پیشینه
برونشکتازی یک بیماری تنفسی مزمن است که با بازشدن غیر طبیعی و غیر قابل بازگشت و تغییر شکل راههای هوایی کوچکتر مشخص میشود. کلونیزاسیون باکتریها در راههای هوایی آسیبدیده منجر به سرفه مزمن و تولید خلط، اغلب همراه با تنگینفس و آسیب ساختاری بیشتر به راههای هوایی میشود. درمان با آنتیبیوتیک ماکرولید درازمدت ممکن است عفونت باکتریایی را متوقف کند و التهاب را کاهش دهد، منجر به کاهش تعداد تشدیدها، علائم کمتر، بهبود عملکرد ریه و بهبود کیفیت زندگی شود. به شواهد بیشتری برای اثربخشی ماکرولیدها از نظر پاکسازی باکتریهای خاص و میزان مقاومت آنتیبیوتیکی مورد نیاز است.
اهداف
تعیین تاثیر آنتیبیوتیکهای ماکرولیدی در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی.
روش های جستجو
ما کارآزماییها را از پایگاه ثبت کارآزماییهای راههای هوایی کاکرین، که دربرگیرنده مطالعات شناسایی شده از طریق جستوجوهای الکترونیکی متعدد و جستوجوهای دستی دیگر منابع است، شناسایی کردیم. ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را جستوجو کردیم. ما همه جستوجوها را در 18 ژانویه 2018 انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) را با حداقل طول مدت چهار هفته در این مرور گنجاندیم که آنتیبیوتیکهای ماکرولید را با دارونما یا عدم مداخله برای مدیریت درازمدت برونشکتازی پایدار در بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی تشخیص داده شده با برونکوگرافی، رادیوگرافی ساده قفسهسینه، یا توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا، مقایسه کرده بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که در آن شرکتکنندگان آنتیبیوتیک ممتد یا دوزهای بالا را بلافاصله پیش از ورود به مطالعه یا قبل از تشخیص فیبروز کیستیک، سارکوئیدوز یا آسپرژیلوزیس برونکوپولمنری آلرژیک استفاده کرده بودند. پیامدهای اولیه ما تشدید بیماری، بستری شدن و عوارض جانبی جدی بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل عناوین و خلاصهای را از 103 رکورد بررسی کردند. ما بهطور مستقل متنهای کامل 40 گزارش تحقیق را مرور کردیم و 15 کارآزمایی را از30 گزارش گنجاندیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل دادههای پیامدها را استخراج و ریسک سوگیری را برای هر مطالعه ارزیابی کردند. ما دادههای دوگانه را با عنوان نسبت شانس (OR) و دادههای مداوم را با عنوان میانگین تفاوت (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد (SMD) مورد تحلیل قرار دادیم. ما از روشهای متداول استاندارد مورد قبول کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 14 RCT را با گروههای موازی و یک RCT متقاطع را با مداخلات به طول انجامیده از8 هفته تا 24 ماه گنجاندیم. از 11 مطالعه بزرگسالان با حضور 690 شرکتکننده، شش مورد از آزیترومایسین (azithromycin)، چهار مورد از روکسیترومایسین (roxithromycin) و یک مورد از اریترومایسین (erythromycin) استفاده کرده بودند. چهار مطالعه با190 کودک از آزیترومایسین، کلاریترومایسین، اریترومایسین یا روکسیترومایسین استفاده کرده بودند.
ما 9 مطالعه بزرگسالان را که ماکرولیدها و دارونما مقایسه کرده بودند و 2 مورد که آنها را با عدم مداخله مقایسه کرده بودند، در سنجش خود گنجاندیم. ما یک مطالعه کودکان که ماکرولیدها و دارونما را مقایسه کرده بود و یکی که ماکرولیدها را با هیچ مداخلهای مقایسه کرده بود، در سنجش خود گنجاندیم.
در بزرگسالان، ماکرولیدها کاهش تواتر تشدیدها را به میزان بیشتری از دارونما موجب شدند (OR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.54؛ 341 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 65%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این به معنای تعداد مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مثبت اضافی 4 (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 8) تعبیر میشود. دادهها تفاوتی در تواتر تشدیدها بین استفاده از ماکرولیدها (OR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 1.15؛ 43 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عدم مداخله نشان نداد. ماکرولیدها همچنین با بهبود قابل توجه کیفیت زندگی نسبت به دارونما همراه بودند (MD: 8.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.13 - تا 4.67 - ؛ 68 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما هیچ شواهدی از کاهش در بستری بیمارستانی (OR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 1.62؛ 151 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ I2= 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، در تعداد شرکتکنندگان با عوارض جانبی جدی، از جمله پنومونی، عفونتهای تنفسی و غیر تنفسی، هموپتزی و گاستروآنتریت (OR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.23؛ 326 نفر؛ سه مطالعه؛ I2= 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در شمار مبتلایان دچار عوارض جانبی (OR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.35؛ 435 نفر شرکتکننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 28%) در بزرگسالان با ماکرولیدها در مقایسه با دارونما، نیافتیم.
