممکن است کمتر از مقدار واقعی برآورد شده و بنابراین منجر به عدم اطمینان قابل ملاحظهای در رابطه با برآورد اثرات شود. در رابطه با کودکان مبتلا به CP، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه تمرینات هوازی ممکن است منجر به بهبودی اندکی در کارکرد حرکتی کلی شود؛ اگرچه این تمرینات سرعت راه رفتن را بهبود نمیدهند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزشهای استقامتی سرعت راه رفتن، کارکرد حرکتی کلی، مشارکت یا کیفیت زندگی کودکان مبتلا به CP را بهبود نمیدهد.
بر مبنای شواهد موجود، بهنظر میرسد تمرینات برای افراد مبتلا به CP ایمن باشد؛ باوجود این، تنها 55% از کارآزماییها، بهروز رویدادها جانبی را گزارش کرده یا بیان کرده بودند که این رویدادها را پایش کرده بودند. قبل از هرگونه نتیجهگیری قطعی درباره اثربخشی تمرینات برای افراد مبتلا به CP، برای ارزیابی اثربخشی تمرینات از نظر فعالیت و مشارکت، به RCT های بزرگ و با کیفیت بالایی نیاز است که به خوبی گزارششده شده باشند. تعیین اینکه آیا گایدلاینهای تمرینی موجود برای جمعیت عمومی برای افراد مبتلا به CP اثربخش و کاربردی هستند یا خیر، نیازمند انجام پژوهش است.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات تمرینی برای بهبود فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی در افراد مبتلا به فلج مغزی
سوال مطالعه مروری
آیا حرکت تمرینی (exercise)، فعالیت، مشارکت در موقعیتهای زندگی و کیفیت زندگی افراد مبتلا یه فلج مغزی (CP ؛Cerebral Palsy) را بهبود میدهد؟
پیشینه
CP به دنبال آسیب مغز نوزاد ایجاد شده و روند تکاملی نرمال را متوقف میکند. افراد مبتلا به CP دارای ضعف عضلانی و ضعف آمادگی هوازی (reduced aerobic fitness) بوده که ممکن است روی توانایی آنها برای اجرای فعالیتهایی چون ایستادن، راه رفتن، دویدن و مشارکت در زندگی روزانه تاثیرگذار باشد. حرکت تمرینی، فعالیت برنامهریزیشده، ساختارمند و تکرارشوندهای است که با هدف بهبود آمادگی جسمانی به اجرا درمیآید. هدف تمرین هوازی بهبود آمادگی هوازی است، در حالیکه هدف آموزشهای استقامتی (strength training) بهبود توان عضلانی است. متخصصان سلامت اغلب در وهله اول برای بهبود کارکرد حرکتی در افراد مبتلا به CP، حرکات تمرینی تجویز میکنند، اما تاکنون هیچ ارزیابی جامعی از شواهد پشتیبان اثربخشی این مداخلات در افراد مبتلا به CP، وجود نداشته است.
ویژگیهای مطالعه
ما در جون 2016 برای شناسایی تمام مطالعاتی که به بررسی اثربخشی تمرین در افراد مبتلا به CP پرداخته بودند، جستوجو کردیم. ما 29 کارآزمایی با مجموعا 926 شرکتکننده مبتلا به CP، که 53% از آنها مرد بودند را، وارد مرور کردیم. 5 کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، 4 کارآزمایی در استرالیا، 2 کارآزمایی در مصر، کره، عربستان سعودی، تایوان، هلند و انگلستان، 3 کارآزمایی در یونان؛ و 1 کارآزمایی در هر یک از کشورهای هند، ایتالیا، نروژ و آفریقای جنوبی به اجرا درآمده بودند.
