پیشینه
دیابت ملیتوس بارداری (GDM ؛Gestational diabetes mellitus) نوعی از دیابت است که در دوران بارداری رخ میدهد. با اینکه GDM معمولا پس از تولد از بین میرود، بهطور معنیداری با موربیدیتی مادران و نوزادان آنها در کوتاهمدت و بلندمدت مرتبط است. شواهد محکمی برای حمایت از درمان GDM وجود دارد. با این حال، در مورد اینکه آیا غربالگری تمام زنان باردار برای GDM سلامت مادر و نوزاد را بهبود خواهد بخشید یا خیر و اگر چنین باشد، مناسبترین روش غربالگری چیست، عدم اطمینان وجود دارد. این مطالعه مروری بهروزرسانی یک مطالعه مروری کاکرین است، که برای اولین بار در سال 2010 منتشر، و پس از آن در سال 2014 بهروزرسانی شد.
اهداف
ارزیابی اثرات غربالگری دیابت ملیتوس بارداری براساس پروفایلها و زمینههای (وضعیتهای) مختلف خطر در پیامدهای مادر و نوزاد.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2017)، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (14 جون 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفی و شبهتصادفی شدهای را انتخاب کردیم که اثرات پروتکلهای مختلف، دستورالعملها یا برنامههای غربالگری را برای GDM براساس پروفایلها و زمینههای مختلف خطر، با عدم غربالگری، یا با پروتکلها، دستورالعملها یا برنامههای غربالگری دیگر مقایسه کردند. ما انتخاب کارآزماییهای منتشر شده را بهصورت فقط خلاصه و کارآزماییهای تصادفیشده خوشهای برنامهریزی کردیم، اما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم. کارآزماییهای متقاطع برای ورود به این مطالعه مروری مناسب نیستند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل مناسب بودن مطالعه را بررسی کردند، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (Bias) کارآزماییهای انتخاب شده را ارزیابی کردند. ما اختلافنظر را از طریق بحث یا از طریق مشاوره با یک نویسنده سوم مطالعه مروری حل کردیم.
نتایج اصلی
ما دو کارآزمایی را انتخاب کردیم که در آنها 4523 زن و نوزاد آنها تصادفیسازی شدند. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شدند. یک کارآزمایی (که در آن 3742 زن شبهتصادفی، و 3152 زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری عمومی را در مقابل غربالگری مبتنی بر عامل خطر مقایسه کرد، و یک کارآزمایی (که در آن 781 زن تصادفیسازی، و 690 زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری مراقبت اولیه را در مقابل غربالگری مراقبت ثانویه مقایسه کرد. ما به دلیل مداخلات و مقایسههای مختلف ارزیابی شده، قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم.
بهطور کلی، به دلیل یک کارآزمایی شبهتصادفی شده، کورسازی ناکافی، و دادههای ناقص پیامد در هر دو کارآزمایی، خطر سوگیری متوسط تا بالایی وجود داشت. ما از نرمافزار GRADEpro GDT برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب شده مادر و فرزند وی استفاده کردیم. شواهد مربوط به محدودیتهای طراحی مطالعه و عدم دقت برآوردهای اثر کاهش یافت.
غربالگری عمومی در مقابل غربالگری مبتنی بر عامل خطر (یک کارآزمایی)
مادر
در گروه غربالگری عمومی نسبت به گروه غربالگری مبتنی بر عامل خطر، زنان بیشتری مبتلا بهGDM تشخیص داده شدند (خطرنسبی (RR): 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 3.04؛ 3152 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ دادهای تحت این مقایسه برای سایر پیامدهای مادر از جمله اختلالات هیپرتانسیون حاملگی (hypertensive disorders of pregnancy)، زایمان سزارین، ترومای پرینئال (perineal trauma)، افزایش وزن حاملگی (gestational weight gain)، افسردگی پس از زایمان (postnatal depression) و دیابت نوع 2 (type 2 diabetes) گزارش شده باشد وجود نداشت.
فرزند
پیامدهای نوزاد: بزرگتر از سن حاملگی (large-for-gestational age)، مرگومیر پریناتال (perinatal mortality)، ترکیب مرگومیر یا موربیدیتی، هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)؛ و پیامدهای دوران کودکی / بزرگسالی: چاقی، دیابت نوع 2، و نارسایی عصبی، تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
غربالگری مراقبت اولیه در برابر غربالگری مراقبت ثانویه (یک کارآزمایی)
مادر
تفاوت بارزی بین گروههای غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه برای GDM (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.66؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون (RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 2.59؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.78؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا زایمان با عمل سزارین (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.27؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ دادهای در مورد ترومای پریناتال، افزایش وزن حاملگی، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع 2 گزارش نشد.
