پیشینه
تهوع و استفراغ بعد از عمل (PONV) ، عوارض شایع بعد از عمل جراحی و بیهوشی هستند. داروهای ضدتهوع و استفراغ تا حدودی در جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از جراحی و بیهوشی موثر هستند. یک روش جایگزین، تحریک آکوپوینت PC6 (نقاط مخصوص طب سوزنی) (PC6 acupoint) روی مچ دست است. این مطالعه مروری بهروزرسانی مطالعه کاکرین است که برای اولین بار در سال 2004 منتشر شده و در سال 2009 و در حال حاضر در سال 2015 بهروزرسانی شده است.
اهداف
تعیین اثربخشی و ایمنی تحریک آکوپونیت PC6 با یا بدون داروی ضدتهوع و استفراغ در مقابل درمان ساختگی (sham) یا داروی ضدتهوع و استفراغ برای پیشگیری از تهوع و استفراغ در افراد تحت عمل جراحی.
روش های جستجو
جستوجوی خود را در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین) (Cochrane Library)) (شماره 12، 2014)، MEDLINE (ژانویه 2008 تا دسامبر 2014)، EMBASE (ژانویه 2008 تا دسامبر 2014)، ISI Web of Science (ژانویه 2008 تا دسامبر 2014 )، مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization Clinical Trials Registry) و ClinicalTrials.gov و فهرست مراجع مقالات برای شناسایی مطالعات اضافی. هیچ محدودیتی برای زبان مطالعات قرار نداریم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی شده که در آنها تکنیکهایی را که آکوپوینت PC6 تحریک میکنند با درمان ساختگی یا دارودرمانی یا ترکیب آکوپوینت PC6 و دارودرمانی با دارودرمانی به تنهایی، برای پیشگیری از تهوع و استفراغ پس از جراحی، مقایسه شده باشد. مداخلات مورد استفاده در این کارآزماییها شامل طب سوزنی (acupuncture)، استفاده از جریان الکتریسیته در طب سوزنی (electro-acupuncture)، تحریک الکتریکی جلدی (transcutaneous) آکوپوینت، تحریک جلدی عصب، تحریک لیزر، چسب فلفلی (capsicum plaster)، دستگاه تحریک ACU، و طب فشاری (acupressure) در افراد تحت عمل جراحی بودند. پیامدهای اصلی شامل بروز تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی بود. پیامد ثانویه، نیاز به درمان کمکی ضدتهوع و استفراغ و عوارض جانبی بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور جداگانه، دادهها را استخراج و خطر وجود سوگیری (Bias) را برای کارآزماییها ارزیابی کردند. ما از مدل اثر تصادفی استفاده کردیم و خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) را گزارش دادیم و از تحلیلهای دنبالهای (sequential) کارآزمایی برای کمک به ارائه اطلاعات درباره این که چه موقع به شواهد قطعی در فراتحلیل پیامدهای اصلی خواهیم رسید (بر اساس کاهش 30% خطر نسبی در تهوع و استفراغ)، استفاده کردیم.
نتایج اصلی
59 کارآزمایی با مجموع 7667 شرکتکننده را انتخاب کردیم. دو کارآزمایی از نظر همه انواع تورش (انتخاب، فرسایشی (attrition)، گزارش، کورسازی (پنهانسازی) و سایر موارد) دارای خطر سوگیری پایین بودند. 25 کارآزمایی در یک یا بیشتر موارد سوگیری، دارای خطر بالا درجهبندی شدند. در مقایسه با درمان ساختگی، تحریک آکوپوینت PC6 به طور معنیداری تهوع (RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.77؛ 40 کارآزمایی؛ 4742 شرکتکننده)، استفراغ (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.71؛ 45 کارآزمایی؛ 5147 شرکتکننده) و نیاز به استفاده از داروی ضدتهوع نجات (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.73؛ 39 کارآزمایی؛ 4622 شرکتکننده) را کاهش داد. با توجه به این که بین کارآزماییها، ناهمگنی زیادی وجود داشت و به علاوه، با وجود محدودیتهای مطالعه، کیفیت شواهد را کم برآورد کردیم. با استفاده از تحلیل دنبالهای کارآزمایی، برای هر دو پیامد اصلی به حجم و دامنه اطلاعات مورد نیاز دست یافتیم.
