پیشینه
پیشرفتهای اخیر در درک مبانی ژنتیکی سرطان پستان و گزارشهای شایع و گسترده از افراد مشهور درباره انجام ماستکتومی کاهنده خطر (RRM ؛risk-reducing mastectomy) علاقه به RRM را بهعنوان یک روش پیشگیری از سرطان پستان افزایش داده است. این یک بهروزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که نخستین بار در سال 2004 منتشر و پیش از این در سالهای 2006 و 2010 بهروزرسانی شد.
اهداف
(1) تعیین اینکه آیا ماستکتومی کاهنده خطر نرخ مرگومیر را به هر علتی در زنانی که هرگز سرطان پستان نداشتند و زنانی که سابقه سرطان پستان را در یک پستان دارند، کاهش میدهد یا خیر، و (2) بررسی اثر ماستکتومی کاهنده خطر بر دیگر پیامدها، از جمله بروز سرطان پستان، مرگومیر سرطان پستان، بقای بدون بیماری، موربیدیتی فیزیکی، و پیامدهای روانی و اجتماعی.
روش های جستجو
برای این مرور بهروزرسانی شده، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین Cochrane Breast Cancer Group ،MEDLINE ،Embase و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) را تا 9 جولای 2016 جستوجو کردیم. ما مطالعات انگلیسیزبان را انتخاب کردیم.
معیارهای انتخاب
شرکتکنندگان، زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان در حداقل یک پستان بودند. مداخلات شامل تمام انواع ماستکتومی انجام شده با هدف پیشگیری از وقوع سرطان پستان بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل دادههای بهدست آمده را از هر گزارش خلاصه کردند. ما دادهها را بهصورت توصیفی خلاصه کردیم؛ به دلیل ناهمگونی طرحهای مطالعه و گزارشدهی ناکافی، انجام متاآنالیز (meta-analysis) کمی امکانپذیر نبود. ما دادههای مربوط به ماستکتومی دوجانبه کاهنده خطر (BRRM ؛bilateral risk-reducing mastectomy) و ماستکتومی کاهنده خطر طرف مقابل (CRRM ؛contralateral risk-reducing mastectomy) را بهصورت جداگانه تجزیهوتحلیل کردیم. چهار نویسنده مرور برای تعیین اینکه آیا روشهای استفاده شده در مطالعات، سوگیری (bias) انتخابی، سوگیری عملکردی، سوگیری تشخیصی، و سوگیری فرسایشی را بهطور مطلوب به حداقل میرسانند یا خیر، کیفیت روششناسی را بررسی کردند.
نتایج اصلی
تمام 61 مطالعه انتخابشده، مطالعات مشاهدهای با برخی از محدودیتهای روششناسی بودند؛ کارآزماییهای تصادفیسازی شده وجود نداشت. این مطالعات دادههای بهدست آمده را از 15077 زن با طیف گستردهای از فاکتورهای خطرساز سرطان پستان، که تحت درمان با RRM قرار گرفتند، ارائه کردند.
21 مطالعه مربوط به BRRM که به دنبال بررسی بروز سرطان پستان یا مورتالیتی ناشی از بیماری خاص، یا هر دو بودند، کاهش خطر را پس از BRRM، به خصوص در زنان با جهشهای BRCA2.1 گزارش کردند. 26 مطالعه مربوط به CRRM بهطور مداوم کاهش بروز سرطان پستان را در طرف مقابل گزارش کردند اما در مورد بهبود بقای خاص بیماری، متناقض بودند. هفت مطالعه برای کنترل تفاوتهای متعدد بین گروههای مداخله تلاش کردند و مزیت کلی بقا را برای CRRM نشان ندادند. مطالعه دیگری نشان داد که بقا بهطور قابل توجهی پس از CRRM بهبود یافت، اما پس از تنظیم برای کاهش خطر سالپینگو - اوفورکتومی دوجانبه (BRRSO ؛bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy)، اثر CRRM بر مرگومیر دیگر مهم نبود.
