پنجشنبه 30 فروردین 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Steven Gluckman, Jonathan Karpelowsky, Angela C Webster, Richard G McGee. Management for intussusception in children. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1687-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1687-fa.html
پیشینه
درهمتورفتگی روده (intussusception) یک وضعیت اورژانسی شکمی (abdominal emergency) شایع در کودکان است که موربیدیتی (morbidity) قابل‌توجهی دارد. مدیریت و تشخیص به‌موقع (prompt diagnosis)، خطرات مرتبط و نیاز به مداخله جراحی را کاهش می‌دهد. علی‌رغم توافق روی استفاده از کنتراست انما (contrast enema) برخلاف جراحی برای مدیریت اولیه در اغلب موارد، بحث درباره کنتراست مدیوم مناسب (contrast medium)، مدالیته تصویربرداری (imaging modality)، ادجوانت فارماکولوژیکال (pharmacological adjuvant)، پروتکل تکرار انمای به تعویق‌افتاده (delayed repeat enema)، و بهترین رویکرد برای مدیریت جراحی برای درهمتورفتگی روده در کودکان ادامه دارد.
اهداف
ارزیابی ایمنی و اثربخشی رویکردهای غیر جراحی و جراحی در مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان.
روش های جستجو
ما در این پایگاه‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 8) در کتابخانه کاکرین، Ovid MEDLINE (1950 تا سپتامبر 2016)، Ovid Embase (1974 تا سپتامبر 2016)، Science Citation Index Expanded (via Web of Science) (1900 تا سپتامبر 2016)، و BIOSIS Previews (1969 تا سپتامبر 2016).
ما برای شناسایی مطالعات اضافی، فهرست منابع تمامی کارآزمایی‌های واجد شرایط (eligible) را بررسی کردیم. ما برای مکان‌یابی مطالعات منتشرنشده، با کارشناسان محتوایی (content experts) تماس گرفتیم، در پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov (سپتامبر 2016) جست‌وجو کردیم و مجموعه مقالات نشست‌های انجمن جراحان کودکان انگلستان (British Association of Paedatric Surgeons (BAPS))، جامعه جراحی کودکان آمریکا (American Soceity of Pediatric Surgery) و کنگره جهانی جراحی کودکان (World Congress of Pediatric Surgery) را بررسی کردیم.
ما برای شناسایی مطالعات اضافی، فهرست منابع تمامی کارآزمایی‌های واجد شرایط (eligible) را بررسی کردیم. ما برای مکان‌یابی مطالعات منتشرنشده، با کارشناسان محتوایی (content experts) تماس گرفتیم، در پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov (سپتامبر 2016) جست‌وجو کردیم و مجموعه مقالات نشست‌های انجمن جراحان کودکان انگلستان (British Association of Paedatric Surgeons (BAPS))، جامعه جراحی کودکان آمریکا (American Soceity of Pediatric Surgery) و کنگره جهانی جراحی کودکان (World Congress of Pediatric Surgery) را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) را که به مقایسه کنتراست مدیا (contrast media)، مدالیته‌های تصویربرداری، ادجوانت‌های فارماکولوژیکال، پروتکل‌های تکرار انمای به تعویق‌افتاده، و/ یا رویکردهای جراحی برای مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. ما هیچ محدودیتی به لحاظ زبان، تاریخ یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نکردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌صورت مستقل با استفاده از یک فرم استانداردشده، به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری پرداختند. ما هر زمان که لازم بود، اختلاف‌نظرات را از طریق توافق با یک نویسنده سوم مطالعه مروری برطرف کردیم. ما پیامدهای دوتایی (dichotomous outcomes) را به صورت خطرهای نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش کردیم. ما داده‌ها را بر مبنای تمایل به درمان (intention-to-treat) تجزیه‌و‌تحلیل کرده و کیفیت کلی شواهد پشتیبان پیامدها را با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 6 RCT، مجموعا شامل 822 شرکت‌کننده، را وارد مطالعه مروری کردیم. 2 کارآزمایی به مقایسه انمای مایع (liquid enema) به علاوه گلوکاگون (glucagon) در مقابل انمای مایع به تنهایی، 1 کارآزمایی به مقایسه انمای مایع به علاوه دگزامتازون (dexamethasone) در مقابل انمای مایع به تنهایی، کارآزمایی دیگر به مقایسه انمای هوا (air enema) به علاوه دگزامتازون در مقابل انمای هوا به‌تنهایی و 2 کارآزمایی به مقایسه استفاده از انمای مایع در مقابل انمای هوا پرداخته بودند.