تحریک آکوپوینت PC6 با شش نوع مختلف از داروهای ضدتهوع و استفراغ (متوکلوپرامید (metoclopramide)، سایکلیزین (cyclizine)، پروکلرپرازین (prochlorperazine)، دروپریدول (droperidol)، اندانسترون (ondansetron) و دگزامتازون (dexamethasone)) مقایسه شد. تفاوت معنیداری بین تحریک آکوپوینت PC6 و داروی ضدتهوع و استفراغ در بروز تهوع (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.10؛ 14 کارآزمایی؛ 1332 شرکتکننده)، استفراغ (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.17؛ 19 کارآزمایی؛ 1708 شرکتکننده)، یا نیاز به داروهای ضدتهوع نجات (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.16؛ 9 کارآزمایی؛ 895 شرکتکننده) وجود نداشت. با توجه به محدودیت مطالعه، ما کیفیت شواهد را به صورت متوسط، درجهبندی کردیم. با استفاده از تحلیلهای دنبالهای کارآزمایی، با مرز بیفایدگی تلاقی حاصل شد، قبل از آنکه اندازه اطلاعات مورد نیاز برای هر دو پیامد اصلی پیشی بگیرد.
در مقایسه با داروهای ضدتهوع و استفراغ، ترکیبی از تحریک آکوپوینت PC6 و درمان نجات ضدتهوع و استفراغ، بروز استفراغ را کاهش داد (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.91؛ 9 کارآزمایی؛ 687 شرکتکننده)، اما در مورد تهوع اینطور نبود (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.13؛ 8 کارآزمایی؛ 642 شرکتکننده). به دلیل ناهمگونی قابلتوجه بین کارآزماییها، محدودیتهای مطالعه و عدم دقت، کیفیت شواهد بسیار کم بود. با استفاده از تحلیل دنبالهای کارآزمایی، با هیچ یک از مرزهای سود، آسیب یا بیفایدگی برای تهوع و استفراغ تلاقی حاصل نشد. نیاز به داروی نجات ضدتهوع و استفراغ در گروه مربوط به ترکیب تحریک آکوپوینت PC6 با ضد تهوع و استفراغ نسبت به گروه ضدتهوع و استفراغ کمتر بود (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.86؛ 5 کارآزمایی؛ 419 شرکتکننده).
در 14 کارآزمایی بالینی، عوارض جانبی مربوط به تحریک آکوپوینت PC6، جزئی، گذرا و خود محدود شونده (به عنوان مثال تحریک پوست، تاول، قرمزی و درد) بود. تورش انتشار در نمودارهای قیفی (funnel plots) وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با کیفیت پایین از استفاده از تحریک آکوپوینت PC6 نسبت به درمان ساختگی، وجود دارد. در مقایسه با آخرین بهروزرسانی در سال 2009، نیازی به کارآزماییهای بیشتر برای مقایسه با درمان ساختگی وجود ندارد. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که هیچ تفاوتی بین آکوپوینت PC6 و درمانهای ضدتهوع و استفراغ برای جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از جراحی وجود ندارد. انجام کارآزماییهای بیشتر برای مقایسه تحریک آکوپوینت PC6 با داروهای ضدتهوع و استفراغ و نشان دادن تفاوت معنیدار بین آنها، که یک یافته جدید در این بهروزرسانی به حساب میآید، بیهوده است. شواهد بینتیجه درباره حمایت از استفاده از یک استراتژی ترکیبی تحریک PC6 و داروی ضدتهوع نسبت به داروی پروفیلاکسی (prophylaxis) وجود دارد و انجام کارآزماییهای بیشتر با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
تحریک نقطه طب سوزنی PC6 مچ دست برای جلوگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی
سوال مطالعه مروری
آیا بررسی شواهد از تاثیر بهکارگیری تحریک نقطه طب سوزنی PC6 در مچ دست (آکوپوینت PC6) در کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی (PONV)، در مقایسه با درمان ساختگی (تحریک ساختگی آکوپوینت) یا داروهای ضدتهوع (داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را از بین میبرند) در افراد تحت عمل جراحی، حمایت میکند؟ این مطالعه مروری یک بهروزرسانی از شواهد منتشر شده در سال 2009 است و تا دسامبر 2014 بهروز شده است.