در کودکان، در کسانی که ماکرولیدها را در مقایسه با دارونما دریافت کرده بودند، اختلافی در تواتر تشدید (IRR 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.71؛ 89 کودک؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، بستری در بیمارستان (OR: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.11؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض جانبی جدی، تعریفشده طی مطالعه بهعنوان تشدید برونشکتازی یا تحقیقات مرتبط به برونشکتازی (OR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.05؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی (OR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.83؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه) وجود نداشت. همان تحقیق، یک افزایش مقاومت باکتریایی را به ماکرولیدها (OR: 7.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.13 تا 23.79؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه)، افزایش مقاومت به استرپتوکوک پنومونیه (OR: 13.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 108.19؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه) و افزایش مقاومت به استافیلوکوک اورئوس (OR: 4.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 16.32؛ 89 کودک؛ 1 مطالعه) با ماکرولیدها در مقایسه با دارونما را گزارش کرده بود. کیفیت زندگی در مطالعات کودکان گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان طولانیمدت با ماکرولیدها ممکن است موجب کاهش تواتر تشدیدها و بهبود کیفیت زندگی شود، اگرچه شواهد حمایتی عمدتا از مطالعاتی است که آزیترومایسین، به جای سایر ماکرولیدها، و بیشتر در بین بزرگسالان و نه در کودکان، مورد استفاده قرار گرفته بود. با این حال، ماکرولیدها باید با احتیاط استفاده شوند؛ زیرا اطلاعات محدود نشاندهنده افزایش همراه بودن آنها با افزایش احتمال مقاومت میکروبی است. ماکرولیدها با افزایش خطر مرگومیر قلبی و سایر عوارض جانبی جدی در سایر جمعیتها همراه بودند و دادههای موجود نمیتوانند خطر مشابه را در میان بیماران مبتلا به برونشکتازی از بین ببرند.
خلاصه به زبان ساده
آنتیبیوتیکهای ماکرولیدی برای برونشکتازی
پیشینه
برونشکتازی یک بیماری تنفسی طولانیمدت است. راههای هوایی در ریهها آسیب دیدهاند و افراد، مستعد ابتلا به عفونت هستند. علائم عبارتند از سرفه مزمن و تولید خلط (مواد همراه سرفه (خلط) از راههای هوایی پائینتر). علاوه بر این، برونشکتازی با میزان مرگومیر بیش از دو برابر جمعیت عمومی همراه است.
درمان طولانیمدت آنتیبیوتیکی با ماکرولیدها (مثل آزیترومایسین، روکسیترومایسین، اریترومایسین و کلاریترومایسین) ممکن است چرخه عود مجدد را کاهش، علائم را تخفیف و کیفیت زندگی را بهبود دهد. ما میخواستیم این مطالعه مروری را انجام دهیم تا شواهد را در مورد استفاده از ماکرولیدها در افراد مبتلا به برونشکتازی بررسی کنیم. این مطالعه مروری برای کمک به افرادی مثل نویسندگان دستورالعملهای بالینی، پزشکان و بیماران برای تصمیمگیری در مورد استفاده یا توصیه به ماکرولیدها در نظر گرفته شد.
ویژگیهای مطالعه
ما 15 مطالعه را یافتیم که ماکرولیدها را با دارونما (یک ماده یا یک درمان بدون هیچ مزایایی) یا عدم مداخله مقایسه کرده بودند. 11 مطالعه شامل 690 بزرگسال (18 سال و بیشتر) و چهار مطالعه شامل 190 کودک بود. در میان بزرگسالان، 6 مورد از آزیترومایسین، 4 ورد از روکسیترومایسین و یک مورد از اریترومایسین استفاده کرده بودند. در 4 مطالعه با کودکان، آزیترومایسین، کلاریترومایسین، اریترومایسین یا روکسیترومایسین استفاده شده بود. این بررسی تا ژانویه 2018 بهروز شده است.
نتایج اصلی
مطالعات در مورد آزیترومایسین کیفیت زندگی را در بزرگسالان بهبودیافته گزارش دادند. ما شواهد کافی از دیگر ماکرولیدها نداریم تا قضاوت دقیقی در خصوص استفاده از آنها داشته باشیم، و بهطور مشابه شواهد کافی از کودکان برای رسیدن به نتایجی قاطع نداریم.
اگرچه ما فقط چند کارآزمایی یافتیم، آنها افزایش احتمالی مقاومت آنتیبیوتیکی را نشان میدهند. مقاومت آنتیبیوتیکی زمانی دیده میشود که یک آنتیبیوتیک در کشتن باکتریهای عامل عفونت قفسهسینه کمتر موثر باشد.
ما میدانیم که ماکرولیدها، زمانی که برای درمان حالتهای دیگر مورد استفاده قرار میگیرند، با افزایش خطر مرگومیر قلبی و سایر عوارض جانبی جدی همراه هستند. دادهها در مطالعه مروری ما پیشنهاد میدهد که ممکن است افرادی که مبتلا به برونشکتازی هستند در معرض خطر این عوارض جانبی هنگام مصرف ماکرولیدها باشند.
کیفیت شواهد
بهطور کلی، تعداد محدود مطالعات انجامشده برای ارزیابی ماکرولیدها و تنوع در میان آنها نشان میدهد که ما نمیتوانیم در مورد تاثیر کلی استفاده از آنها در برونشکتازی مطمئن باشیم. مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی نقش آنتیبیوتیکهای ماکرولیدی طولانیاثر در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی مورد نیاز است.