ما 3 کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
ما تمامی کارآزمایی‌های واردشده را به مطالعه مروری به دلیل نواقص (omissions) مربوط به روش‌شناسی‌های گزارش‌شده، دارای خطر سوگیری ارزیابی کردیم. ما 5 کارآزمایی از 6 کارآزمایی منتخب را به لحاظ خطر سوگیری در حداقل یکی از حیطه‌ها، در سطح بالا ارزیابی کردیم. بنابراین، کیفیت شواهد (GRADE) برای پیامدها، پائین بود. بیان مداخلات و داده‌ها به‌طور گسترده‌ای در میان کارآزمایی‌ها متنوع بود؛ بنابراین متاآنالیز (meta-analysis) برای بیشتر پیامدهای مطالعه مروری، امکان‌پذیر نبود.
انما به علاوه گلوکاگون در مقابل انما به‌تنهایی
تاثیر استفاده از گلوکاگون در مقایسه با انما به‌تنهایی، در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهمتورفتگی روده، با عدم قطعیت همراه است (گزارش‌شده در 2 کارآزمایی؛ 218 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه تعداد کودکان مبتلا به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان با عود درهمتورفتگی روده را گزارش نکرده بودند.
انما به علاوه دگزامتازون در مقابل انما به تنهایی
استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی (adjunct) در کنار انمای مایع یا هوا، ممکن است در کاهش عود درهمتورفتگی روده مفید باشد (2 کارآزمایی؛ 299 شرکت‌کننده؛ RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.60؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنی که تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 13 نفر است (95% فاصله اطمینان (CI) 8 تا 37). تاثیر استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهمتورفتگی روده در مقایسه با انما به تنهایی، با عدم قطعیت همراه است (گزارش‌شده در 2 کارآزمایی؛ 356 شرکت‌کننده؛ RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت پائین).
انمای هوا در مقابل انمای مایع
انمای هوا در مقایسه با انمای مایع ممکن است در کاهش درهمتورفتگی روده موفقیت‌آمیزتر باشد (2 کارآزمایی؛ 199 شرکت‌کننده؛ RR: 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.49؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنا که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 6 نفر است (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 19). هیچ یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه، تعداد کودکان دچار شده به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان با عود درهمتورفتگی روده یا هر نوع عارضه حین جراحی را از جمله پرفوراسیون روده، یا سایر عوارض جانبی گزارش نکرده بودند. فقط 1 کارآزمایی عوارض حین جراحی را گزارش کرده بود، اما به دلیل روش گزارش‌دهی مورد استفاده، انجام تجزیه‌و‌تحلیل کمی امکان‌پذیر نبود. ما هیچ مطالعه‌ای را که منحصرا مداخلات جراحی برای مدیریت درهمتورفتگی روده ارزیابی کرده باشد، شناسایی نکردیم.
ما 3 کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
ما تمامی کارآزمایی‌های واردشده را به مطالعه مروری به دلیل نواقص (omissions) مربوط به روش‌شناسی‌های گزارش‌شده، دارای خطر سوگیری ارزیابی کردیم. ما 5 کارآزمایی از 6 کارآزمایی منتخب را به لحاظ خطر سوگیری در حداقل یکی از حیطه‌ها، در سطح بالا ارزیابی کردیم. بنابراین، کیفیت شواهد (GRADE) برای پیامدها، پائین بود. بیان مداخلات و داده‌ها به‌طور گسترده‌ای در میان کارآزمایی‌ها متنوع بود؛ بنابراین متاآنالیز (meta-analysis) برای بیشتر پیامدهای مطالعه مروری، امکان‌پذیر نبود.
