پیشینه
استفاده از بیحسی اپیدورال برای کاهش درد موجب طولانی شدن مرحله دوم زایمان میشود که نتیجه آن استفاده از ابزار (مانند وکیوم و فورسپس) برای تولد نوزاد است. توصیه این است که پوزیشن عمودی و راست (upright) (از این به بعد در این متن با ترجمه «ایستاده» بیان میشود) مادر در هنگام مرحله دوم زایمان یا بخشی از آن ممکن است این آثار جانبی را خنثی کند. این مرور، بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که اولینبار در سال 2013 منتشر شده است.
اهداف
ارزیابی اثرات پوزیشنهای مختلف تولد نوازد (پوزیشن ایستاده و خوابیده - upright and recumbent) در هنگام مرحله دوم زایمان بر پیامدهای مهم مربوط به مادر و جنین در زنانی که بیحسی اپیدورال داشتهاند.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (19 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفی یا شبهتصادفی بود. این کارآزماییها شامل زنان بارداری (بارداری اول یا بارداری دوم یا بیشتر) بودند که در مرحله دوم زایمان قرار داشتند، حال چه به صورت زایمان القا شده و چه بهصورت زایمان خودبهخودی و البته تحت بیحسی اپیدورال نیز بودند. کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده (RCT) خوشهای برای ورورد به این مرور شایستگی لازم را داشتند اما چنین مطالعاتی شناسایی نشد. مطالعاتی که در قالب چکیده منتشر شده بودند شایستگی ورود را به این بررسی داشتند.
ما به ارزیابی کارآزماییهایی پرداختیم که این دونوع مداخله را با یکدیگر مقایسه کرده بودند: پوزیشن ایستاده مادر با پوزیشن خوابیده او در هنگام مرحله دوم زایمان.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزماییها را برای ورود به این مرور و همچنین از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. دادهها از نظر صحت و درستی کنترل شدند. ما با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم تا دادههای نادیده گرفتهشده و از دست رفته (missing data) را بهدست بیاوریم.
نتایج اصلی
پنج کارآزمایی تصادفی و کنترلشده شامل 879 زن شایستگی ورود را در این مرور بهروزشده داشتند. در این کارآزماییها پوزیشن ایستاده با پوزیشن خوابیده مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی در انگلستان و یک کارآزمایی در فرانسه انجام شده بود. منابع مالی سه تا از این پنج کارآزمایی توسط دپارتمانهای بیمارستانی تامین شده بود که در آن این کارآزماییها انجام شده بود. منابع مالی سه کارآزمایی دیگر یا نامشخص بود (یک کارآزمایی) یا گزارش نشده بود (دو کارآزمایی). سطوح سوگیری در هر کارآزمایی مختلف بود. ارزیابی ما این بود که خطر سوگیری انتخاب در همه کارآزماییها پائین یا نامشخص است. در هیچیک از کارآزماییها کورسازی زنان، پرسنل یا ارزیابان پیامدها انجام نشده بود. ما شواهد را با استفاده رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم. شواهد اکثر پیامدها کیفیت خیلی پائینی داشتند. فقط شواهد برای یک پیامد بود که کیفیت متوسط داشت.
بهطور کلی ما هیچ تفاوت آشکاری میان پوزیشن ایستاده و خوابیده در این پیامدهای اولیه مشاهده نکردیم: 1) تولد نوزاد از طریق سزارین یا با استفاده از ابزارهای واژینال (میانگین خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی؛ 874 زن؛ I² = 54%؛ کیفیت شواهد متوسط)، 2) مدت مرحله دوم زایمان که از طریق فاصله عادی تا تولد (randomisation-to-birth interval) سنجیده شده بود (میانگین تفاوت متوسط (MD): 22.98 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 99.09 - تا 53.13؛ 2 کارآزمایی؛ 322 زن؛ I² = 92%؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). همچنین ما هیچ تفاوت آشکاری میان پوزیشن ایستاده و خوابیده در هیچیک از این پیامدهای مادری و جنینی مشاهده نکردیم: 1) تروما به کانال زایمان که نیازمند بخیه باشد (متوسط RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.37؛ 2 کارآزمایی؛ 173 زن؛ 2 مطالعه؛ I² = 74%؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 2) الگوهای غیر طبیعی ضربان قلب جنین که نیازمند مداخله باشد (RR: 1.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 8.84؛ 1 کارآزمایی؛ 107 زن؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 3) PH پائین بند ناف (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 2.10؛ 1 کارآزمایی؛ 66 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، 4) بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادی (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 12.73؛ 1 کارآزمایی؛ 66 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). با این حال فواصل اطمینان پیرامون هر تخمین وسیع بودند و پیامدهای کلینیکی مهم کنار گذاشته نشده بودند. پیامدها برای هر مطالعه درجه کیفیت پائین داشتند و ناهمگونی بالا و عدم دقت در تخمینهای اثروجود داشت.
