لوله‌گذاری داخل نای در حین القای بیهوشی عمومی، یک عمل حیاتی است که برای حفظ راه هوایی بیمار انجام می‌شود. مطالعات متعددی لوله‌گذاری نای دشوار (DTI) یا لوله‌گذاری نای شکست‌خورده را به‌عنوان عوامل عمده برای مرگ‌ومیر و موربیدیتی مرتبط با بیهوشی شناسایی کرده‌اند. استفاده از داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (NMBA) برای تسهیل لوله‌گذاری نای، یک عملکرد بسیار مقبول است. با این حال ممکن است NMBA به خاطر عوارض جانبی، نامطلوب باشد. مطالعات کوهورت (cohort) نشان داده‌اند که اجتناب از تجویز NMBA، عامل خطری مستقل برای لوله‌گذاری نای دشوار و شکست‌خورده است. با وجود این، هیچ مرور نظام‌مندی از کارآزمایی‌های تصادفی، شرایط را برای لوله‌گذاری داخل نای، عوارض جانبی احتمالی و ناراحتی پس از جراحی ارزیابی نکرده بود.

ارزیابی اثرات اجتناب از تجویز داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی (NMBA) در مقابل استفاده از NMBA بر لوله‌گذاری نای دشوار (DTI) برای بزرگسالان و نوجوانان تخصیص‌یافته به لوله‌گذاری نای با لارنگوسکوپی مستقیم. بررسی پیامدهای گوناگون، انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه و حساسیت، بررسی نقش سوگیری (bias) و اعمال تجزیه‌وتحلیل متوالی کارآزمایی (TSA) جهت ارزیابی سطح شواهد موجود برای این مداخله.

ما تا ژانویه 2017، در CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،BIOSIS ،International Web of Scienc e،LILACS ،advanced Google ،CINAHL و در این پایگاه‌های ثبت کارآزمایی:‌ Current Controlled Trials ،ClinicalTrials.gov و www.centerwatch.com جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مرور‌های منتخب را برای یافتن کارآزمایی‌های شناسایی‌نشده، جست‌وجو کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) را انتخاب کردیم که اثرات استفاده از NMBA را در مقابل عدم استفاده از آن‌ها در شرکت‌کنندگان 14 ساله به بالا ارزیابی کرده بودند.

دو نویسنده این مطالعه مروری به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج کردند. ما تجزیه‌وتحلیل‌های اثرات تصادفی و اثر ثابت را انجام داده و خطرهای نسبی (RR) و 95% فاصله‌های اطمینان (CI) آن‌ها را محاسبه کردیم. ما از داده‌های منتشرشده و داده‌های به‌دست‌آمده از طریق تماس با نویسندگان کارآزمایی استفاده کردیم. ما برای به حداقل رساندن خطر خطای نظام‌مند، خطر سوگیری کارآزمایی‌های انتخابی را ارزیابی کردیم. ما برای کاهش خطر خطاهای تصادفی ناشی از داده‌های پراکنده و به‌روزرسانی مکرر متاآنالیزهای تجمعی، TSA را اعمال کردیم.

