شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Indrani Sen, Sunil Agarwal, Prathap Tharyan, Rachel Forster. Lumbar sympathectomy versus prostanoids for critical limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1555-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1555-fa.html
پیشینه
بیماری شریان محیطی (PAD ؛Peripheral arterial disease) یک مشکل شایع گردش خون است که می‌تواند منجر به کاهش جریان خون اندام‌ها و ایسکمی بحرانی اندام‌ها (CLI ؛critical limb ischaemia) شود، که مشخصه آن یک تظاهر دردناک است وقتی فرد در حالت استراحت به سر می‌برد. شیوه اصلی درمان CLI ترمیم جراحی یا اندواسکولار است. با این حال، زمانی که این روش‌های درمانی، به دلایل آناتومیکی یا عوارض مناسب نباشند، درمان برای درد محدود است. نشان داده شده که سمپاتکتومی کمری و پروستانوئیدها هر دو باعث کاهش درد ناشی از CLI در افراد مبتلا به PAD غیر قابل ترمیم می‌شود، اما شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام درمان برتری دارد، وجود ندارد. با توجه به شدت درد در حال استراحت ناشی از CLI و تاثیر آن بر کیفیت زندگی، مهم است که افراد به بهترین درمان درد دسترسی داشته باشند، بنابراین علاقه به این زمینه پژوهش بالا است.
اهداف
مقایسه اثربخشی سمپاتکتومی کمری با تزریق پروستانوئید در بهبود علائم و عملکرد و اجتناب از قطع عضو در افراد مبتلا به ایسکی بحرانی اندام (CLI) ناشی از بیماری‌های غیر قابل ترمیم شریان‌های محیطی (PAD).
روش های جستجو
متخصصان اطلاعات عروقی در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو 29 مارچ 2017) و CENTRAL (2017، شماره 2) را جست‌وجو کردند. CIS همچنین پایگاه‌های کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام یا منتشرنشده را هم بررسی کردند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، با گروه‌های موازی درمانی، که سمپاتکتومی کمری (جراحی یا دارویی) را با پروستانوئیدها (هر نوعی و هر دوزی) در افراد مبتلا به CLI به علت PAD غیر قابل ترمیم مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مطالعه به‌طور مستقل، کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج و ریسک سوگیری را ارزیابی کردند. هر اختلاف‌نظری با بحث حل شد. زمانی که هیچ نشانه‌ای از ناهمگونی، با نسبت خطر (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) وجود نداشت، ما متاآنالیزها را با استفاده از شیوه اثر ثابت انجام دادیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما یک تک‌مطالعه را در این بررسی گنجاندیم که سمپاتکتومی کمری را با پروستانوئیدها برای درمان CLI در افرادی که دارای PAD غیر قابل ترمیم بودند، مقایسه کرده بود. این تک‌مطالعه شامل 200 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری برگر، فرمی از PAD، با 100 نفر در هر گروه درمان بود، اما فقط 162 نفر در تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند. این مطالعه یک شیوه جراحی باز را برای سپاتکتومی کمری با پروستانوئید، ایلوپروست (iloprost)، مقایسه کرده و به مدت 24 هفته به پیگیری شرکت‌کنندگان پرداخته بود.
خطر سوگیری در اکثر دامنه‌های مورد بررسی پائین بود. با توجه به ماهیت درمان، کورکردن شرکت‌کنندگان و کسانی که درمان را دریافت کرده بودند ممکن نبود؛ زیرا یک روش جراحی با تزریق داخل وریدی مقایسه شده بود. ذکر نشده بود که ارزیاب‌های پیامدهای مطالعه نیز در مورد روش درمانی کور شده بودند، بنابراین، ما پیامدهای ذهنی (به عنوان مثال، کاهش درد) را در معرض خطر نامشخص سوگیری تشخیص و پیامدهای عینی (به عنوان مثال بهبود زخم، قطع عضو و مرگ‌ومیر) را در خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. ما همچنین خطر ریزش نمونه‌ها را به عنوان نامشخص ارزیابی کردیم؛ 38 نفر از 200 (19%) شرکت‌کننده بدون توضیح دقیق در آنالیزها گنجانده نشده بودند (16 مورد از 100 نفر در بازوی ایلوپروست و 22 مورد از 100 نفر در بازوی سمپاتکتومی). کیفیت شواهد به دلیل ناسازگاری جدی پائین بود زیرا تعداد مطالعات کم بود و تنها یک مطالعه گنجانده شده بود.