20 مطالعه معیارهای روانشناختی را ارزیابی کردند. اغلب آنها میزان رضایت بیماران را از تصمیمگیری در مورد RRM گزارش کردند؛ اما میزان رضایت از نتایج زیبایی بیثباتی بیشتری را نشان میداد. نگرانی در مورد سرطان پستان بعد از انجام BRRM، زمانی که هر دو با سطوح پایه نگرانی و با گروههایی که به جای BRRM، برای نظارت انتخاب شدند مقایسه شدند، بهطور معنیداری کاهش یافت؛ اما سطح رضایت را از تصویر بدنی و احساسات جنسی کاهش دادند.
17 مورد از گزارشهای موردی (case series) که به ارائه گزارش در مورد عوارض جانبی ناشی از RRM با یا بدون بازسازی، نرخ جراحی غیر منتظره را از 4% در افراد بدون بازسازی تا 64% در شرکتکنندگان با بازسازی گزارش کردند.
در زنان مبتلا به سرطان در یک پستان، برداشتن پستان طرف مقابل ممکن است بروز سرطان را در پستان دیگر کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این بهبود بقا به دلیل ادامه خطر عود یا متاستاز ناشی از سرطان اصلی است. علاوه بر این، باید هنگام در نظر گرفتن RRM، سایر گزینههای کاهش خطر سرطان پستان را، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی، نیز مورد توجه قرار داد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حالی که مطالعات مشاهدهای منتشرشده نشان دادند که BRRM در کاهش بروز سرطان پستان و مرگ ناشی از آن موثر بود، انجام مطالعات آیندهنگر دقیقتری پیشنهاد میشود. BRRM باید فقط برای افرادی در نظر گرفته شود که در معرض خطر بالای بیماری قرار دارند، بهعنوان مثال، حاملین BRCA1.2. نشان داده شده که CRRM بروز سرطان پستان طرف مقابل را کاهش میدهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد CRRM بقا را بهبود میبخشد، و انجام مطالعاتی که متغیرهای متعدد مخدوشکننده را کنترل میکنند، توصیه میشود.
ممکن است که سوگیری انتخابی از لحاظ انتخاب زنان سالمتر و جوانتر که برای CRRM توصیه یا انتخاب شوند باعث افزایش تعداد بقای کلی برای CRRM شود. با توجه به تعداد زنانی که ممکن است بیش از حد تحت درمان با BRRM / CRRM قرار بگیرند، مهم است که بیماران و پزشکان قبل از انجام عمل جراحی، خطر واقعی را برای هر زن بهصورت مجزا درک کنند. علاوه بر این، باید در هنگام در نظر گرفتن RRM، به گزینههای دیگر برای کاهش خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی توجه شود.
خلاصه به زبان ساده
زنان باید از خطر واقعی پیشرفت سرطان پستان خود و محدودیت شواهد موجود در هنگام بررسی ماستکتومی کاهنده خطر مطلع شوند و آگاهی داشته باشند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد اینکه آیا ماستکتومی کاهنده خطر (RRM) باعث کاهش نرخ مرگومیر به هر علت در زنانی که هرگز سرطان پستان نداشتند و زنانی که سابقه سرطان پستان در یک پستان داشتند بررسی کردیم. همچنین، ما اثر RRM را بر سایر پیامدها، از جمله بروز سرطان پستان، مرگومیر ناشی از سرطان پستان، بقای بدون بیماری، موربیدیتی فیزیکی، و پیامدهای روانیاجتماعی مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
پیشرفتهای اخیر در درک مبانی ژنتیکی سرطان پستان و گزارشهای شایع و گسترده افراد مشهور درباره RRM علاقه به آن را به عنوان یک روش پیشگیری از سرطان پستان افزایش داده است.
ویژگیهای مطالعه
61 مطالعه دادههای مربوط به 15077 زن را با طیف گستردهای از عوامل خطرساز پیشرفت سرطان پستان، که تحت درمان با RRM قرار گرفتند، ارائه کردند. ماستکتومی کاهنده خطر میتواند شامل برداشتن هر دو پستان از طریق جراحی برای پیشگیری از سرطان پستان (ماستکتومی دوجانبه کاهش خطر یا BRRM)، یا برداشتن پستان بدون بیماری در زنانی که در یک پستان سرطان داشتند، برای کاهش بروز سرطان پستان در پستان دیگر (ماستکتومی کاهنده خطر طرف مقابل یا CRRM) باشد. شواهد تا جولای 2016 موجود است.