دادههایی در این زمینهها وجود نداشت: از دست دادن خون (بیشتر از 500 میلیلیتر)، طولانی شدن مرحله دوم زایمان و تجربه مادر و رضایت او از زایمان. به نحو مشابهی دادههای قابل تحلیل از نمره آپگار وجود نداشت. همچنین هیچ دادهای در زمینه نیاز به ونتیلاسیون یا مرگ پریناتال گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادهها برای بیان هر نوع نتیجهای درباره اثرات پوزیشن بر مرحله دوم زایمان در زنان با بیحسی اپیدورال ناکافی هستند. ارزیابی کیفی شواهد با استفاده از رویکرد GRADE در این مرور، متوسط تا خیلی پائین ارزیابی شد. هم چنین به دلیل محدودیتهای طراحی، ناسازگاری و عدم دقت در تخمینهای اثر، رتبهبندی تصمیمات پائین در نظر گرفته شد (downgrading decisions).
زنان با بیحسی اپیدورال باید تشویق شوند تا هر نوع پوزیشنی را که فکر میکنند برای آنها راحتتر است در مرحله دوم زایمان استفاده کنند.
مطالعات بیشتر با تعداد نمونه زیاد نیاز است تا به نتایج قطعی درباره اثرات پوزیشن در مرحله دوم زایمان در زنان با بیحسی اپیدورال برسیم. دو مطالعه در حال انجام است و نتایج آنها را در بهروزرسانی بعدی این مرور خواهیم آورد.
مطالعات بعدی باید پروتکل مشخص ثبتنام داشته باشند به نحوی که تعداد نمونه، پیامد اولیه، طرح و برنامه تحلیل و نظایر آن آشکارا از پیش تعیین شده باشد. زمان تصادفیسازی باید ذکر شده باشد. چون این نکته تنها نقطه زمانی شروع است که سوگیری ندارد و از آن نقطه میتوان اثرات پوزیشن را بر مدت زایمان تخمین زد. مطالعات بعدی ممکن است بازویی را لحاظ کنند که در آن زنان اجازه داشته باشند پوزیشنی را که با آن احساس راحتی دارند، انتخاب کنند. در مطالعات بعدی باید این اطمینان حاصل شود که هر دو پوزیشن مورد مقایسه برای زنان قابل پذیرش است و زنان میتوانند در بیشتر بخش تاخیری زایمان (مرحله دوم زایمان) در آن پوزیشن باقی بمانند. همچنین مطالعات بعدی باید تعداد زنانی را که زمان لازم را در پوزیشن معلومشده گذراندهاند و البته مقدار زمانی را که آنها در آن پوزیشن بودهاند، گزارش کنند.
خلاصه به زبان ساده
پوزیشن ایستاده یا خوابیده در فاز تاخیری زایمان برای زنانی که برای کاهش درد از بیحسی اپیدورال استفاده میکنند.
موضوع چیست؟
ما میخواهیم این نکته را دریابیم که آیا پوزیشنهای مختلف تولد نوزاد (ایستاده یا خوابیده) در مرحله دوم زایمان در زنان با بیحسی اپیدورال بر پیامدهای مربوط به مادر و کودک تاثیر دارد یا خیر. این پیامدها از این نظر برای زنان مهم است که آیا آنها نیاز به سزارین پیدا میکنند یا اینکه از ابزارهای واژینال برای تولد استفاده میشود یا اینکه به دنبال پارگی پرینه، بخیه نیاز است یا خیر. برای کودک این پیامدها مهم است که آیا آنها به خوبی با زایمان هماهنگ میشوند یا به بستری در بخش مراقبتهای ویژه نیاز پیدا میکنند. این مرور یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2013 منتشر شده بود.
