تجویز مهارکننده‌های فاکتور Xa و آنتاگونیست‌های ویتامین K یا (VKA) در دستورالعمل‌های درمانی برای پیشگیری از استروک و عوارض آمبولی سیستمیک در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF) توصیه شده است. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که قبلا در سال 2013 منتشر شده است.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان با مهارکننده‌های فاکتور Xa در مقابل VKA‌ها برای پیشگیری از عوارض مغزی یا آمبولی سیستمیک در افراد مبتلا به AF.

ما ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین و گروه قلب در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (آگوست 2017)، MEDLINE (از 1950 تا اپریل 2017)، و Embase (از 1980 تا اپریل 2017) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین با شرکت‌های داروسازی، نویسندگان و حامیان کارآزمایی‌های منتشرشده مرتبط تماس گرفتیم. ما از داده‌های مربوط به پیامدهای حاصل از برنامه‌های مجوز فروش آپیکسابان (apixaban)، ادوکسابان (edoxaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban) که در اختیار سازمان‌های نظارتی اروپا و ایالات متحده آمریکا قرار گرفتند، استفاده کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) را انتخاب کردیم که به‌طور مستقیم اثرات درمان طولانی‌مدت (بیش از چهار هفته) را با مهارکننده‌های فاکتور Xa در مقابل VKA برای پیشگیری از آمبولی مغزی و سیستمیک در افراد مبتلا به AF، مقایسه کردند.

پیامد اولیه اثربخشی عبارت بود از نقطه پایانی ترکیبی تمام استروک‌ها و عوارض آمبولی سیستمیک. دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج، و کیفیت کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی کردند. ما برآورد وزنی اثر متداول درمان را در کارآزمایی‌ها با استفاده از نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از یک مدل اثرات ثابت محاسبه کردیم. در صورت وجود ناهمگونی متوسط یا بالا در اثرات درمان، ما از یک مدل اثرات تصادفی برای مقایسه اثرات کلی درمان استفاده کردیم. ما همچنین یک تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت از پیش تعیین شده را بدون در نظر گرفتن مطالعات برچسب-باز (open-label) انجام دادیم.

ما داده‌های به‌دست آمده از 67688 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده را برای 13 RCT انتخاب کردیم. کارآزمایی‌های انتخاب شده وارفارین (warfarin) را با دوز تعدیل‌شده، با آپیکسابان، بتریکسابان، دارکسابان، ادوکسابان، ایدراپارینوکس، ایدرابیوتاپارینوکس، یا ریواروکسابان مقایسه کردند. اکثریت داده‌های انتخاب شده (تقریبا 90%) مربوط به آپیکسابان، ادوکسابان، و ریواروکسابان بود.
نقطه پایانی اثربخشی ترکیبی تمام استروک‌ها (ایسکمیک و هموراژیک) و عوارض آمبولی سیستمیک عصبی غیر مرکزی در تمام مطالعات انتخاب شده گزارش شده بود. درمان با مهار کننده فاکتور Xa به‌طور قابل توجهی تعداد استروک‌ها و عوارض آمبولی سیستمیک را در مقایسه با وارفارین با دوز تعدیل شده در شرکت‌کنندگان مبتلا به AF کاهش داد (‌OR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.97؛ 13 مطالعه؛ 67477 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
درمان با مهار کننده فاکتور Xa به‌طور قابل توجهی تعداد خونریزی‌های عمده‌ را در مقایسه با وارفارین کاهش داد (OR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 0.84؛ 13 مطالعه؛ 67396 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، ناهمگونی آماری معنی‌دار و بالایی وجود داشت (83% = I²). هنگامی‌که ما این تجزیه‌و‌تحلیل را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی تکرار کردیم، کاهش آماری قابل توجهی را در تعداد خونریزی‌های اصلی نشان نداد (OR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.17). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت از پیش تعیین‌شده به جز تمام مطالعات با برچسب-باز نشان داد که درمان با مهار کننده فاکتور Xa تعداد خونریزی‌های اصلی را در مقایسه با وارفارین به‌طور قابل‌توجهی کاهش داد (OR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.81)، اما ناهمگونی بالایی نیز در این تجزیه‌و‌تحلیل دیده شد (72% = I²). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت مشابه استفاده کننده از یک مدل اثرات تصادفی نیز کاهش آماری قابل توجهی را در تعداد خونریزی‌های عمده در شرکت‌کنندگان درمان شده با مهارکننده‌های فاکتور Xa نشان داد (OR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.96).
درمان با مهار کننده فاکتور Xa به‌طور قابل توجهی خطر هموراژیک داخل جمجمه (ICH) را در مقایسه با وارفارین کاهش داد (OR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.59؛ 12 مطالعه؛ 66259 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما ناهمگونی متوسط، اما قابل‌ توجه از نظر آماری، را مشاهده کردیم (55% = I²). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت از پیش تعیین شده به جز مطالعات برچسب-باز نشان داد که درمان با مهارکننده فاکتور Xa به‌طور قابل توجهی تعداد ICHها را در مقایسه با وارفارین کاهش داد (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.56)، با ناهمگونی پائین، از نظر غیر آماری قابل توجه (55% = I²).
درمان با مهار کننده فاکتور Xa نیز به‌طور قابل‌ توجهی تعداد مرگ ناشی از هر علت را در مقایسه با وارفارین کاهش داد (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.95؛ 10 مطالعه؛ 65624 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

درمان با مهارکننده‌های فاکتور Xa به طور قابل توجهی تعداد استروک‌ها و عوارض آمبولی سیستمیک را در مقایسه با وارفارین در افراد مبتلا به AF کاهش داد. با این حال، اثر مطلق مهار کننده‌های فاکتور Xa در مقایسه با درمان وارفارین، نسبتا کوچک بود. مهار کننده‌های فاکتور Xa همچنین تعداد ICH‌ها، مرگ به هر علت و خونریزی‌های عمده را در مقایسه با وارفارین کاهش داد" هرچند شواهد مربوط به این کاهش در مقایسه با وارفارین کمتر قاطع است.