جلد 2018 -                   جلد 2018 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Erica J Weinstein, Jacob L Levene, Marc S Cohen, Doerthe A Andreae, Jerry Y Chao, Matthew Johnson, et al . Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1630-fa.html
پیشینه
بی‌حسی منطقه‌ای (regional anaesthesia) ممکن است میزان دردهای مداوم پس از عمل جراحی (PPP ؛persistent postoperative pain) را، که وضعیتی مکرر و ناتوان‌کننده است، کاهش دهد. این مطالعه مروری برای نخستین بار در سال 2012 منتشر و در سال 2017 به‌روزرسانی شد.
اهداف
مقایسه بیهوشی و بی‌حسی منطقه‌ای در مقابل بیهوشی معمولی (conventional analgesia) برای پیشگیری از PPP بیش از 3 ماه در بزرگسالان و کودکانی که تحت عمل جراحی انتخابی قرار گرفته‌اند.
روش های جستجو
ما در پایگاه‌های CENTRAL ،MEDLINE، و Embase تا دسامبر 2016 بدون محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. از ترکیبی از جست‌وجوی متن آزاد (free text) و کلمات کنترل‌شده استفاده کردیم. ما نتایج را به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) محدود کردیم. این جست‌وجو را در دسامبر 2017 به‌روز رسانی کردیم، اما هنوز این نتایج در مطالعه مروری ترکیب نشده‌اند. ما در فهرست منابع مطالعات بازیابی شده، مقالات مروری و خلاصه‌های کنفرانس‌ها به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. همچنین در پایگاه ثبت مرور نظام‌مند PROSPERO برای مرورهای نظام‌مند مرتبط جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما RTCهایی را بازیابی کردیم که بی‌حسی موضعی یا منطقه‌ای را با بیهوشی معمولی در پیامد درد بیش از 3 ماه پس از عمل جراحی انتخابی و غیر ارتوپدیک (non-orthopaedic) مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
حداقل 2 نویسنده به‌طور مستقل کیفیت کارآزمایی‌ها و داده‌های استخراج شده و عوارض جانبی را ارزیابی کردند. با نویسندگان مطالعات برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. ما پیامدها را به عنوان نسبت شانس تجمعی (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI)، بر اساس مدل‌های اثرات تصادفی (random-effects models) (روش واریانس معکوس) ارائه کردیم. مطالعات را بهءطور جداگانه توسط مداخله جراحی تجزیه‌وتحلیل، اما پیامدهای تجمعی را در فواصل مختلف پیگیری گزارش کردیم. ما نتایج خود را با مدل‌های Bayesian و classical (تکرار شونده) مقایسه کردیم. ناهمگونی (heterogeneity) را بررسی کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد از درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی

در این مطالعه مروری به‌روزرسانی‌شده، 40 کارآزمایی جدید و 7 مطالعه در حال انجام شناسایی شد. در مجموع، 63 کارآزمایی در این مطالعه مروری بازیابی شد، اما ما فقط قادر بودیم که داده‌های مربوط به بی‌حسی منطقه‌ای را برای پیشگیری از PPP بیش از 3 ماه پس از عمل جراحی در 41 مطالعه ترکیب کنیم، که در مجموع 3143 مشارکت‌کننده در تجزیه‌وتحلیل جامع ما وارد شدند.
ترکیب شواهد 7 کارآزمایی که بی‌حسی اپیدورال را برای انجام توراکوتومی مورد توجه قرار داده‌بودند، نشان داد که احتمال داشتن 3 تا 18 ماه PPP، به دنبال اپیدورال برای تورکوتومی در مقایسه با عدم داشتن بی‌حسی اپیدورال، 0.52 بود (OR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): تا 0.84، 499 مشارکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بهطور همزمان، شواهد 18 کارآزمایی که بی‌حسی منطقه‌ای را برای پیشگیری از درد مداوم 3 تا 12 ماه بعد از جراحی سرطان پستان مورد توجه قرار داده بودند، ترکیب شدند (OR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.68؛ 1297 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). تجمیع داده‌ها در 3 تا 8 ماه بعد از جراحی برای 4 کارآزمایی که بی‌حسی منطقه‌ای را پس از عمل سزارین مورد توجه قرار داده‌بودند (OR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.78؛ 551 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد 3 کارآزمایی که ترکیب تزریق پیوسته (continuous infusion) با بیهوشی را برای پیشگیری از PPP 3 تا 55 ماه پس از عمل پیوند مغز استخوان (ICBG) بررسی کردند، نتیجه‌ای نداشت (OR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04  تا 1.09؛ 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). با وجود این، شواهد 2 کارآزمایی که تزریق بی‌حسی موضعی داخل وریدی (intravenous) را برای پیشگیری از PPP 3 تا 6 ماه بعد از جراحی سرطان پستان انجام داده‌بودند، ترکیب شدند (OR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): تا 0.69؛ 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما شواهد مربوط به زیرگروه‌های جراحی قطع عضو، ترمیم فتق (hernia repair)، جراحی قلب و لاپاروتومی (laparotomy) را ترکیب نکردیم. ما نتوانستیم برای عوارض جانبی شواهدی جمع کنیم چون مطالعات بازیابی‌شده به‌طور نظام‌مند آن‌ها را بررسی نکرده‌ و به‌طور جداگانه گزارش کرده‌بودند. ناهمگونی بالینی (Clinical heterogeneity)، ریزش و پراکندگی داده‌های پیامدی مانع از ترکیب شواهد شد. خطر بالای سوگیری برای داده‌های از دست‌رفته و فقدان کورسازی در تعدادی از مطالعات بازیابی‌شده، اعتماد ما را به یافته‌ها کاهش داد. بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما نتیجه گرفتیم که شواهدی با کیفیت متوسطی وجود دارند که بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر ایجاد PPP را بعد از 3 تا 18 ماه بعد از تراکوتومی و 3 تا 12 ماه بعد از سزارین کاهش مدهد. شواهد با کیفیت کمی وجود دارد که بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر ایجاد PPP را 3 تا 12 ماه بعد از جراحی سرطان پستان کاهش ‌دهد. شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد که تزریق داخل وریدی بی‌حسی موضعی ممکن است خطر ایجاد PPP را 3 تا 6 ماه بعد از جراحی سرطان پستان کاهش دهد.
نتیجه‌گیری‌های ما به دلیل اندازه کوچک و تعداد مطالعات، سوگیری عملکرد، سوگیری null، فرسایشی و از دست رفتن داده‌ها به‌طور واضحی ضعیف هستند. به انجام مطالعات بزرگتر، با کیفیت بالا، که کودکان را هم شامل شود، نیاز داریم. باید احتیاط کنیم که به جز سرطان پستان، ترکیب شواهد ما فقط براساس تعداد کمی مطالعات است. توجه داشته باشید که، ما نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌هایمان را به سایر مداخلات جراحی یا روش‌های بی‌حسی منطقه‌ای تعمیم دهیم. به‌طور مثال، ما نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که انسداد پاراورتبرال (paravertebral block) خطر PPP را بعد از توراکوتومی کاهش می‌دهد. 7 مطالعه در حال انجام و 12 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی وجود دارد که ممکن است وقتی منتشر و ترکیب شوند، نتیجه‌گیری‌های مطالعه مروری حاضر را تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
بی‌حسی منطقه‌ای و موضعی در زمان جراحی برای پیشگیری از درد مداوم طولانی‌مدت پس از جراحی
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم تعیین کنیم که اگر از بی‌حسی موضعی (داروی بی‌حس کننده) (numbing medicine) در زمان جراحی استفاده شود، خطر داشتن دردی را که 3 تا 6 ماه و بیشتر پس از عمل جراحی طول می‌کشد، کاهش می‌دهد. مقایسه با مسکن‌های درد به‌تنهایی، مثل مخدرها (opioids) و داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs) انجام شد.

پیشینه
دردی که به مدت طولانی پس از عمل جراحی می‌ماند، درد مداوم پس از عمل (PPP ؛persistent postoperative pain) نامیده می‌شود و غیر شایع نیست. آسیب بافت (tissue damage) و جراحت عصب (nerve injury) می‌تواند مسیر درد را تغییر دهد و حساسیت به درد باعث می‌شود که درد برای ماه‌ها باقی بماند. فرد ممکن است با محرکی که به‌طور معمول به عنوان درد حس نمی‌شود، احساس درد شدیدی داشته باشد. این تغییرات می‌تواند دائمی باشند. به‌کاربردن بی‌حسی موضعی نزدیک به اعصاب، گره‌های عصبی (bundles of nerves) یا ریشه‌های عصبی (nerve roots) در سیستم اعصاب مرکزی، مانند اپی‌دورال، می‌تواند انتقال تحریک درد (pain impulses) را از محل جراحی به سیستم اعصاب مرکزی قطع کند. درمان موثر درد حاد ممکن است از PPP جلوگیری کند. ارتشاح زخم (wound infiltration) از لوله طراحی‌شده ویژه‌ای که چندین سوراخ دارد و داخل زخم قرار داده‌شده‌، استفاده می‌کند تا بی‌حسی موضعی را منتقل کند.

ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2016 موجود است. ما 63 کارآزمایی تصادفی‌سازی کنترل‌شده را یافتیم با مشارکت‌کنندگانی که تحت عمل جراحی باز قفسه سینه، قلب، پستان، شکم، عروق، زنان و زایمان (gynaecological) و سایر جراحی‌ها قرار گرفته بودند، اما جراحی ارتوپدی (orthopaedic) نداشتند. RCTها مطالعاتی هستند که در آن‌ها افراد به‌صورت شانسی به یک یا چند روش درمانی متفاوت موجود در مطالعه اختصاص داده‌می‌شوند. مطالعات فقط روی بزرگسالان و اغلب در اروپا و شمال امریکا و تعدادی از چینی‌ها، مصری‌ها و برزیلی‌ها انجام شد. جراحی‌هایی وارد مطالعه شدند که درد مداوم پس از جراحی در آن‌ها شیوع بالایی داشت، مثل جراحی پستان، قطع عضو و بازکردن قفسه سینه، و جراحی با خطر پائین‌تر اما تعداد زیادی روش مثل جراحی سزارین.
ما توانستیم نتایج 41 کارآزمایی را تجمیع و مجموعا اطلاعات 3143 شرکت‌کننده را برای تجزیه‌وتجلیل جامع خود وارد کنیم. 1331 شرکت‌کننده در 3 ماه، 1443 شرکت‌کننده در 6 ماه، 326 شرکت‌کننده در 12 ماه، و 43 شرکت‌کننده در 20 ماه یا بیشتر بعد از جراحی پیگیری شدند. کارآزمایی‌ها به‌طور پیوسته عوارض جراحی و بیهوشی را گزارش نمی‌دادند و اطلاعات کمی در مورد آن‌ها موجود بود. اغلب مطالعات توسط موسسات انجام مطالعه تهیه شد.

نتایج اصلی
بی‌حسی منطقه‌ای، تعداد افرادی را که درد مداوم بعد از عمل‌های جراحی غیر ارتوپدی داشتند کاهش داد. در جراحی باز قفسه سینه، تجویز اپیدورال شانس افرادی را که دچار درد مداوم پس از عمل در 3 تا 18 ماه پس از عمل می‌شوند نصف می‌کند (7 کارآزمایی؛ 499 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان با این روش تا حصول پیامد مثبت اضافی 7 نفر است.
برای پیشگیری از درد مداوم 3 تا 12 ماه بعد از جراحی سرطان پستان، 7 نفر به بی‌حسی منطقه‌ای نیاز داشتند تا یک نفر از مزیت آن بهره‌مند شود (18 کارآزمایی؛ 1297 مشارکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). تزریق بی‌حسی موضعی به داخل ورید، نشان داد که برای کاهش خطر درد مداوم 3 تا 6 ماه پس از جراحی پستان (2 کارآزمایی، 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، 3 نفر باید تحت درمان قرار بگیرند تا 1 نفر از این مزیت بهره‌مند شود. بی‌حسی منطقه‌ای، شانس زنان را برای درد مداوم پس از جراحی سزارین به نصف کاهش می‌دهد (4 کارآزمایی؛ 551 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد زنانی که باید تحت درمان قرار بگیرند تا 1 نفر از مزیت آن بهره‌مند شود، 19 نفر است.
تزریق مداوم بی‌حسی موضعی به محلی که از آن بافت استخوانی از استخوان هیپ برداشته شده بود، به‌طور واضح تعداد افراد دچار درد مداوم را طی 3 تا 55 ماه کاهش نمی‌دهد (3 کارآزمایی؛ 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما نتوانستیم شواهد قطع عضو، ترمیم فتق و جراحی قلبی یا شکمی را به علت تفاوت در چگونگی درمان داده شده یا چگونگی نتایج گزارش شده ترکیب کنیم.

کیفیت شواهد
ما شواهد سازگاری پیدا کردیم که استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای را در بزرگسالان برای پیشگیری از درد مداوم پس از جراحی در تعدادی از انواع عمل‌های جراحی، تقویت می‌کرد. با وجود این، تغییراتی در میزان اثر، و زمان‌های متفاوت بعد از جراحی مشاهده کردیم. برخی مطالعات نتوانستند برای درمان دریافت شده کورسازی انجام دهند، و نتایج ما توسط تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان، و از دست دادن پیگیری شرکت‌کنندگان در طول زمان، تحت تاثیر قرار گرفت. بنابراین شواهد با کیفیت پائین یا متوسط بود.
(1036 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/11 | انتشار: 1397/2/5