1 کارآزمایی تنها بزرگسالان مبتلا به CP و 3 کارآزمایی نوجوانان و بزرگسالان کمسن را دربرمیگرفت. اکثر کارآزماییها کودکان مبتلا به CP را که میتوانستند بهصورت مستقل یا بدون کمک ابزارهای کمکی راه بروند دربرمیگرفتند. 4 کارآزمایی نیز افرادی را که در بیشتر محیطها، از دستگاههای متحرک چرخدار (wheeled mobility devices) (مانند ویلچیر) استفاده میکردند، و 1 کارآزمایی افرادی را که تنها از دستگاههای متحرک چرخدار استفاده میکردند، دربرمیگرفتند. 3 کارآزمایی توانایی کارکردی شرکتکنندگان را بهطور شفاف گزارش نکرده بودند و تنها 2 کارآزمایی توانایی دستی (manual ability) شرکتکنندگان (استفاده از دستها در زمان کار با اشیا) را گزارش کرده بودند. 8 کارآزمایی تمرین هوازی را با درمان متداول (usual care) (برای مثال درمانی که بیمار بهطور معمول در عمل دریافت میکند)، 15 کارآزمایی آموزشهای استقامتی (نوعی از تمرین برای بهبود توان عضلانی) را با هریک از درمان متداول یا عدم درمان، 4 کارآزمایی آموزشهای ترکیبی (تمرین هوازی و آموزش استقامتی) را با درمان متداول یا عدم درمان، و 2 کارآزمایی تمرین هوازی را با آموزشهای استقامتی مقایسه کرده بودند.
نتایج اصلی
تمرین هوازی ممکن است فعالیت را همانطور که در کارکرد حرکتی (motor function) نشان داده شده است، بهبود دهد؛ اما بهنظر نمیرسد که سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن (walking endurance)، مشارکت یا امادگی هوازی در میان کودکان مبتلا به CP را در کوتاهمدت یا میانمدت بهبود بخشد. هیچ پژوهشی که اثر تمرین هوازی روی مشارکت یا کیفیت زندگی را بررسی کرده باشد، وجود ندارد.
بهنظر نمیرسد که آموزش استقامتی در کودکان و نوجوانان مبتلا به CP، کارکرد حرکتی، سرعت راه رفتن یا مشارکت را در کوتاهمدت یا میانمدت، یا کیفیت زندگی را در کوتاهمدت بهبود دهد، اما ممکن است باعث بهبود توان عضلانی شود.
آموزش ترکیبی کارکرد حرکتی یا سرعت راه رفتن را بهبود نمیدهد؛ اما مشارکت را در کودکان و نوجوانان مبتلا به CP در کوتاهمدت بهبود میدهد.
ما هیچ اختلافی میان آموزش هوازی و استقامتی روی کارکرد حرکتی نیافتیم اما میان این 2 نوع تمرین به لحاظ توان عضلانی در کوتاهمدت اختلاف وجود داشت.
اگرچه شواهد پیشنهاد میکنند که تمرین ممکن است که برای افراد مبتلا به CP ایمن بوده باشد، تنها 16 کارآزمایی (55%) اطلاعات مربوط به رویدادهای جانبی را دربرداشتند؛ این کارآزماییها هیچ گونه رویداد جانبی جدیای را گزارش نکرده بودند. تمامی مطالعاتی که ما یافتیم دارای تعداد مشارکتکنندگان کمی بودند، به این معنی که ما نمیتوانیم درباره صحت نتایج مطمئن باشیم.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به تمامی مقایسههای به عمل آمده را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. اندازه نمونه تمامی مطالعات کوچک بودند. تعداد کارآزماییهایی که دربرگیرنده بزرگسالان مبتلا به CP یا افراد مبتلا به CP با توانایی راه رفتن بودند، بسیار کم بود، بنابراین نتایج ما ممکن است در مورد این گروه از افراد صادق نباشد. تعداد کمی از کارآزماییها جزئیات شفافی درباره فراوانی، شدت و طول دوره تمرینات تجویزشده ارائه کرده بودند. برای ارزیابی اثربخشی تمرین برای فعالیت و مشارکت به پژوهشهای بیشتری نیاز است. این قبیل پژوهشها بهتر است به تعیین تاثیر مقدار و شدت تمرین تجویزشده روی اثربخشی آن برای افراد مبتلا به CP، و امکان استفاده از گایدلاینهای تمرینی موجود برای عموم جمعیت، برای این افراد CP بپردازند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کاربردهای عملی
این مرور نشان میدهد که شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائینی وجود دارد مبنی بر اینکه تمرین هوازی منجر به اندکی بهبودی در کارکرد حرکتی کلی میشود؛ اما آمادگی هوازی را بهبود نمیدهد. همچنین نشان میدهد که آموزش استقامتی منجر به اندکی بهبودی در توان عضلانی میشود اما فعالیت یا مشارکت را در افراد مبتلا به CP، بهبود نمیدهد. بر اساس شواهد موجود در دسترس، به نظر میرسد تمرین در افراد مبتلا به CP ایمن باشد.
