پیشینه
کنترل و شدت آسم (Asthma) میتوانند بهصورت ذهنی (subjectively) و عینی (objectively) اندازهگیری شود. تحلیل خلط (Sputum) برای ارزیابی درصد ائوزینوفیلهای خلط (sputum eosinophilia) بهطور مستقیم التهاب راه هوایی را اندازهگیری کرده و یکی از روشهای عینی پایش آسم است. استفاده از آنالیز خلط برای تعدیل و تنظیم داروهای آسم بر مبنای علائم بالینی و اسپیرومتری (spirometry) بهطور بالقوه نسبت به روشهای سنتی (traditional methods) ارجحیت دارد.
اهداف
ارزیابی سودمندی تنظیم مداخلات آسم بر مبنای آنالیز خلط در مقایسه با روشهای سنتی (معمولا مبتنی بر علامت با یا بدون اسپیرومتری/ جریان حداکثری (peak flow)) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان و بزرگسالان.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی شده کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده در کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE ،Embase، پایگاههای ثبت کارآزماییها، و فهرست منابع مقالات جستوجو کردیم. آخرین جستوجو در فوریه 2017 به اجرا درآمد.
معیارهای انتخاب
تمامی مقایسههای تصادفیسازی و کنترلشده از تنظیم درمان آسم (adjustment of asthma therapy) بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در مقایسه با روشهای سنتی (علائم بالینی اولیه و اسپیرومتری/ جریان حداکثری).
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج جستوجوها برای ورود به مطالعه بر اساس معیارهای پیشنهادی مرور شدند. در این نسخه بهروزشده، دو نویسنده مرور مطالعات مرتبط را انتخاب و بهصورت مستقل به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج دادهها پرداختند. ما برای کسب اطلاعات بیشتر در صورتی که مرتبط بودند؛ با نویسندگان آنها تماس برقرار کردیم. ما دادهها را بهصورت «درمان دریافتی» (treatment received) تحلیل کرده و تحلیلهای حساسیت (sensitivity analyses) را به اجرا درآوریم.
نتایج اصلی
3 مطالعه جدید به این نسخه بهروز شده اضافه شدند؛ بهطوری که در مجموع 6 مطالعه وارد مرور شدند (5 مطالعه روی بزرگسالان و یک مطالعه روی کودکان/ نوجوانان به اجرا درآمده بود). این 6 مطالعه به لحاظ بالینی و روششناسی ناهمگون بودند (استفاده از داروها، کات-آف (cut-off) برای درصد ایئوزینوفیلهای خلط و تعریف حمله آسمی). از 374 مشارکتکنندهای که تصادفیسازی شده بودند، 333 نفر کارآزماییها را کامل کردند. در متاآنالیز، زمانی که درمان بر مبنای تعداد ائوزینوفیلهای خلط در مقایسه با درمان بر مبنای علائم بالینی با یا بدون کارکرد ریه به اجرا درآمد، کاهش معنیداری در وقوع حملات وجود داشت؛ نسبت شانس (OR) 0.57 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.86). خطر بروز حملات در طول 16 ماه در بازوی کنترل 82% و در بازوی استراتژی خلط 62% (95% فاصله اطمینان (CI): 49% تا 74%) بود. بهطوری که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت 6 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 13) بود.
همچنین بین گروهها از نظر نرخ حمله (هرگونه حمله در سال) و شدت حملات که بهصورت نیاز به استفاده از کورتیکواستروئیدهای (corticosteroids) خوراکی و بستری در بیمارستان تعریف شده بود، اختلاف وجود داشت: خطر یک مرتبه یا بیشتر بستری در بیمارستان در طول 16 ماه در گروههای کنترل 24% در مقایسه با 8% (95% فاصله اطمینان (CI): 3% تا 21%) در بازوی خلط بود. دادههای مربوط به علائم بالینی، کیفیت زندگی و اسپیرومتری بهطور معنیدار بین گروهها متفاوت نبود. دوز متوسط کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در روز نیز در هر 2 گروه مشابه بود. با وجود این، تحریک تولید خلط (sputum induction) همیشه امکانپذیر نبود. مطالعات منتخب هیچگونه عوارض جانبیای را ثبت نکرده بودند.
یک مطالعه کورسازی نشده بود و بنابراین به لحاظ خطر تورش در سطح بالایی قرار داشت. با وجود این، زمانی که این مطالعه در تحلیل حساسیت حذف شد، اختلاف میان گروهها از نظر پیامد اولیه (حملات) به لحاظ آماری معنیدار باقی ماند. کیفیت شواهد بر مبنای رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) به دلیل ناسازگاری در تعریف حملات و کم بودن تعداد موارد پذیرششده در بیمارستان، از متوسط (برای پیامدهای «وقوع هر نوع حمله» و «بستری در بیمارستان») تا پائین (برای پیامد «متوسط دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به ازای هر فرد در روز») متغیر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این مرور بهروزشده، متناسبسازی مداخلات برای آسم بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در کاهش فراوانی حملات آسم در بزرگسالان مبتلا به آسم سودمند است. بزرگسالانی که به کرات دچار حمله شده و مبتلا به آسم شدید هستند، ممکن است از این تست پایش اضافی (additional monitoring test) بیشترین سود نصیبشان شود، اگرچه ما نتوانستیم صحت این موضوع را از طریق انجام تحلیل زیرگروهی تایید کنیم. دادههای کافی برای ارزیابی متناسبسازی مداخلات برای آسم بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در کودکان در دسترس نیستند.
