پیشینه
دیابت بارداری (GDM) عدم تحمل گلوکز است که برای اولین بار در دوران بارداری شناخته میشود و معمولا پس از زایمان برطرف میشود. GDM با عوارض جانبی کوتاهمدت و طولانیمدت برای مادر و نوزادش مرتبط است. مداخلات سبک زندگی راهکار درمان اولیه برای بسیاری از زنان مبتلا به GDM است.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات سبک زندگی ترکیبی با یا بدون فارماکوتراپی در درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 می 2016)، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (14ام می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را انتخاب کردیم که به مقایسه مداخله سبک زندگی با مراقبت معمول یا مداخله دیگری برای درمان زنان باردار مبتلا به GDM پرداختند. کارآزماییهای شبهتصادفی شده حذف شدند. کارآزماییهای متقاطع برای ورود مناسب نبودند. زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 قبل از بارداری از مطالعه حذف شدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار مرکز همکاری کاکرین استفاده کردیم. انتخاب تمام مطالعات و استخراج دادهها بهطور مستقل توسط دو نویسنده مطالعه مروری انجام گرفت.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری، 15 کارآزمایی (در 45 گزارش) انتخاب شدند (4501 زن، 3768 نوزاد). هیچیک از این کارآزماییها از شرکت دارویی کمک مالی مشروط دریافت نکردند. مداخلات سبک زندگی اجزای وسیعی را مانند آموزش، رژیم غذایی، ورزش و خود-نظارتی مانیتورینگ گلوکز خون در بر میگیرد. گروه کنترل شامل مراقبت پیش از زایمان معمول یا رژیم غذایی بهتنهایی بود. با استفاده از روششناسی GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، کیفیت شواهد بین بالا تا بسیار پائین رتبهبندی شد. دلایل اصلی کاهش اعتبار شواهد، تناقض و خطر سوگیری (Bias) بود. ما دادههای زیر را که مربوط به پیامدهای مهم این مطالعه مروری بود، خلاصه کردیم.
گروه مداخله سبک زندگی در مقابل کنترل
برای مادر:
هیچ شواهد واضحی از تفاوت بین گروههای مداخله سبک زندگی و کنترل برای خطر اختلالات هیپرتانسیون دوران بارداری (پرهاکلامپسی) (میانگین خطر نسبی (RR): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.22؛ 4 کارآزمایی؛ 2796 زن؛ 79% = I2؛ 0.23 = Tau2؛ شواهد با کیفیت پائین)، عمل سزارین (میانگین RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.05؛ 10 کارآزمایی؛ 3545 زن؛ 48% = I2؛ 0.02 = Tau2؛ شواهد با کیفیت پائین)، پیشرفت دیابت نوع 2 (حداکثر تا 10 سال پیگیری) (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.76؛ 2 کارآزمایی؛ 486 زن؛ 16% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین)، تروما / پارگی پرینه (RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.18؛ 1 کارآزمایی؛ 1000 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا القای لیبر (میانگین RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.46؛ 4 کارآزمایی؛ 2699 زن؛ 37% = I2؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود نداشت.
زنان بیشتری در گروه مداخله سبک زندگی نسبت به گروه کنترل، یک سال بعد از زایمان به وزن دلخواه پس از زایمان دست یافتند (RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 2.90؛ 156 زن؛ 1 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). مداخلات سبک زندگی در مقایسه با گروه کنترل با کاهش خطر افسردگی پستناتال همراه بود (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.78؛ 1 کارآزمایی، 573 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای نوزاد / کودک / بزرگسال
مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر متولد شدن با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری همراه بود (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.71؛ 6 کارآزمایی؛ 2994 نوزاد؛ 4% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). وزن هنگام تولد و شیوع ماکروزومی (macrosomia) در گروه مداخله سبک زندگی کمتر بود.