از سالیان گذشته تاکنون، اقدامات توانبخشی (rehabilitation efforts) برای کودکان با ناتوانی با هدف بهبود اختلالات ساختار و کارکرد جسمانی آنها برای بهبود فعالیت بدنی انجام میشده است (Rosenbaum 2012). نتایج این مرور از این فرضیه که بهبود اختلالات، فعالیت بدنی را بهبود خواهد داد، حمایت نمیکند، از آنجایی که ما هیچ رابطهای میان بهبود آمادگی جسمانی و بهبودی در فعالیت بدنی به دنبال مداخله تمرینی نیافتیم. چارچوب ICF روی رابطه تعاملی پیچیده میان ساختارها و کارکردهای بدن، فعالیت، مشارکت و فاکتورهای فردی و محیطی تاکید میکند (WHO 2001)، و احتمالا فاکتورهای فردی و محیطی فاکتورهای کلیدی تبیینکننده در این واگرایی موجود میان اثر روی اختلالات و محدودیتهای فعالیت هستند.
تمرین هوازی ممکن است در بهبود ظرفیت فعالیت از نظر کارکرد حرکتی کلی مهم باشد، اما در حال حاضر اینکه آیا این نوع تمرین عملکرد فعالیت را بهبود میدهد یا خیر، شفاف نیست. میان ظرفیت فعالیت و عملکرد فعالیت شکاف وجود دارد (Holsbeeke 2009)، که سوال جالبی را با توجه به تمرکز تمرین برمیانگیزد (برای مثال برای بهبود آنچه یک فرد میتواند در یک محیط کنترلشده انجام دهد یا برای بهبود آنچه که یک فرد بهطور واقعی در محیطشان انجام میدهد). بهبود مشارکت در فعالیت فیزیکی و تمرین هوازی بهطور کلی ممکن است نه تنها به لحاظ بهبود ظرفیت فعالیت، همانطور که توسط نتایج بهدست آمده از این مرور به اثبات رسید، بلکه به لحاظ بهبود عملکرد فعالیت، مهمتر از تجویز برنامه تمرینی برای یک دوره مشخص باشد. همچنین دستیابی به اثر پایدار روی ظرفیت فعالیت از طریق تمرین هوازی احتمالا نیازمند مشارکت پرتکرار بوده و از اینرو عملکرد فعالیت را افزایش میدهد.
مطالعات واردشده در این مرور نشان میدهد که تمرین میتواند از طریق روشهای (modes) مختلف، در محیطهای مختلف و توسط ارائهدهندگان مختلف ارائه شود. مهم است که به تمرین به دید درمان محض نگاه نکنیم. در حالی که ما نتوانستیم در مرور اخیر اثر روشهای مختلف ارائه تمرین، از جمله جلسات گروهی را روی پیامدها تعیین کنیم. افراد، و بهویژه کودکان، ممکن است احتمالا بیشتر در طول زندگی خود تمرین کنند، اگر از آن لذت برده و به این نتیجه برسند که تمرین کردن برای سلامت آنها سودمند است و نیز اینگونه برداشت کنند که تمرین کردن فرصتی برای تعامل اجتماعی برای انها فراهم میکند (Verschuren 2012). مطالعات واردشده به این مرور از روشهای بسیار متنوعی از تمرین هوازی، از جمله دوچرخهسواری روی دوچرخه ثابت در خانه، دوچرخهسواری روی دوچرخه سازگار ثابت (static adapted bike) در مدرسه، راه رفتن روی تردمیل حمایتشده و حمایتنشده، شنا کردن و ویلچیرسواری استفاده کرده بودند، نشان میدهند که نوع تمرین تجویزشده میتواند مطابق با توانایی فرد و ترجیح او اتخاذ گردد. برای آموزش استقامتی، وزنههای آزاد (free weights) یا ماشینهای وزنه (weight machines) ممکن است شدت تمرین، بهویژه در نوجوانان و بزرگسالان را افزایش دهد. این روش احتمالا نیازمند شناسایی فرصتهایی برای دسترسی به این نوع تجهیزات در جامعه محلی است.