تک‌مطالعه گنجانده‌شده پیامدهای درمان کامل بدون درد یا قطع عضو بزرگ را گزارش کرده بود، که در سه گروه پیامدهای جداگانه برای بررسی ما قرار گرفته است: کاهش درد در زمان استراحت، بهبود کامل زخم و اجتناب از قطع عضو عمده. ما تصمیم گرفتیم که پیامد را به عنوان یک پیامد انحصاری منفرد گزارش دهیم تا سوگیری را در پیامدها دخیل نکنیم، که ممکن بود در صورت گزارش شدن به‌صورت جداگانه اتفاق می‌افتاد. شواهد محدود نشان پیشنهاد می‌داد، شرکت‌کنندگانی که پروستاگلاندین دریافت کرده بودند، بهبود کامل زخم را بدون درد در زمان استراحت یا قطع عضو عمده را در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری دریافت کرده بودند (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 2.05) کسب می‌کردند، اما از آن‌جایی که به‌عنوان تنها مطالعه گنجانده شده بود؛ ما داده‌ها را به‌عنوان کیفیت پائین ارزیابی کردیم و نتوانستیم نتیجه‌گیری کلی داشته باشیم. نویسندگان این بررسی اظهار داشتند که شرکت‌کنندگان بیشتری از دریافت‌کنندگان پروستاگلاندین عوارض جانبی را مانند سردرد، گرگرفتگی، استفراغ و ناراحتی شکمی گزارش کرده بودند؛ اما فقط یک شرکت‌کننده دچار عوارض جانبی شدید منجر به ترک مطالعه شده بود. پنج شرکت‌کننده تحت سمپاتکتومی کمری، عفونت زخم جزئی (شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کرده بودند. مرگ‌ومیر در هیچ‌یک از گروه‌های درمان (شواهد با کیفیت پائین) گزارش نشده بود.
خطر سوگیری در اکثر دامنه‌های مورد بررسی پائین بود. با توجه به ماهیت درمان، کورکردن شرکت‌کنندگان و کسانی که درمان را دریافت کرده بودند ممکن نبود؛ زیرا یک روش جراحی با تزریق داخل وریدی مقایسه شده بود. ذکر نشده بود که ارزیاب‌های پیامدهای مطالعه نیز در مورد روش درمانی کور شده بودند، بنابراین، ما پیامدهای ذهنی (به عنوان مثال، کاهش درد) را در معرض خطر نامشخص سوگیری تشخیص و پیامدهای عینی (به عنوان مثال بهبود زخم، قطع عضو و مرگ‌ومیر) را در خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. ما همچنین خطر ریزش نمونه‌ها را به عنوان نامشخص ارزیابی کردیم؛ 38 نفر از 200 (19%) شرکت‌کننده بدون توضیح دقیق در آنالیزها گنجانده نشده بودند (16 مورد از 100 نفر در بازوی ایلوپروست و 22 مورد از 100 نفر در بازوی سمپاتکتومی). کیفیت شواهد به دلیل ناسازگاری جدی پائین بود زیرا تعداد مطالعات کم بود و تنها یک مطالعه گنجانده شده بود.