نیاز است که کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده قوی بیشتری به اجرا درآمده و این کارآزماییها مشارکتکنندگان را با شدتهای آسم پایه (underlying asthma severities) و نیز اندوتایپهای (endotypes) متفاوتی دربرگیرند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات متناسبسازیشده بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در مقابل علائم بالینی برای آسم در کودکان و بزرگسالان
پیشینه
درمان دارویی برای آسم معمولا با استفاده از سنجههای متنوعی هدایت میشوند، از جمله علائم آسم و تستهای کارکرد ریه (lung function tests). در این مرور ما میخواستیم بدانیم آیا هدایت درمان بر اساس ائوزینوفیلهای خلط (sputum eosinophils) سودمندتر است یا خیر. ائوزینوفیلها نوعی از سلولهای سفید خون هستند که تعدادشان در برخی از اشکال التهاب افزایش مییابد. تعداد ائوزینوفیلها در خلط میتواند گویای سطوحی از نوعی التهاب در ریهها باشد. ما در جستوجوی شواهدی درباره این بودیم که آیا اندازهگیری ائوزینوفیلها در خلط به عنوان مبنای انتخاب درمان آسم، پیامدهای آسم را در کودکان و بزرگسالان بهبود میدهد یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
ما مطالعاتی را که به مقایسه تعدیل داروهای آسم بهواسطه شمارش ائوزینوفیلهای خلط در مقابل درمان متداول (usual care) پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. مطالعات برای ورود، باید برای اختصاص افراد به گروههای مختلف بهصورت تصادفی تصمیم میگرفتند. همه مشارکتکنندگان مبتلا به آسم بوده و بیماری آنها بر اساس گایدلاینهای آسم تشخیص داده شده بودند.
آخرین جستوجو برای مطالعات در فوریه 2017 به اجرا درآمد.
این نسخه بهروزشده از مرور، دربرگیرنده 6 مطالعه شامل 382 فرد مبتلا به آسم بود (55 کودک/ نوجوان، 327 بزرگسال). مطالعات از چند نظر با یکدیگر متفاوت بودند از جمله طول دوره اجرای مطالعه و دوره پیگیری، شمارش ائوزینوفیل خلط برای متناسبسازی دارو و روش تعریف حملات آسم. طول دوره مطالعات از 6 تا 24 ماه متغیر بود. پراکندگی سن مشارکتکنندگان در مطالعات بین 12 تا 48 سال متغیر بود.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که هدایت داروهای آسم بر مبنای شمارش تعداد ائوزینوفیل خلط (در مقایسه با گروه کنترل) تعداد و شدت حملات آسم را در بزرگسالان کاهش میدهد. در گروه کنترل جایی که درمان بر اساس علائم بالینی هدایت شده بود، 82 نفر از 100 مشارکتکننده دچار حداقل یک حمله شده بودند. این حملات به 62 نفر از 100 مشارکتکنندهای که داروهای آنها بر اساس شمارش تعداد ائوزینوفیل خلط هدایت شده بود، کاهش یافته بود. ما درباره اثر ائوزینوفیل خلط روی سایر سنجهها، از جمله کیفیت زندگی یا دوز استروئیدهای استنشاقی (inhaled steroids) مورد نیاز، مطمئن نیستیم. دادههای کافی درباره کودکان برای ارزیابی سودمندی استفاده از ائوزینوفیل خلط وجود ندارد.
کیفیت شواهد
ما درباره شواهد مبنی بر بروز هر گونه حمله آسم و پذیرش در بیمارستان بهطور نسبی مطمئن هستیم. ما درباره روشهای مختلف مورداستفاده مطالعات برای تعریف حملات آسم و کم بودن تعداد پذیرشهای بیمارستانی در مجموع، نگران بودیم، بهطوری که این مساله تشخیص اختلاف را دشوارتر میساخت.
ما درباره شواهد مربوط به دوز استروئیدهای استنشاقی کمتر مطمئن هستیم. به این دلیل که مطالعات از دوزهایی بسیار مختلفی استفاده کرده بودند. همچنین ما نمیتوانیم درباره اینکه آیا درمان هدایتشده بر اساس ائوزینوفیلها، مجموع دوز استروئید را کاهش یا افزایش میدهد، اظهارنظر کنیم.