قرار گرفتن در معرض مداخله سبک زندگی نسبت به گروه کنترل با کاهش توده چربی نوزادی همراه بود (میانگین تفاوت (MD): 37.30 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 63.97 - تا 10.63 -؛ 1 کارآزمایی؛ 958 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). در دوران کودکی، شواهدی روشنی از تفاوت بین گروهها برای شاخص توده بدنی (BMI) 85% ≤ وجود نداشت (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.11؛ 3 کارآزمایی؛ 767 کودک؛ 4% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهد واضحی از تفاوت بین گروههای مداخله سبک زندگی و کنترل در خطر مرگ پریناتال وجود نداشت (RR: 0.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 1.70؛ 2 کارآزمایی؛ 1988 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). در بین 1988 نوزاد، در کل فقط 5 عارضه در گروه کنترل گزارش شد و هیچ عارضهای در گروه سبک زندگی وجود نداشت. شواهد واضحی از تفاوت بین گروههای مداخله سبک زندگی و کنترل برای یک پیامد/ پیامدهای جدی نوزادی ترکیبی (میانگین RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.55؛ 2 کارآزمایی؛ 1930 نوزاد؛ 82% = I2؛ 0.44 = Tau2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا هیپوگلیسمی نوزادی (میانگین RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.52؛ 6 کارآزمایی؛ 3000 نوزاد؛ 48% = I2؛ 0.12 = Tau2؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
دیابت و چاقی در دوران بزرگسالی و ناتوانی عصبیحسی بعد از دوران کودکی به عنوان پیامد هیچیک از کارآزماییهای انتخاب شده در این مطالعه مروری پیشبینی یا گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مداخلات سبک زندگی استراتژی درمان اولیه برای زنان مبتلا به GDM است. زنان دریافتکننده مداخلات سبک زندگی، با احتمال کمتری افسردگی پستناتال داشته باشند و احتمال بیشتری داشت که به وزن مطلوب پستپارتوم دست یابند. قرار گرفتن در معرض مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر تولد نوزاد LGA و کاهش چاقی نوزادی همراه بود. پیامدهای بلندمدت مادری و دوران کودکی / دوران بزرگسالی به طور ضعیف گزارش شد.
ارزش مداخلات سبک زندگی در کشورهای کمدرآمد و متوسط یا در قومیتهای مختلف نامشخص باقی مانده است. منافع یا آسیبهای بلندمدت مداخلات سبک زندگی بهعلت گزارش محدود، نامشخص باقی مانده است.
سهم مجزای مولفههای مداخلات سبک زندگی را نمیتوان ارزیابی کرد. 10% از شرکتکنندگان نوعی از درمان فارماکولوژیکی را نیز دریافت کردند. مداخلات سبک زندگی بهعنوان یک استراتژی اولیه درمانی مفید هستند و اغلب تغذیه سالم، فعالیت بدنی و خود-نظارتی پایش غلظت گلوکز خون را دربرمیگیرد.
پژوهشهای آینده میتوانند بر این نکته تمرکز کنند که کدام مداخلات خاص بیشتر مفید هستند (به عنوان فقط مداخله بدون درمان فارماکولوژیکی)، کدام متخصصین بهداشت باید آنها را ارائه دهند و فرمت مطلوب برای ارائه اطلاعات کدام است. ارزیابی پیامدهای بلندمدت برای مادر و فرزندش باید در برنامهریزی کارآزماییهای آینده دارای اولویت باشد. هیچ تحقیق عمیقی درباره هزینه خدمات «نجات» برای کاهش خطر ابتلا به LGA / ماکروزومی و خطرات بالقوه طولانیمدت برای نوزادان وجود نداشت.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات سبک زندگی برای درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری (یا دیابت در دوران بارداری)
موضوع چیست؟