تک‌مطالعه گنجانده‌شده پیامدهای درمان کامل بدون درد یا قطع عضو بزرگ را گزارش کرده بود، که در سه گروه پیامدهای جداگانه برای بررسی ما قرار گرفته است: کاهش درد در زمان استراحت، بهبود کامل زخم و اجتناب از قطع عضو عمده. ما تصمیم گرفتیم که پیامد را به عنوان یک پیامد انحصاری منفرد گزارش دهیم تا سوگیری را در پیامدها دخیل نکنیم، که ممکن بود در صورت گزارش شدن به‌صورت جداگانه اتفاق می‌افتاد. شواهد محدود نشان پیشنهاد می‌داد، شرکت‌کنندگانی که پروستاگلاندین دریافت کرده بودند، بهبود کامل زخم را بدون درد در زمان استراحت یا قطع عضو عمده را در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری دریافت کرده بودند (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 2.05) کسب می‌کردند، اما از آن‌جایی که به‌عنوان تنها مطالعه گنجانده شده بود؛ ما داده‌ها را به‌عنوان کیفیت پائین ارزیابی کردیم و نتوانستیم نتیجه‌گیری کلی داشته باشیم. نویسندگان این بررسی اظهار داشتند که شرکت‌کنندگان بیشتری از دریافت‌کنندگان پروستاگلاندین عوارض جانبی را مانند سردرد، گرگرفتگی، استفراغ و ناراحتی شکمی گزارش کرده بودند؛ اما فقط یک شرکت‌کننده دچار عوارض جانبی شدید منجر به ترک مطالعه شده بود. پنج شرکت‌کننده تحت سمپاتکتومی کمری، عفونت زخم جزئی (شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کرده بودند. مرگ‌ومیر در هیچ‌یک از گروه‌های درمان (شواهد با کیفیت پائین) گزارش نشده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین از یک مطالعه واحد در یک گروه منتخب از شرکت‌کنندگان (افراد مبتلا به بیماری برگر) نشان می‌دهد که پروستاگلاندین‌ها نسبت به سمپاتکتومی کمری با جراحی، برای بهبود زخم به‌طور کامل بدون درد یا قطع عضو عمده، ارجح هستند؛ اما احتمالا اثرات نامطلوب بیشتری دارند. مطالعات بیشتر برای درک بهتر اینکه آیا پروستاگلاندین‌ها واقعا بیشتر از سمپاتکتومی کمری جراحی باز موثر هستند، و اگر نگرانی در مورد اثرات نامطلوب وجود داشته باشد، مورد نیاز است. برای مطالعات آینده بسیار مهم است که شامل انواع دیگری از PAD (از آن‌جایی که بیماری برگر یک نوع خاص PAD است)، شیوه‌های دیگر سمپاتکتومی و نیز ارائه داده‌های مربوط به کیفیت زندگی، عوارض و هزینه - اثربخشی باشند.
خلاصه به زبان ساده
سمپاتکتومی کمری در مقایسه با پروستانوئیدها در درمان ایسکمی بحرانی ناشی از بیماری غیر قابل ترمیم شریان‌های محیطی
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی (PAD) دارای شریان‌های تنگ‌شده‌ای هستند؛ به این معنی که خون‌رسانی کافی به اندام‌های بدن، به‌ویژه پاها، دشوار است. این فقدان جریان خون (ایسکمی) طی یک دوره طولانی می‌تواند دردناک شود. درد معمولا هنگامی آشکار می‌شود که فرد یک فاصله خاص را طی کند (لنگش متناوب)، اما با پیشرفت بیماری، فقدان جریان خون بدتر می‌شود و فرد ممکن است حتی در هنگام استراحت هم دچار درد شدید شود (ایسکمی بحرانی اندام (CLI)). به‌طور کلی، اگر رگ‌های خونی یک فرد به اندازه کافی سلامت باشند و فرد از بیماری‌های دیگری که می‌توانند بیهوشی عمومی را پیچیده کنند، رنج نبرد، ترمیم جراحی شریان‌ها در نظر گرفته می‌شود که می‌تواند به کاهش درد ایسکمیک کمک کند. با این حال، در برخی از افراد چنین ترمیمی توصیه نمی‌شود یا ممکن نیست، و گزینه‌های تسکین درد در آن‌ها محدود است. سمپاتکتومی کمری که