پیشینه
تهوع و استفراغ دو مورد از شایعترین عوارض (تا 80%) پس از بیهوشی و جراحی هستند. داروهای ضدتهوع تنها تاحدی در این زمینه موثر هستند و ممکن است عوارض جانبی مانند خوابآلودگی و سردرد را به همراه داشته باشد. گزارش شده که تحریک آکوپوینت PC6، یک روش جایگزین، به منظور کاهش تهوع و استفراغ است که با تعداد کمی از عوارض جانبی جدی همراه است.
ویژگیهای مطالعه
59 مطالعه مرتبط را که بین سالهای 1986 و 2015 انجام شده بودند، انتخاب کردیم که در کل شامل 7667 شرکتکننده تحت درمان با عمل جراحی بود. تعداد 7 کارآزمایی روی 727 کودک انجام شده بود. تحریک آکوپوینت PC6، از روشهای تهاجمی مانند سوزنهای طب سوزنی سنتی، تا روشهای غیرتهاجمی، مانند طب فشاری متغیر بود. تحریک آکوپوینت PC6 با شش نوع مختلف از داروهای ضدتهوع و استفراغ (متوکلوپرامید، سایکلیزین، پروکلرپرازین، دروپریدول، اندانسترون و دگزامتازون) مقایسه شد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تاثیر تحریک آکوپوینت PC6 در مقابل درمان ساختگی بر تهوع و استفراغ پس از عمل و بیهوشی
یک اثر با اندازه متوسط در کودکان و بزرگسالان یافت شد، اما در مورد محدودیتهای مطالعه و تغییرات غیرقابل توضیح در این اثرات، نگرانی وجود دارد. انجام مطالعات بیشتری برای مقایسه با درمان ساختگی، برای تایید این اثر مفید خواهد بود.
تاثیر تحریک آکوپوینت PC6 در مقابل داروی ضدتهوع و استفراغ بر تهوع و استفراغ پس از عمل و بیهوشی
هیچ تفاوتی در بروز تهوع و استفراغ بین دو روش وجود نداشت. با توجه به محدودیتهای مطالعه، کیفیت این شواهد به صورت متوسط درجهبندی شد. احتمالا مطالعات بیشتر هم قادر به نشان دادن این تفاوت نخواهند بود.
تاثیر ترکیب تحریک آکوپوینت PC6 با داروی ضدتهوع و استفراغ در مقابل داروی ضدتهوع و استفراغ به تنهایی بر تهوع و استفراغ پس از عمل و بیهوشی
ما یک اثر را با اندازه متوسط بر استفراغ بعد از عمل یافتیم، اما این تاثیر در تهوع یافت نشد. با این حال، نگرانی در مورد محدودیتهای مطالعه، تغییرات توجیه نشده بین مطالعات در اثرات و تعداد کم مطالعات وجود دارد. تحقیقات با کیفیت بالای بیشتر درباره ترکیب تحریک آکوپوینت PC6 و داروی ضداستفراغ برای کاهش عدم قطعیت در مورد این اثر بر تهوع و استفراغ مورد نیاز است.
به طور کلی، عوارض جانبی مربوط به تحریک آکوپوینت PC6، جزئی، گذرا و خود محدود شونده (به عنوان مثال تحریک پوست، تاول، قرمزی و درد) بود که در 14 مطالعه گزارش شده بود.
نتیجهگیری
برای جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی، اثر تحریک آکوپوینت PC6 با داروهای ضدتهوع قابل مقایسه است.