انما به علاوه گلوکاگون در مقابل انما به‌تنهایی
تاثیر استفاده از گلوکاگون در مقایسه با انما به‌تنهایی، در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهمتورفتگی روده، با عدم قطعیت همراه است (گزارش‌شده در 2 کارآزمایی؛ 218 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه تعداد کودکان مبتلا به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان با عود درهمتورفتگی روده را گزارش نکرده بودند.
انما به علاوه دگزامتازون در مقابل انما به تنهایی
استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی (adjunct) در کنار انمای مایع یا هوا، ممکن است در کاهش عود درهمتورفتگی روده مفید باشد (2 کارآزمایی؛ 299 شرکت‌کننده؛ RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.60؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنی که تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 13 نفر است (95% فاصله اطمینان (CI) 8 تا 37). تاثیر استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهمتورفتگی روده در مقایسه با انما به تنهایی، با عدم قطعیت همراه است (گزارش‌شده در 2 کارآزمایی؛ 356 شرکت‌کننده؛ RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت پائین).
انمای هوا در مقابل انمای مایع
انمای هوا در مقایسه با انمای مایع ممکن است در کاهش درهمتورفتگی روده موفقیت‌آمیزتر باشد (2 کارآزمایی؛ 199 شرکت‌کننده؛ RR: 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.49؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنا که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 6 نفر است (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 19). هیچ یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه، تعداد کودکان دچار شده به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان با عود درهمتورفتگی روده یا هر نوع عارضه حین جراحی را از جمله پرفوراسیون روده، یا سایر عوارض جانبی گزارش نکرده بودند. فقط 1 کارآزمایی عوارض حین جراحی را گزارش کرده بود، اما به دلیل روش گزارش‌دهی مورد استفاده، انجام تجزیه‌و‌تحلیل کمی امکان‌پذیر نبود. ما هیچ مطالعه‌ای را که منحصرا مداخلات جراحی برای مدیریت درهمتورفتگی روده ارزیابی کرده باشد، شناسایی نکردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مطالعه مروری منجر به شناسایی تعداد کمی از کارآزمایی‌هایی شد که به ارزیابی مداخلات متنوعی پرداخته بودند. تمامی کارآزمایی‌های واردشده به مطالعه مروری، شواهد با کیفیت پائینی ارائه کرده بودند و در معرض نگرانی‌های جدی‌ای به لحاظ عدم‌دقت (imprecision)، خطر سوگیری بالا، یا هر دوی این موارد قرار داشتند. انمای هوا ممکن است نسبت به انمای مایع در کاهش موفقیت‌آمیز درهمتورفتگی روده در کودکان ارجحیت داشته باشد؛ با وجود این، این یافته بر مبنای تعداد مطالعات اندک با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان استوار است. استفاده از دگزامتازون به‌عنوان یک ادجوانت پس از انمای هوا یا مایع ممکن است در کاهش نرخ عود درهمتورفتگی روده اثربخش‌تر باشد، اما این نتایج نیز بر پایه تعداد مطالعات اندک با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان استوار است. این مطالعه مروری نکات متعددی را آشکار کرد که نیاز است در مطالعات آتی موردتوجه قرار گیرند، که عبارتند از کاهش خطر سوگیری و دربرگرفتن پیامدهای مرتبط. به‌طور خاص کارآزمایی‌های جراحی وجود ندارند، و لازم است پژوهش‌های آتی این شکاف موجود را در شواهد مورد توجه قرار دهند.
خلاصه به زبان ساده
مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان
سوال مطالعه مروری
درهمتورفتگی روده (intussusception) چگونه به بهترین روش ممکن در کودکان مدیریت می‌شود؟
پیشینه
درهمتورفتگی روده (intussusception) یک وضعیت اورژانس پزشکی در کودکان است که در این حالت بخشی از روده به‌صورت تلسکوپی (telescopes) در بخش‌های دیگر آن فرو می‌رود (folds). این حالت منجر به ایجاد درد، حالت تهوع (vomiting) و انسداد (obstruction) شده، از عبور محتوای روده جلوگیری می‌کند. در صورت عدم درمان، روده می‌تواند دچار پارگی شده و در نتیجه محتوای داخل آن به داخل حفره شکمی وارد شود که در این صورت پیامدهای بعدی بروز خواهند کرد. در موارد نادر، این رویدادها می‌تواند منجر به مرگ شوند. مدیریت و تشخیص به‌موقع خطرات مرتبط با این حالت و نیاز را به جراحی کاهش می‌دهد.
