جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Sanne Kreijkamp-Kaspers, Kate Hawke, Linda Guo, George Kerin, Sally EM Bell-Syer, Parker Magin, et al . Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1495-fa.html
پیشینه
عفونت قارچی ناخن‌های پا، که اونیکومایکوزیس (onychomycosis) نیز نامیده می‌شود، یک مشکل شایع است که باعث ایجاد آسیب به ساختار ناخن و ظاهر فیزیکی آن می‌شود. این موضوع ممکن است فعالیت‌های روزمره طبیعی افرادی را که به شدت تحت تاثیر قرار می‌گیرند، مختل کند. درمان به‌صورت خوراکی یا موضعی انجام می‌شود؛ با این حال، درمان‌های موضعی سنتی به‌دلیل خواص فیزیکی ناخن، میزان موفقیت پائین‌تری داشتند. به‌نظر می‌رسد که درمان‌های خوراکی زمان درمان کوتاه‌تر و میزان بهبودی بالاتری نیز دارند. مطالعه مروری ما به افرادی کمک خواهد کرد که برای درمان نیاز به انتخاب مبتنی بر شواهد دارند.
اهداف
ارزیابی اثرات درمان‌های ضدقارچ خوراکی در درمان اونیکومایکوزیس ناخن شست پا.
روش های جستجو
ما تا اکتبر 2016 پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL ،MEDLINE ،Embase، و LILACS. ما پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را نیز جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات انتخاب شده و حذف شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) کنترل کردیم. ما به دنبال شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام از طریق مکاتبه با نویسندگان و تماس با شرکت‌های دارویی مرتبط بودیم.
معیارهای انتخاب
RCT‌هایی که به مقایسه درمان ضد قارچ خوراکی با دارونما یا یک درمان ضد قارچ خوراکی دیگر در شرکت‌کنندگان مبتلا به اونیکومایکوزیس ناخن پا پرداختند، عفونت قارچی از طریق یک یا چند محیط کشت مثبت، انجام روش‌های میکروسکوپی قارچی، یا آزمایش بافت‌شناسی ناخن تایید شده است.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 48 مطالعه را شامل 10200 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. نیمی‌از مطالعات در بیش از یک مرکز و در مراکز درماتولوژی سرپایی انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا دارای عفونت قارچی در ناحیه زیر ناخن پا بودند. مدت مطالعات بین 4 ماه تا 2 سال بود.
ما یک مطالعه را در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پایین سوگیری (Bias) و 18 مطالعه را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. شایع ترین حوزه خطر بالا، «کورسازی پرسنل و شرکت‌کنندگان» بود.
شواهد با کیفیت بالا نشان داد که تربینافین (terbinafine) برای دستیابی به درمان بالینی (خطر نسبی (RR): 6.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.96 تا 9.08؛ 8 مطالعه؛ 1006 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 4.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.47 تا 8.33؛ 8 مطالعه؛ 1006 شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما است. عوارض جانبی در میان شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین شامل علائم گوارشی، عفونت‌ها، و سردرد بود، اما احتمالا هیچ تفاوت معناداری در خطر این عوارض بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.47؛ 4 مطالعه؛ 399 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهد با کیفیت بالا وجود داشت که نشان داد آزول‌ها (azoles) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 22.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.63 تا 38.95؛ 9 مطالعه؛ 3440 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 5.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.23 تا 10.62؛ 9 مطالعه؛ 3440 شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما بودند. در گروه آزول، اندکی بیشتر عوارض جانبی وجود داشت (شایع‌ترین آن‌ها سردرد، علائم شبه‌آنفولانزا، و حالت تهوع بود)، اما تفاوت احتمالا معنی‌دار نبود (RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.12؛ 9 مطالعه؛ 3441 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تربینافین و آزول‌ها هنگامی‌که به‌طور جداگانه، با دارونما مقایسه شوند، ممکن است میزان عود را کاهش دهند (به ترتیب RR: 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.38؛ 1 مطالعه؛ 35 شرکت‌کننده؛ RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.07؛ 1 مطالعه؛ 26 شرکت‌کننده؛ هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.95؛ 15 مطالعه؛ 2168 شرکت‌کننده) و درمان میکروکولوژیک (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.88؛ 17 مطالعه؛ 2544 شرکت‌کننده) احتمالا موثرتر از آزول‌ها است. احتمالا تفاوتی در خطر عوارض جانبی (RR: 5.