می‌تواند توسط روش جراحی یا تزریق یک عامل شیمیایی انجام شود و استفاده از پروستاگلاندین‌های داخل وریدی (لیپیدهایی که به بهبودی محل آسیب بافتی یا عفونت کمک می‌کنند و از طریق یک سرنگ یا کاتتر تزریق می‌شوند) می‌تواند به بهبود جریان خون و کاهش درد کمک کند. نشان داده شده که هر دو شیوه به کاهش درد زمان استراحت در افرادی که نمی‌توانند جراحی ترمیمی داشته باشند، کمک می‌کنند. در حال حاضر مشخص نیست که کدام این تکنیک‌ها برای کاهش درد، بهبود زخم، کاهش قطع عضو یا سایر پیامدهای مهم برای افراد مبتلا به CLI ارجحیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
برای این بررسی، ما فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود بودند (به‌روزشده تا 29 مارچ2017). این مطالعه 200 نفر (162 نفر در تجزیه‌و‌تحلیل) را به‌صورت تصادفی تخصیص داده بود و سمپاتکتومی کمری با جراحی را با یک پروستاگلاندین، ایلوپروست، در افراد مبتلا به بیماری برگر، یک فرم PAD، مقایسه کرده و به مدت 24 هفته شرکت‌کنندگان را پیگیری کرده بود. این مطالعه شواهدی را از افزایش بهبود کامل زخم بدون درد در زمان استراحت یا قطع عضو اصلی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروستاگلاندین وریدی در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری با جراحی دریافت کرده بودند، یافته بود. با این حال، کسانی که پروستاگلاندین دریافت می‌کردند بیشتر احتمال داشت که گزارشی در مورد عوارض جانبی مانند سردرد، گر گرفتن، حالت تهوع و ناراحتی شکمی گزارش کنند. در هر دو گروه موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشده بود. این مطالعه منفرد سایر پیامدهای هدف را برای این بررسی از قبیل میزان پیاده‌روی و کیفیت زندگی یا وضعیت عملکرد گزارش نکرده بود. این مطالعه منفرد فقط به فرم خاصی از PAD شناخته‌شده به عنوان بیماری برگر، و سمپاتکتومی کمری با جراحی محدود بود، و این امر تعمیم دادن یافته‌ها را به انواع PAD و تمام شیوه‌های سمپاتکتومی کمری مشکل می‌ساخت.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ناشی از طراحی مطالعه بود. کور شدن شرکت‌کنندگان و افرادی که درمان دریافت کرده بودند، غیر ممکن بود، اما هیچ اشاره‌ای به کورشدن افرادی که پیامدها را ارزیابی کرده بودند، نشده بود. به این دلیل، ما پیامدهایی را که دارای معیارهای ذهنی (اندازه‌گیری‌هایی که می‌تواند برمبنای یا تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار گیرند)، از قبیل تسکین درد زمان استراحت، بودند، دارای خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. اما پیامدهایی را که دارای معیارهای عینی (اندازه‌گیری‌هایی که تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار نمی‌گیرند)، مثل بهبود زخم، قطع عضو و مرگ‌ومیر بودند، دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. همچنین، تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان (38 از 200، 19%)، در هر دو گروه، با دلایل ناکافی در مورد چرایی این کار، در تجزیه‌و‌تحلیل گنجانده نشدند، بنابراین ما با توجه به داده‌های ناکامل پیامدها خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد، بنابراین، برای پیامدهای مورد ارزیابی، پائین بود، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم بوده و فقط یک مطالعه منفرد شواهد را گزارش کرده بود.
افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی (PAD) دارای شریان‌های تنگ‌شده‌ای هستند؛ به این معنی که خون‌رسانی کافی به اندام‌های بدن، به‌ویژه پاها، دشوار است. این فقدان جریان خون (ایسکمی) طی یک دوره طولانی می‌تواند دردناک شود. درد معمولا هنگامی آشکار می‌شود که فرد یک فاصله خاص را طی کند (لنگش متناوب)، اما با پیشرفت بیماری، فقدان جریان خون بدتر می‌شود و فرد ممکن است حتی در هنگام استراحت هم دچار درد شدید شود (ایسکمی بحرانی اندام (CLI)). به‌طور کلی، اگر رگ‌های خونی یک فرد به اندازه کافی سلامت باشند و فرد از بیماری‌های دیگری که می‌توانند بیهوشی عمومی را پیچیده کنند، رنج نبرد، ترمیم جراحی شریان‌ها در نظر گرفته می‌شود که می‌تواند به کاهش درد ایسکمیک کمک کند. با این حال، در برخی از افراد چنین ترمیمی توصیه نمی‌شود یا ممکن نیست، و گزینه‌های تسکین درد در آن‌ها محدود است. سمپاتکتومی کمری که می‌تواند توسط روش جراحی یا تزریق یک عامل شیمیایی انجام شود و استفاده از پروستاگلاندین‌های داخل وریدی (لیپیدهایی که به بهبودی محل آسیب بافتی یا عفونت کمک می‌کنند و از طریق یک سرنگ یا کاتتر تزریق می‌شوند) می‌تواند به بهبود جریان خون و کاهش درد کمک کند. نشان داده شده که هر دو شیوه به کاهش درد زمان استراحت در افرادی که نمی‌توانند جراحی ترمیمی داشته باشند، کمک می‌کنند. در حال حاضر مشخص نیست که کدام این تکنیک‌ها برای کاهش درد، بهبود زخم، کاهش قطع عضو یا سایر پیامدهای مهم برای افراد مبتلا به CLI ارجحیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
برای این بررسی، ما فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود بودند (به‌روزشده تا 29 مارچ2017). این مطالعه 200 نفر (162 نفر در تجزیه‌و‌تحلیل) را به‌صورت تصادفی تخصیص داده بود و سمپاتکتومی کمری با جراحی را با یک پروستاگلاندین، ایلوپروست، در افراد مبتلا به بیماری برگر، یک فرم PAD، مقایسه کرده و به مدت 24 هفته شرکت‌کنندگان را پیگیری کرده بود. این مطالعه شواهدی را از افزایش بهبود کامل زخم بدون درد در زمان استراحت یا قطع عضو اصلی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروستاگلاندین وریدی در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری با جراحی دریافت کرده بودند، یافته بود. با این حال، کسانی که پروستاگلاندین دریافت می‌کردند بیشتر احتمال داشت که گزارشی در مورد عوارض جانبی مانند سردرد، گر گرفتن، حالت تهوع و ناراحتی شکمی گزارش کنند. در هر دو گروه موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشده بود. این مطالعه منفرد سایر پیامدهای هدف را برای این بررسی از قبیل میزان پیاده‌روی و کیفیت زندگی یا وضعیت عملکرد گزارش نکرده بود. این مطالعه منفرد فقط به فرم خاصی از PAD شناخته‌شده به عنوان بیماری برگر، و سمپاتکتومی کمری با جراحی محدود بود، و این امر تعمیم دادن یافته‌ها را به انواع PAD و تمام شیوه‌های سمپاتکتومی کمری مشکل می‌ساخت.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ناشی از طراحی مطالعه بود. کور شدن شرکت‌کنندگان و افرادی که درمان دریافت کرده بودند، غیر ممکن بود، اما هیچ اشاره‌ای به کورشدن افرادی که پیامدها را ارزیابی کرده بودند، نشده بود. به این دلیل، ما پیامدهایی را که دارای معیارهای ذهنی (اندازه‌گیری‌هایی که می‌تواند برمبنای یا تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار گیرند)، از قبیل تسکین درد زمان استراحت، بودند، دارای خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. اما پیامدهایی را که دارای معیارهای عینی (اندازه‌گیری‌هایی که تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار نمی‌گیرند)، مثل بهبود زخم، قطع عضو و مرگ‌ومیر بودند، دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. همچنین، تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان (38 از 200، 19%)، در هر دو گروه، با دلایل ناکافی در مورد چرایی این کار، در تجزیه‌و‌تحلیل گنجانده نشدند، بنابراین ما با توجه به داده‌های ناکامل پیامدها خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد، بنابراین، برای پیامدهای مورد ارزیابی، پائین بود، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم بوده و فقط یک مطالعه منفرد شواهد را گزارش کرده بود.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Vascular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/1/9 | انتشار: 1397/1/27