کاربردهای تحقیقاتی
شواهد اخیر درباره تمرین در افراد مبتلا به CP را عمدتا مطالعات کوچک با خطر سوگیری بالا یا غیر شفاف تشکیل میدهد. به اجرای RCT های بزرگتر و قویتری که بهطور کامل گزارش شوند، نیاز فوری است. بهعلاوه، قبل از آنکه بتوان بر اساس اثربخشی مداخلات تمرینی برای افراد مبتلا به CP، هر گونه نتیجهگیری قعطی به عمل آورد، نیاز است که برخی از موضوعات کلیدی در کارآزماییهای آتی موردتوجه قرار گیرند.
با توجه به گزارش کارآزمایی، برای فراهمکردن امکان ایجاد یک گایدلاین مبتنی بر شواهد ویژه افراد مبتلا به CP، نیاز است که مداخلات تمرینی تجویزشده، ارزیابیشده، و طبق یک روند نظاممند اتخاذ شوند. بهتر است برای ایجاد تمایز میان شکست مداخله و شکست در اجرا، وفاداری در گزارشدهی به مداخله، از نظر محتوا و نیز دوز تمرین در زمان انتشار کارآزماییها درباره اثربخشی مداخلات تمرینی برای افراد مبتلا به CP بهعنوان یک پیششرط (prerequisite) در نظر گرفته شود. ما توصیه میکنیم که تمامی نویسندگان کارآزماییها که به بررسی مداخلات تمرینی در افراد مبتلا به CP میپردازند، برای اطمینان از توصیف مداخلات با جزئیات کافی برای فراهم کردن امکان رپلیکیشن (Replication)، از تمپلیت توصیف مداخله که اخیرا تدوین شده است، و چکلیست رپلیکیشن (TIDieR) استفاده کنند (Hoffmann 2014). پایبندی به این استاندارد همچنین به اجرای فرآیند مداخلاتی که دارای مزیتهای بالینی هستند، کمک میکند. همچنین بهتر است جامعه پژوهشی درباره محتوای بازوی مقایسه برای ارزیابی اثربخشی مداخلات تمرینی برای افراد مبتلا به CP، توافق حاصل نمایند. در صورت مقایسه مداخله با درمان متداول، بهتر است پژوهشگران محتوا و دوز هر 2 مداخله و گروه مقایسه را ردیابی و گزارش کنند. ما اذعان میکنیم که درمان متداول، به ویژه فیزیوتراپی (physiotherapy)، میتواند بهطور گستردهای بین کشورها، مراکز پزشکی، و حتی متخصصان سلامت در یک مرکز مشابه متنوع باشد، و بنابراین ممکن است کنترل محتوا و دوز آن امکانپذیر نباشد. با وجود این، راهنمای شفاف درباره چگونگی ثبت و گزارش درمان متداول بهطور قابلتوجهی شفافیت کارآزماییهای آتی را بهبود خواهد داد.