اهمیت این موضوع چیست؟
بیحسی اپیدورال موثرترین روش برای کاهش درد طی زایمان است. این روش غالبا تو سط زنان استفاده میشود، هرچند که مدت زایمان را طولانیتر میکند و نیاز را به فورسپس و وکیوم برای تولد بالا میبرد. زایمان توسط ابزاها (مانند فورسپس و وکیوم) احتمال پرولاپس، بیاختیاری ادراری و مقاربت دردناک را افزایش میدهد. تکنیکهای با دوز پائین اپیدورال که به عنوان اپیدورال walking شناخته میشود این اجازه را به زن میدهد که هنگام زایمانش هنوز بتواند حرکت کند. پیشنهاد برخی متخصصین این است که استفاده از پوزیشن راست و عمودی (upright) (مانند ایستادن، نشستن و چمباتمه زدن) در فاز تاخیری (مرحله دوم) زایمان اثرات منفی اپیدورال را کاهش میدهد.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما در سپتامبر 2016 شواهد را درباره این موضوع جستوجو کردیم. هیچ مطالعه جدیدی در این مرور بهروزرسانیشده وارد نشد که نشاندهنده جستوجویی بهروز شده باشد.
پنج کارآزمایی تصادفی و کنترلشده شامل 879 زن از پیش در این مرور گنجانده شده بود. در این مطالعات پوزیشن ایستاده (پوزیشن راست و عمودی) با پوزیشن خوابیده مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی در بریتانیا و یک کارآزمایی هم در فرانسه انجام شده بود. منابع مالی سه تا از پنج کارآزمایی توسط دپارتمان بیمارستانی که در آن این کارآزماییها انجام شده بود، تامین شده بود. منابع مالی کارآزماییهای دیگر یا نامشخص بود (یک کارآزمایی) یا گزارش نشده بود (دو کارآزمایی). سوگیری انتخابی در همه کارآزماییها پائین یا نامشخص بود. در هیچکدام از کارآزماییها کورسازی زنان، پرسنل یا ارزیابان پیامدها انجام نشده بود. کیفیت روششناختی کارآزماییها ضعیف بود.
بهطور کلی پوزیشن ایستاده یا پوزیشن خوابیده هیچ تفاوتی در وقوع این پیامدها ایجاد نمیکنند: تولد از طریق سزارین یا ابزارهای واژینال (کیفیت شواهد متوسط) و اینکه چه مدت زنان نیاز است فشار بیاورند تا بچه متولد شود (کیفیت شواهد خیلی پائین). ما هیچ تفاوت آشکاری را در بین پیامدهای مهم مادری و جنینی در مقایسه میان این دو پوزیشن نیافتیم. این پیامدها عبارت بودند از: پارگیهایی که نیازمند بخیه است (کیفیت شواهد خیلی پائین)، تولد از طریق ابزارها بهدلیل الگوی غیر طبیعی ضربان قلب جنین (کیفیت شواهد خیلی پائین)، افزایش اسیدیتی در بند ناف (کیفیت شواهد خیلی پائین) و نوزادانی که نیازمند بستری در بخش مراقبتهای ویژه بودند (کیفیت خیلی پائین شواهد). با این حال بهدلیل ماهیت نتایج، پیامدهای کلینیکی مهم کنار گذاشته نشده بود.
دادههایی مبنی براز دستدادن خون (بیش از 500 میلیلیتر) یا طولانی شدن زیاد مرحله دوم و همچنین دادههایی درباره تجربه زنان و رضایت آنها از زایمان وجود ندارد. به نحو مشابهی دادههای مفیدی درباره نمره آپگار وجود نداشت. همچنین دادههایی درباره مرگ نوزاد یا نیاز نوزادان به تنفس کمکی گزارش نشده بود.
این نتایج به چه معنی است؟
پنج مطالعه تصادفی و کنترلشده (شامل 879 زن) در این مرور ارزیابی شدند و هیچ تاثیر آشکاری به نفع پوزیشن ایستاده در مقایسه با پوزیشن خوابیده مشاهده نشد. کارآزماییها کوچک بودند و هر نوع منفعت یا ضرر مهم کوچکی را نمیتوانستند کنار بگذارند بنابراین زنان باید تشویق میشدند پوزیشنی را که ترجیح میدهند، انتخاب کنند. شواهد بیشتری نیاز است ( دو مطالعه در حال انجام است و در بهروزرسانیهای بعدی این مرور گنجانده خواهد شد). کارآزماییهای با کیفیت بالا باید شامل تعداد زیادی از زنان باشند و اطمینان حاصل کنند که پوزیشنهای تحت مطالعه مورد پذیرش زنان قرار دارند.