اغلب پزشکان در صورت تشخیص درهمتورفتگی روده، روی استفاده از انما به عنوان درمان اولیه توافق دارند. این رویه درمانی، شامل ورود یک ماده (substance) (هوا یا مایع) به درون روده (bowel)، از طریق رکتوم (rectum) با یک فشار خاص می‌شود که بخش‌های چسبیده را به حالت طبیعی بازمی‌گرداند.
بحث درباره روش‌های درمانی (specifics) به لحاظ نوع ماده‌ای که بهتر است برای انما استفاده شود، نحوه تصویرسازی از ماده مورد استفاده در طول فرآیند درمان، استفاده از داروهای کمکی برای تسهیل درمان و نحوه اقدام در صورت موفقیت‌آمیز نبودن درمان و نیز بهترین رویکرد در مدیریت جراحی درهمتورفتگی روده در کودکان کماکان ادامه دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز هستند. ما 6 مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل مجموعا 822 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که به بررسی مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان و ارزیابی انواع مختلفی از مداخلات پرداخته بودند. ما همچنین 3 کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
نتایج اصلی
پیامد اصلی عبارت بود از تعداد کودکانی که درهمتورفتگی روده در آن‌ها به‌طور موفقیت‌آمیزی کاهش یافته بود. به علاوه، پیامدهای دیگر عبارت بودند از تعداد کودکان مراجعه‌کننده با عود درهمتورفتگی روده و ارزیابی مضرات (عوارض جانبی) حاصل از مداخلات.
شواهد به‌دست آمده از 2 مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از هوا برای انما برای کاهش درهمتورفتگی روده نسبت به استفاده از مایع برای انما، ارجحیت دارد. شواهد به‌دست آمده از 2 مطالعه نیز نشان می‌دهد که دادن یک داروی استروئیدی به کودک مبتلا به درهمتورفتگی روده، از جمله دگزامتازون (dexamethasone)، ممکن است عود درهمتورفتگی روده را فارغ از مایع یا هوا بودن ماده مورداستفاده برای انما، کاهش دهد.
ما فقط اطلاعات پراکنده‌ای را درباره عوارض حین و پس از جراحی و نیز سایر عوارض جانبی شناسایی کردیم.
کیفیت شواهد
طبق بررسی ما تمام 6 کارآزمایی شناسایی‌شده به دلیل عدم پرداختن به جزئیات در گزارش نحوه اجرای هر‌یک از مطالعات، به‌طور بالقوه دارای خطر سوگیری بودند. ما درباره نحوه تعریف و اندازه‌گیری پیامدها به ناهمگونی رسیدیم. تمامی مطالعات واردشده به مطالعه مروری در معرض نگرانی‌های جدی در رابطه با عدم‌دقت (imprecision) بر مبنای رویدادهای کم، گسترده بودن فواصل اطمینان، یا بالا بودن خطر سوگیری قرار داشتند. در مجموع، ما نتیجه گرفتیم که کیفیت شواهد ارائه‌شده از سوی این مطالعه در سطح پائین بود، و این‌که اثرات واقعی ممکن است به‌طور معنی‌داری متفاوت از اثراتی باشند که در این مطالعات ارائه شده‌اند.