دیابت بارداری (GDM)، عدم تحمل گلوکز است که منجر به سطوح بالای گلوکز خون میشود که برای اولین بار در دوران بارداری تشخیص داده شده و معمولا پس از زایمان به حالت طبیعی باز میگردد. دیابت دوران بارداری با بسیاری از مشکلات سلامتی کوتاهمدت و طولانیمدت برای مادر و نوزادش مرتبط است. راه اصلی درمان GDM تغییر سبک زندگی مانند رژیم غذایی، ورزش و کنترل سطوح گلوکز خون است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM در معرض افزایش خطر فشار خون بالا در دوران بارداری (پرهاکلامپسی) قرار دارند و بیشتر احتمال دارد که القای لیبر داشته باشند. نوزادان زنان مبتلا به GDM بیشتر احتمال دارد که هنگام تولد بزرگ باشند و این میتواند با نوزادان مبتلا به ترومای زایمان (شکستگی استخوان یا آسیب به عصب در هنگام زایمان) و نیاز به عمل سزارین در زایمان مرتبط باشد. مداخلات سبک زندگی که شامل دو یا چند مولفه مشاوره رژیم غذایی، فعالیت بدنی، آموزش، و خود – نظارتی پایش گلوکز خون میباشد، خط اول درمان برای اکثر زنانی است که مبتلا به GDM تشخیص داده شدهاند. هدف مداخلاتی مانند تغذیه سالم و فعالیت بدنی کمک به زنان برای حفظ سطوح گلوکز خون در محدوده هدف و بهبود پیامدهای سلامت مربوط به مادر و کودک است.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما متون (می 2016) مربوط به کارآزماییهای کنترل شدهای را که به مقایسه مداخله سبک زندگی با یک گروه کنترل از زنان دریافت کننده مراقبت معمول یا مداخله دیگر پرداختند جستوجو کردیم. در این مطالعه مروری، 15 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (45 نشریه) شامل 4501 زن و 3768 نوزاد انتخاب شدند. هیچیک از این کارآزماییها کمک مالی مشروط از شرکت دارویی دریافت نکردند.
برای کودک، مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر تولد نوزاد با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری همراه بود (6 کارآزمایی، 2994 نوزاد). تعداد نوزادان با وزن هنگام تولد بیش از 4000 گرم (ماکروزومی) با مداخله سبک زندگی کمتر بود، و تفاوت شفافی در تعداد نوزادان تازه متولد شدهای که دچار سطوح گلوکز پائین خون شدند، وجود نداشت (6 کارآزمایی، 3000 نوزاد). کیفیت شواهد مربوط به این یافتهها متوسط بود. همچنین وزن هنگام تولد در گروه مداخله سبک زندگی پائینتر بود.
برای مادران، بر اساس شواهد با کیفیت پائین، معرفی مداخلات سبک زندگی تفاوت بارزی در تعداد زنان با فشار خون بالای ناشی از بارداری (4 کارآزمایی، 2796 زن) یا داشتن عمل سزارین (10 کارآزمایی، 3545 زن) یا القای لیبر (4 کارآزمایی، 2699 زن، شواهد با کیفیت بالا) ایجاد نکرد. تعداد مشابهی از زنان حداکثر 10 سال پس از زایمان (2 کارآزمایی، 486 زن) دچار تروما یا پارگی پرینه (1 کارآزمایی، 1000 زن) یا دیابت نوع 2 شدند. این یافتهها با شواهد با کیفیت پائین تا متوسط حمایت شدند.
یافتههای کارآزماییهای مجزا نشان داد که زنان بیشتری در گروه سبک زندگی 1 سال بعد از زایمان به وزن موردنظر خود دست یافتند، و مداخلات سبک زندگی با کاهش خطر افسردگی پس از زایمان همراه بود. این یافتهها با شواهد با کیفیت پائین پشتیبانی شدند.
این یافتهها چه معنایی دارد؟
مداخلات سبک زندگی منافعی را برای زنان مبتلا به GDM و نوزادان آنها فراهم میکند. مداخلات به عنوان یک استراتژی درمان اصلی مفید هستند و بهطور کلی شامل حداقل، تغذیه سالم، فعالیت بدنی و خود-نظارتی سطوح قند خون است.
تحقیقات آینده میتوانند بر اجزای موثر مداخلات سبک زندگی و استفاده از مداخلات سبک زندگی به عنوان تنها مداخله بدون درمان فارماکولوژیکی تمرکز کنند. همچنین مطالعات آینده باید پیامدهای طولانیمدت مربوط به مادر و کودکش را در هنگام برنامهریزی برای کارآزماییهای آینده به عنوان یک اولویت در نظر بگیرند.