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.23 تا 10.62؛ 9 مطالعه؛ 3440 شرکت‌کننده) بین دو گروه وجود نداشته باشد، و احتمالا تفاوتی در میزان عود نیز وجود نداشته باشد (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.79؛ 5 مطالعه؛ 282 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی شایع در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و تهوع بود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که آزول‌ها و گریزئوفولوین (griseofulvin) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.96؛ 5 مطالعه؛ 222 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.51؛ 5 مطالعه؛ 222 شرکت‌کننده) احتمالا به یک اندازه موثر بودند. با این حال، خطر عوارض جانبی (RR: 2.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 3.73؛ 2 مطالعه؛ 143 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، با شایع‌ترین اختلالات گوارشی و واکنش‌های آلرژیک (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) همراه با تهوع و استفراغ (در شرکت‌کنندگان درمان شده با آزول) احتمالا در گروه گریزئوفولوین بالاتر بود. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد تاثیر این مقایسه بر نرخ عود نامطمئن هستیم (RR: 4.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 61.76؛ 1 مطالعه؛ 7 شرکت‌کننده).
شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین ممکن است از لحاظ درمان بالینی (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.72؛ 4 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.90؛ 5 مطالعه؛ 465 شرکت‌کننده) بسیار موثرتر از گریزئوفولوین باشد، و گریزئوفولوین با خطر بالاتر بروز عوارض جانبی همراه بود، گرچه این موضوع براساس شواهد با کیفیت پائین است (RR: 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 3.82؛ 2 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده). عوارض جانبی شایع شامل سردرد و مشکلات معده (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) و همچنین از دست دادن حس چشایی و تهوع بود (در شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین). هیچ مطالعه‌ای نرخ عود را در این مقایسه نشان نداد.
هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی بیماران را بررسی نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما شواهدی با کیفیت بالا یافتیم که نشان داد در مقایسه با دارونما، تربینافین و آزول‌ها درمان‌های موثری برای درمان مایکولوژی و بالینی اونیکومایکوزیس هستند، شواهد با کیفیت متوسط، آسیب بیشتر این داروها را نشان دادند. با این حال، تربینافین احتمالا منجر به نرخ درمان بهتری نسبت به آزول‌ها با همان خطر عوارض جانبی می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
نشان داده شد که آزول و گریزئوفولوین احتمالا تاثیر مشابهی در درمان دارند، اما به‌نظر می‌رسد که بعدها عوارض جانبی بیشتری رخ بدهد (شواهد با کیفیت متوسط). تربینافین ممکن است درمان را بهبود بخشد و در مقایسه با گریزئوفولوین با عوارض جانبی کمتری همراه باشد (شواهد با کیفیت پائین).
فقط چهار مقایسه میزان عود را ارزیابی کردند: شواهد با کیفیت پائین نشان دادند که تربینافین یا آزول‌ها ممکن است در مقایسه با دارونما نرخ عود کمتری داشته باشند، اما ممکن است بین آن‌ها تفاوتی وجود نداشته باشد.
فقط تعداد محدودی از مطالعات عوارض جانبی را گزارش کردند، و شدت عوارض در نظر گرفته نشده بود.
به‌طور کلی، کیفیت شواهد بسته به پیامد و مقایسه، به‌طور گسترده‌ای از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، محدودیت‌های مربوط به طراحی مطالعه، مانند پنهان‌سازی تخصیص نامشخص و تصادفی‎‌سازی و همچنین فقدان کورسازی بود.
خلاصه به زبان ساده
بهترین دارو برای عفونت قارچی ناخن پا چیست؟
سوال مطالعه مروری
هدف ما دانستن این موضوع بود که کدام داروها که، از طریق دهان و به مدت حداقل شش هفته مصرف می‌شوند، در درمان عفونت قارچی ناخن پا، بیماری که انیکومایکوزیس نامیده می‌شود، در افراد با هر سنی موثرتر هستند. ما این داروها را با یکدیگر یا با دارونما (یک دارو یا درمان غیر فعال) مقایسه کردیم.