برای کمک به پزشکان در درک بهتر اثربخش‌ترین روش برای مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
درهمتورفتگی روده (intussusception) چگونه به بهترین روش ممکن در کودکان مدیریت می‌شود؟
پیشینه
درهمتورفتگی روده (intussusception) یک وضعیت اورژانس پزشکی در کودکان است که در این حالت بخشی از روده به‌صورت تلسکوپی (telescopes) در بخش‌های دیگر آن فرو می‌رود (folds). این حالت منجر به ایجاد درد، حالت تهوع (vomiting) و انسداد (obstruction) شده، از عبور محتوای روده جلوگیری می‌کند. در صورت عدم درمان، روده می‌تواند دچار پارگی شده و در نتیجه محتوای داخل آن به داخل حفره شکمی وارد شود که در این صورت پیامدهای بعدی بروز خواهند کرد. در موارد نادر، این رویدادها می‌تواند منجر به مرگ شوند. مدیریت و تشخیص به‌موقع خطرات مرتبط با این حالت و نیاز را به جراحی کاهش می‌دهد.
اغلب پزشکان در صورت تشخیص درهمتورفتگی روده، روی استفاده از انما به عنوان درمان اولیه توافق دارند. این رویه درمانی، شامل ورود یک ماده (substance) (هوا یا مایع) به درون روده (bowel)، از طریق رکتوم (rectum) با یک فشار خاص می‌شود که بخش‌های چسبیده را به حالت طبیعی بازمی‌گرداند.
بحث درباره روش‌های درمانی (specifics) به لحاظ نوع ماده‌ای که بهتر است برای انما استفاده شود، نحوه تصویرسازی از ماده مورد استفاده در طول فرآیند درمان، استفاده از داروهای کمکی برای تسهیل درمان و نحوه اقدام در صورت موفقیت‌آمیز نبودن درمان و نیز بهترین رویکرد در مدیریت جراحی درهمتورفتگی روده در کودکان کماکان ادامه دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز هستند. ما 6 مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل مجموعا 822 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که به بررسی مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان و ارزیابی انواع مختلفی از مداخلات پرداخته بودند. ما همچنین 3 کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
نتایج اصلی
پیامد اصلی عبارت بود از تعداد کودکانی که درهمتورفتگی روده در آن‌ها به‌طور موفقیت‌آمیزی کاهش یافته بود. به علاوه، پیامدهای دیگر عبارت بودند از تعداد کودکان مراجعه‌کننده با عود درهمتورفتگی روده و ارزیابی مضرات (عوارض جانبی) حاصل از مداخلات.
شواهد به‌دست آمده از 2 مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از هوا برای انما برای کاهش درهمتورفتگی روده نسبت به استفاده از مایع برای انما، ارجحیت دارد. شواهد به‌دست آمده از 2 مطالعه نیز نشان می‌دهد که دادن یک داروی استروئیدی به کودک مبتلا به درهمتورفتگی روده، از جمله دگزامتازون (dexamethasone)، ممکن است عود درهمتورفتگی روده را فارغ از مایع یا هوا بودن ماده مورداستفاده برای انما، کاهش دهد.
ما فقط اطلاعات پراکنده‌ای را درباره عوارض حین و پس از جراحی و نیز سایر عوارض جانبی شناسایی کردیم.
کیفیت شواهد
طبق بررسی ما تمام 6 کارآزمایی شناسایی‌شده به دلیل عدم پرداختن به جزئیات در گزارش نحوه اجرای هر‌یک از مطالعات، به‌طور بالقوه دارای خطر سوگیری بودند. ما درباره نحوه تعریف و اندازه‌گیری پیامدها به ناهمگونی رسیدیم. تمامی مطالعات واردشده به مطالعه مروری در معرض نگرانی‌های جدی در رابطه با عدم‌دقت (imprecision) بر مبنای رویدادهای کم، گسترده بودن فواصل اطمینان، یا بالا بودن خطر سوگیری قرار داشتند. در مجموع، ما نتیجه گرفتیم که کیفیت شواهد ارائه‌شده از سوی این مطالعه در سطح پائین بود، و این‌که اثرات واقعی ممکن است به‌طور معنی‌داری متفاوت از اثراتی باشند که در این مطالعات ارائه شده‌اند.
برای کمک به پزشکان در درک بهتر اثربخش‌ترین روش برای مدیریت درهمتورفتگی روده در کودکان به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Colorectal Cancer Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/6/11 | انتشار: 1396/3/11