از نظر طرح کارآزمایی، نیاز است که کارآزماییهای آتی اثر مداخلات تمرینی روی کیفیت زندگی و رویدادهای جانبی در افراد مبتلا به CP را در تمامی سطوح چارچوب ICF ارزیابی نمایند (WHO 2001). از نظر انتخاب سنجههای پیامدی و گزارشدهی دادهها به منظور فراهم کردن امکان مقایسه میان کارآزماییها به گایدلاین نیاز مبرم است. در میان کارآزماییهای اندکی که مشارکت و کیفیت زندگی را ارزیابی کرده بودند، از نظر سنجههای پیامدی مورداستفاده و دادههای گزارششده ناهمگونی وجود داشت، که از تحلیل تجمیعشده کارآزماییهای منفرد جلوگیری میکرد. مشارکت یک پیامد مهم برای هر نوع مداخله در افراد مبتلا به CP است، و در حال حاضر اثر تمرین روی مشارکت به خوبی قابل درک نیست. زیرا مطالعات از سنجههای پیامدی که بهطور خاص مشارکت را اندازهگیری کند، استفاده نکردهاند. بهعلاوه، ما پیشنهاد میکنیم که تمامی کارآزماییها ظرفیت فعالیت و عملکرد فعالیت را ارزیابی کنند. این 2 بهطور بالقوه سازههای مختلفی هستند (Holsbeeke 2009)، اما هر 2 برای افراد مبتلا به CP، خانوادههای ایشان و متخصصان سلامت مهم هستند. در حالی که رویدادهای جانبی نسبتا کمی (و جزئی) وجود داشتند که بهطور بالقوه مرتبط با مداخله بودند، منابع علمی بهروز هیچ رویداد جانبی را به عنوان نتیجه تمرین تایید نمیکنند، از آنجایی که تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده به مرور، پایش این پیامد را گزارش نکرده بودند. اجرای یک روش استانداردشده برای ثبت و گزارش رویدادهای جانبی میتواند نسبت به گزارش سازگارتر و مشورتیتر اطمینان حاصل کند. بهعلاوه، نیاز است به منظور تعیین فرآیند احتمالی تغییر در فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی، کارازماییها سنجههای مربوط به ساختارها و کارکردهای بدن را لحاظ کنند. در حال حاضر، اعتقاد بر آن است که تمرین سازگاریهای عصبی-عضلانی و فیزیولوژیک مشابهی را در افراد مبتلا به CP تولید میکند. برای تولید گایدلاینهای تجویز تمرین مبتنی بر شواهد برای افراد مبتلا به CP، لازم است که این فرضیه بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. نتایج این مرور تنها نمایانگر زیرگروهی از افراد مبتلا به CP هستند، از آنجایی که اکثر مطالعات وارد شده به مرور روی کودکان و نوجوانان در داخل سطوح I تا III GMFCS قرار گرفته بودند. ما کمبود شدیدی از مطالعاتی را که بزرگسالان مبتلا به CP و افراد مبتلا به CP متوسط تا شدید را دربربگیرند، شناسایی کردیم. مشکلات آشکاری در به کارگیری بزرگسالان مبتلا به CP در کارآزماییهای بالینی وجود دارد، و افراد مبتلا به CP متوسط تا شدید ممکن است نتوانند مداخله تمرینی را مطابق آنچه که تجویز میشود، به پایان رسانند، بنابراین برای تعیین مناسبت کارآزماییها روی مداخلات تمرینی در این جمعیتها، انجام مطالعه امکانسنجی ممکن است ضروری باشد. با وجود این، ضروری است که جامعه پژوهشی برای پیشگیری از تبعیض علیه این گروه از افراد، برای شناسایی و غلبه بر این مشکلات نسبت داده شده به این گروه، تلاش کند.
از نظر اولویتهای آتی، بهتر است مطالعات اثرات بلندمدت تمرین روی کارکرد و سلامت افراد مبتلا به CP را بررسی نمایند. شیوع بالاتر تعدادی از وضعیتها از جمله درد، خستگی، افسردگی، بیماری قلبی-عروقی، دیابت ملیتوس نوع 2 و فشارخون در بزرگسالان مبتلا به CP در مقایسه با جمعیت عمومی گزارش شدهاند (Jahnsen 2004; Opheim 2009; Van Der Slot 2012; Peterson 2015). آنها همچنین تجربه کاهش در توان عضلانی، آمادگی هوازی و تحرک در دوران بزرگسالانی (young adulthood) را گزارش میکنند (Opheim 2009). مزایای تمرین برای افراد مبتلا به CP ممکن است در حفظ آمادگی فیزیکی، فعالیت و مشارکت، و در پیشگیری از بیماری مزمن باشد، تا آنکه در حصول بهبودی در کارکرد به تنهایی باشد. نیاز است که کارآزماییهای آتی به منظور بررسی صحیح اثرات تمرین در طول دوره زندگی فرد مبتلا به CP، دورههای پیگیری بلندمدت را مورد توجه قرار دهند.