پیشینه
عفونت قارچی ناخن‌های پا یک بیماری شایع است، که خطر پائین عوارض و خطرات سلامت مرتبط را نشان می‌دهند. با این حال، برای افرادی که به شدت تحت تاثیر قرار گرفته‌اند، ممکن است فعالیت‌های عادی روزمره را تحت تاثیر قرار دهد.
داروهایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند، به‌نظر می‌رسد بیماری را سریع‌تر و موثرتر از درمان موضعی درمان می‌کنند. سه داروی اصلی ضد قارچ وجود دارد: گریزئوفولوین، داروهای مختلف در گروه آزول (ایتراکونازول (itraconazole)، فلوکونازول (fluconazole)، آلباکونازول (albaconazole)، پوزاکونازول (posaconazole)، راووکونازول (ravuconazole))، و تربینافین.
ما می‌خواستیم دو پیامد اصلی را ارزیابی کنیم.
1 . آیا بعد از درمان (درمان بالینی) ناخن، طبیعی به نظر می‌رسد؟
2 . آیا ناخن در سطح میکروسکوپیک (درمان مایکولوژی) عاری از قارچ است؟

ویژگی‌های مطالعه
ما 48 مطالعه را با 10200 شرکت‌کننده از هر دو جنس شناسایی کردیم. میانگین سن شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات بین 36 تا 68 سال بود؛ بیشتر مطالعات شرکت‌کنندگان 18 سال و بالاتر را انتخاب کردند. مطالعات انتخاب شده ما سه گروه اصلی را از داروها در برابر یکدیگر یا با دارونما مقایسه کردند. بیشتر مطالعات در مراکز درماتولوژی سرپایی در ایالات متحده آمریکا و اروپا انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا مبتلا به عفونت قارچی زیر انگشتان پای خود بودند. تعداد کمی‌ از مطالعات گروه خاصی را از شرکت‌کنندگان، مانند افراد مبتلا به دیابت، انتخاب کردند. تمام مطالعات به جز یک مطالعه، عفونت‌های قارچی ناشی از درماتوفیت، قارچ‌هایی که کراتین را هضم می‌کنند، را بررسی کردند. مدت مطالعه بین 4 ماه تا 2 سال بود، و طولانی‌ترین آن‌ها 12 تا 15 ماه طول کشید.

نتایج اصلی
شواهد تا اکتبر 2016 موجود است.
ما شواهدی با کیفیت بالا یافتیم که نشان دادند در مقایسه با دارونما، هم تربینافین و هم آزول‌ها برای دستیابی به یک ناخن ظاهرا طبیعی و درمان عفونت ناخن موثرتر هستند (به عنوان مثال بررسی در سطح میکروسکوپیک برای دیدن قارچ). تربینافین یا آزول‌ها همچنین ممکن است بیشتر از دارونما از عفونت جلوگیری کنند (شواهد با کیفیت پائین). احتمالا در مقایسه آزول‌ها یا تربینافین با دارونما، هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر خطر عوارض جانبی گزارش شده وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). شایع‌ترین عوارض جانبی در میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با تربینافین و آزول شامل مشکلات معده و سردرد بود.
ما دریافتیم که در مقایسه با آزول‌ها، تربینافین در درمان ناخن‌ها از نظر ظاهر و عفونت موثرتر بود (شواهد با کیفیت متوسط). خطر اثرات جانبی احتمالا برای هر دو درمان مشابه بود (شواهد با کیفیت متوسط)، و بیشترین عوارض جانبی در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و خارش بود. ممکن بود هیچ تفاوتی از نظر نرخ عود وجود نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).
سومین نوع درمان، گریزئوفولوین، احتمالا به اندازه داروهای آزول در درمان ناخن‌ها از لحاظ ظاهر و عفونت موثر باشد (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است هنگام ارزیابی همان پیامدها، کمتر از تربینافین موثر باشد (شواهد با کیفیت پائین). گریزئوفولوین منجر به عوارض جانبی بیشتری نسبت به دو درمان دیگر شد، هر چند کیفیت شواهد متوسط (در مقایسه با آزول) تا پائین (در مقایسه با تربینافین) بود. شایع‌ترین عوارض جانبی در هر دو گروه مشکلات معده و احساس بیماری بود. ما در مورد اثر گریزئوفولوین در مقایسه با آزول‌ها بر میزان عود، نامطمئن هستیم، و مطالعاتی که به مقایسه تربینافین و گریزئوفولوین پرداختند، این پیامد را ارزیابی نکردند.

کیفیت شواهد
شواهد مربوط به پیامدهای اولیه درمان (از لحاظ ظاهر و عفونت) به جز برای مقایسه‌های مربوط به گریزئوفولوین در مقابل تربینافین (کیفیت پائین) و ترکیبی از تربینافین به همراه آزول در مقابل تربینافین به تنهایی (کیفیت بسیار پائین) دارای کیفیت بالا تا متوسطی بودند. کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی عمدتا متوسط بود؛ اما دو مقایسه برای این پیامد شواهدی با کیفیت پائین داشتند. تمام مقایسه‌ها نرخ عود را اندازه‌گیری نکردند، و شواهد موجود بر اساس شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین استوار بود. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد. بسیاری از مطالعات مشکلاتی در رابطه با طراحی مطالعات داشتند: این‌که چگونه تصمیم گرفتند کدام شرکت‌کنندگان چه درمانی را دریافت کنند یا نحوه اطمینان از این که شرکت‌کنندگان از تخصیص درمان مطلع نباشند، اغلب نامشخص بود. همچنین بسیاری از مطالعات از دارونما استفاده نکردند.

(11439 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (75 دریافت)    

پذیرش: 1395/7/10 | انتشار: 1396/4/23