انجام سمپاتکتومی کمری در مقایسه با تجویز پروستانوئیدها در درمان ایسکمی بحرانی اندام ناشی از بیماری شریانی محیطی غیر‐قابل ترمیم

پیشینه

افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) دچار تنگی شریان هستند، به این معنی که خون‌رسانی کافی به اندام‌های بدن، به‌ویژه پاها، دشوار است. این فقدان جریان خون (ایسکمی) طی یک دوره طولانی می‌تواند دردناک شود. درد معمولا هنگامی آشکار می‌شود که فرد یک فاصله خاصی را طی کند (لنگش متناوب (intermittent claudication))، اما با پیشرفت بیماری، فقدان جریان خون بدتر می‌شود و بیمار ممکن است حتی هنگام استراحت هم دچار درد شدید شود (ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI)). به‌طور کلی، اگر رگ‌های خونی یک فرد به اندازه کافی سلامت باشند و فرد از بیماری‌های دیگری که می‌توانند بیهوشی عمومی را پیچیده کنند، رنج نبرد، ترمیم جراحی شریان‌ها در نظر گرفته می‌شود که می‌تواند به کاهش درد ایسکمیک کمک کند. با این حال، در برخی از افراد چنین ترمیمی توصیه نمی‌شود یا ممکن نیست، و انتخاب گزینه‌های تسکین درد در آن‌ها محدود است. سمپاتکتومی کمری که می‌تواند توسط پروسیجر جراحی یا تزریق یک عامل شیمیایی انجام شود، و استفاده از پروستاگلاندین‌های داخل وریدی (لیپیدهایی که به بهبودی محل آسیب بافتی یا عفونت کمک کرده و از طریق یک سرنگ یا کاتتر تزریق می‌شوند) می‌تواند به بهبود جریان خون و کاهش درد کمک کند. نشان داده شده که هر دو شیوه به کاهش درد در زمان استراحت در بیمارانی که نمی‌توانند جراحی ترمیمی داشته باشند، کمک می‌کنند. در حال حاضر مشخص نیست که کدام یک از این تکنیک‌ها برای کاهش درد، بهبود زخم، کاهش آمپوتاسیون یا سایر پیامدهای مهم در افراد مبتلا به CLI ارجحیت دارد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

برای این مرور، فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود بودند (به‌روزشده تا 29 مارچ 2017). این مطالعه 200 شرکت‌کننده (162 مورد در تجزیه‌و‌تحلیل) را تصادفی‌سازی کرده و انجام جراحی سمپاتکتومی کمری را با یک پروستاگلاندین (prostaglandin)، ایلوپروست (iloprost)، در افراد مبتلا به Buerger's disease، فرمی از PAD، مقایسه کرده و شرکت‏‌کنندگان را به مدت 24 هفته پیگیری کرد. این مطالعه شواهدی را از افزایش بهبودی کامل زخم بدون وجود درد در زمان استراحت یا آمپوتاسیون عمده در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروستاگلاندین وریدی در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری را به روش جراحی دریافت کردند، یافت. با این حال، کسانی که پروستاگلاندین دریافت کردند بیشتر احتمال داشت که گزارشی را در مورد عوارض جانبی مانند سردرد، گُرگرفتگی، حالت تهوع و ناراحتی شکمی ارائه دهند. در هر دو گروه درمان موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. این تک‌‐مطالعه وارد شده سایر پیامدهای مورد نظر را برای این مرور گزارش نکرد، از قبیل مسافت طی شده طی پیاده‌روی و کیفیت زندگی یا وضعیت عملکرد بیمار. این مطالعه محدود به فقط فرم خاصی از PAD تحت عنوان Buerger's disease، و سمپاتکتومی کمری با جراحی محدود بود، و این امر تعمیم دادن یافته‌ها را به انواع PAD و تمام شیوه‌های سمپاتکتومی کمری مشکل می‌ساخت.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ناشی از طراحی مطالعه بود. کورسازی شرکت‌کنندگان و افرادی که درمان دریافت کردند، غیر‐ممکن بود، اما هیچ اشاره‌ای به کورسازی افرادی که پیامدها را ارزیابی کردند، نشد. به این دلیل، پیامدهایی را که دارای معیارهای ذهنی بودند (مواردی که می‌توانند بر مبنای یا تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار گیرند)، از قبیل تسکین درد در زمان استراحت، با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شدند، اما پیامدهایی که معیارهای عینی داشتند (مواردی که تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار نمی‌گیرند)، مثل بهبود زخم، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر، دارای خطر پائین سوگیری رتبه‌بندی کردیم. همچنین، تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان (38 مورد از 200، 19%)، در هر دو گروه، با دلایل ناکافی در مورد چرایی این کار، در تجزیه‌و‌تحلیل گنجانده نشدند، بنابراین با توجه به داده‌های ناکامل پیامدها خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم. بنابراین، سطح کیفیت شواهد برای پیامدهای مورد ارزیابی پائین بود، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده کم بوده و فقط یک تک‌‐مطالعه شواهد را گزارش کرد.