ما 34 RCT را با 3565 شرکت‌کننده که واجد شرایط برای ورود به مطالعه ما بودند، شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها، در مورد شرایط برای لوله‌گذاری داخل نای گزارش داده بودند؛ هفت کارآزمایی با 846 شرکت‌کننده، «رخدادهای ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی» را تشریح کرده و 13 کارآزمایی با 1308 شرکت‌کننده، درباره لارنگوسکوپی مستقیم گزارش داده بودند. تمام کارآزمایی‌ها از طراحی موازی بهره برده بودند. ما 18 مطالعه را که به بررسی دوز مناسب پرداخته بوند (dose-finding) شناسایی کردیم که شامل مداخلات بیشتر یا گروه‌های شاهد یا هر دو بودند. همه کارآزمایی‌ها به‌جز سه مورد، فقط شامل شرکت‌کنندگان درجه I یا II انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA) بودند. 25 کارآزمایی، شرکت‌کنندگان دچار DTI پیش‌بینی‌شده را حذف کرده و چاقی یا اضافه وزن، یک عامل حذف در 13 مطالعه بودند. هجده کارآزمایی از سوکسامتونیوم (suxamethonium) و 18 کارآزمایی از NMBA غیر دپلاریزه (non-depolarizing) استفاده کرده بودند.
کارآزمایی‌ها با خطر سوگیری کلی پائین، افزایش چشم‌گیر خطر DTI را با عدم استفاده از NMBA گزارش کرده بودند (مدل اثرات تصادفی) (RR: 13.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.19 تا 21.49؛ P < 0.00001؛ 508 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ تعداد افرادی که باید درمان شوند تا یک نفر ضرر ببیند (NNTH): 1.9؛ I² = 0%؛ D² = 0%؛ GRADE: متوسط). CI تعدیل‌شده با TSA برای RR معادل 1.85 تا 95.04 بود. انتخاب همه کارآزمایی‌ها منجر به تأیید نتایج و افزایش قابل‌ توجه خطر DTI در هنگام پرهیز از NMBA شده بود (مدل اثرات تصادفی) (RR: 5.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.49 تا 7.15؛ P < 0.00001؛ 3565 شرکت‌کننده؛ 34 کارآزمایی؛ NNTH: 6.3؛ I² = 70%؛ D² = 82%؛ GRADE: پائین). به‌علاوه عبور منحنی z تجمعی (cumulative z-curve) از مرز مانیتورینگ TSA، نشان‌دهنده اثرات مضر اجتناب از NMBA بر نسبت DTI با خطر خطای تصادفی حداقلی است. ما فقط یک کارآزمایی را که درباره ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی گزارش داده بود، دارای خطر سوگیری کلی پائین طبقه‌بندی کردیم. گردآوری همه کارآزمایی‌ها، بیانگر خطر ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی در هنگام اجتناب از NMBA بود (مدل اثرات تصادفی) (RR: 1.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.74؛ P = 0.008؛ 846 شرکت‌کننده؛ 7 کارآزمایی؛ NNTH: 9.1؛ I² = 13%؛ GRADE:متوسط). CI تعدیل شده با TSA برای RR معادل 1.00 تا 1.85 بود. هیچ‌کدام از این کارآزمایی‌ها، مرگ‌ومیر را گزارش نکرده بود. ما از نظر پیامد ثانویه خود یعنی «لارنگوسکوپی دشوار»، فقط یک کارآزمایی را دارای خطر سوگیری کلی پائین طبقه‌بندی کردیم. همه کارآزمایی‌هایی که از NMBA پرهیز کردند، مرتبط با لارنگوسکوپی دشوار بودند (مدل اثرات تصادفی) (RR: 2.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.53 تا 4.21؛ P = 0.0003؛ 1308 شرکت‌کننده؛ 13 کارآزمایی؛ NNTH: 25.6؛ I² = 0%؛ D² = 0%؛ GRADE: پائین)؛ با این حال، TSA نشان داد که فقط 6% از اندازه اطلاعات موردنیاز برای شناسایی یا رد یک کاهش خطر نسبی (RR) 20% حاصل شده و مرز مانیتورینگ متوالی کارآزمایی، قطع نشده بود.

این مطالعه مروری از این موضوع حمایت می‌کند که شاید استفاده از یک NMBA، بهترین شرایط را برای لوله‌گذاری نای ایجاد کند و ممکن است خطر ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی را به دنبال لوله‌گذاری نای کاهش دهد. نتایج مطالعات به‌وسیله غیر مستقیم بودن، ناهمگونی و خطر سوگیری بالا یا نامشخص درباره پیامد اولیه ما که لوله‌گذاری نای دشوار را تشریح می‌کند، مشخص می‌شود؛ بنابراین ما طبقه‌بندی GRADE کیفیت شواهد را متوسط تا پائین ارزیابی کردیم. ممکن است پیامدهای اولیه ما با در نظر گرفتن پیامدهای توصیف‌شده کارآزمایی‌های منتخب، موقعیتی را منعکس نکنند که بسیاری از پزشکان به‌عنوان یک لوله‌گذاری نای دشوار که حیات یا سلامت بیمار را تهدید می‌کند، در نظر می‌گیرند.