نتایج اصلی
مطالعات مربوط به BRRM گزارش دادند که BRRM، بروز سرطان پستان یا تعداد مرگومیر یا هر دو را کاهش میدهد، اما بسیاری از مطالعات محدودیتهای روششناسی دارند. پس از BRRM، اکثر زنان از تصمیم خود راضی هستند، اما رضایت کمتری را از نتایج زیبایی، تصویر بدنی، و احساسات جنسی گزارش کردند. یکی از عوارض جانبی ناشی از RRM، نیاز به جراحی غیر منتظره اضافی، بهویژه در زنان تحت بازسازی پس از RRM بود. با این حال، اکثر زنان با کاهش نگرانی در مورد پیشرفت و مرگ ناشی از سرطان پستان، همراه با کاهش رضایت از تصویر بدنی و احساسات جنسی روبهرو شدند.
در زنان مبتلا به سرطان در یک پستان، برداشتن پستان طرف مقابل (CRRM) ممکن است بروز سرطان را در پستان دیگر کاهش دهد، اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد این بهبود به دلیل ادامه خطر عود یا متاستاز ناشی از سرطان اولیه است.
با اینکه مطالعات مشاهدهای منتشر شده نشان دادند BRRM در کاهش بروز سرطان پستان و مرگومیر ناشی از آن موثر بود، انجام مطالعات آیندهنگر دقیق بیشتری توصیه میشود. BRRM باید فقط در میان افرادی که در معرض خطر بالای بیماری قرار دارند در نظر گرفته شود، بهعنوان مثال، حاملین جهش در ژنهای سرطان پستان، BRCA1 و BRCA.2 رویکرد CRRM کاهش بروز سرطان پستان طرف مقابل (CBC) را نشان داد؛ اما شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد CRRM بقا را بهبود میبخشد، و انجام مطالعاتی که متغیرهای چندگانهای را که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند کنترل میکنند، توصیه میشوند. ممکن است که سوگیری انتخابی از لحاظ انتخاب زنان سالمتر و جوانتر که برای CRRM توصیه میشوند یا آن را انتخاب میکنند، باعث افزایش تعداد بقای کلی برای CRRM شود.
کیفیت شواهد
تقریبا بیش از نیمی از مطالعات، در معرض خطر پائین سوگیری انتخابی قرار داشتند، یعنی، مطالعاتی که برای تفاوتهای نظاممند در پیشآگهی یا پاسخگویی به درمان بین گروهها تنظیم شده بودند، بهطور مشابه، 60% در معرض خطر پائین سوگیری انتخابی قرار داشتند؛ یعنی، مطالعات، تفاوتهای نظاممندی را در روشهای اندازهگیری و تشخیص پیامدها در نظر گرفتند. علت اصلی سوگیری انتخابی و سوگیری تشخیصی برای تمام عوامل اصلی مخالفت، مانند عوامل خطر یا کاهش خطر سالپینگو-اوفورکتومی دوجانبه (جراحی BRRSO برای برداشتن لولههای فالوپ و تخمدآنها) در گروه مورد و شاهد، مورد کنترل قرار نگرفت.
سوگیری عملکردی (اعتبارسنجی ماستکتومی کاهنده خطر) مشکلساز نبود؛ زیرا اکثر مطالعات بر اساس گزارشهای جراحی بنا شده بودند. سه مطالعه متکی به گزارشهای خود بودند و هشت مطالعه به دلیل منابع متعدد داده و / یا دوره زمانی گسترده نامشخص بودند. خطر سوگیری فرسایشی در حدود 13% از مطالعات، بالا یا نامشخص بود. میانگین یا میانه دوره پیگیری از 1 تا 22 سال گزارش شد.
نتیجهگیریها
با توجه به تعداد زنانی که ممکن است بیش از حد تحت درمان با BRRM / CRRM قرار بگیرند، مهم است که زنان و پزشکان قبل از انجام عمل جراحی، خطرات واقعی را برای هر زن درک کنند. علاوه بر این، باید هنگام در نظر گرفتن RRM، سایر گزینههای کاهنده خطر سرطان پستان، مانند BRRSO و پیشگیری دارویی، را نیز مورد توجه قرار داد.