فرزند
بین گروههای غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه از نظر بزرگتر از سن حاملگی بودن تفاوت بارزی وجود نداشت (RR: 1.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.96؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض نوزادی: پیامد ترکیبی، عبارت بودند از: هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی (respiratory distress)، نیاز به فوتوتراپی (phototherapy)، ترومای حین تولد (birth trauma)، دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، آپگار دقیقه 5 کمتر از 7 در دقیقه 1 یا 5، نارس بودن (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.71؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی نوزادی (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 4.38؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه غربالگری مراقبت اولیه یک مورد مرگ پریناتال و در گروه غربالگری مراقبت ثانویه دو مورد مرگ پریناتال وجود داشت (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 12.12؛ 690 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ دادهای در مورد نارسایی عصبی، یا چاقی دوران کودکی / دوران بزرگسالی یا دیابت نوع 2 وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادههای کافی حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده برای ارزیابی اثرات غربالگری GDM بر اساس پروفایلها و زمینههای مختلف خطر بر پیامدهای مادر و نوزاد وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان میدهند که غربالگری عمومی در مقایسه با غربالگری مبتنی بر عامل خطر، منجر به افزایش تعداد زنانی میشود که مبتلا به GDM تشخیص داده شدند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین تفاوت واضحی بین غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه، برای پیامدهای زیر نشان نمیدهند: GDM، هیپرتانسیون، پره - اکلامپسی، زایمان سزارین، بزرگ بودن نسبت به سن حاملگی، عوارض ترکیبی نوزادی، و هیپوگلیسمی.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بزرگتر، با کیفیت بالا برای ارزیابی ارزش غربالگری برای GDM مورد نیاز هستند، که ممکن است در آنها پروتکلها، دستورالعملها یا برنامههای مختلف غربالگری (بر اساس پروفایلها و زمینههای مختلف خطر)، با عدم غربالگری، یا با پروتکلها، دستورالعملها یا برنامههای مختلف غربالگری دیگر مقایسه شوند. کارآزماییهای آینده دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوتهای مهم در پیامدهای کوتاهمدت و بلندمدت مادر و نوزاد، از جمله پیامدهای مهم از پیش تعیین شده در این مطالعه مروری، مورد نیاز هستند. از آنجایی که فقط نسبتی از زنان در این کارآزماییها مبتلا به GDM تشخیص داده خواهند شد، ممکن است کارآزماییهای با حجم نمونه بزرگ مورد نیاز باشد.
خلاصه به زبان ساده
غربالگری زنان برای دیابت حاملگی در دوران بارداری براساس اینکه آیا آنها در معرض خطر، و در شرایط مختلف قرار دارند یا خیر.
موضوع چیست؟
اثرات غربالگری تمام زنان برای دیابت ملیتوس بارداری (GDM)، در مقایسه با تنها غربالگری افرادی که در معرض خطر هستند، چیست؟ اثرات غربالگری زنان برای GDM در زمینههای مختلف (مانند جامعه در مقابل بیمارستان) چیست؟ این مطالعه مروری بهروزرسانی یک مطالعه مروری کاکرین است، که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد، و پس از آن در سال 2014 بهروزرسانی شد.
چرا این مهم است؟
GDM نوعی از دیابت است که ممکن است در دوران بارداری پیشرفت کند، و میتواند خطر عوارض مادر و نوزاد را افزایش دهد. زنان مبتلا به GDM احتمال بیشتری دارد که دچار پره-اکلامپسی (فشارخون بالا و پروتئین در ادرار) شوند و به سزارین نیاز پیدا کنند. مشکلات بالقوه برای نوزادان، شامل بزرگتر بودن از/نسبت به سن حاملگی (رشد بزرگتر از حد معمول)، یا داشتن هیپوگلیسمی (قند خون پائین) پس از تولد است. اگرچه GDM معمولا پس از زایمان برطرف میشود، مادران و نوزادان آنها در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 قرار دارند.
درمان GDM میتواند پیامدهای سلامت را بهبود ببخشد. زنان اغلب نمیدانند که مبتلا به GDM هستند. غربالگری برای شناسایی و درمان GDM در زنان باردار ممکن است پیامدها را بهبود ببخشد. دو رویکرد اصلی «جهانی» هستند که در آنها تمام زنان تحت بررسی قرار میگیرند؛ و بهصورت «انتخابی» یا مبتنی بر «عامل خطر» هستند که در آنها فقط زنانی که در معرض «خطر» قرار دارند، غربالگری میشوند. عوامل خطر برای GDM عبارتند از قومیت خاص، سن بالا، اضافه وزن یا چاقی، سابقه داشتن نوزاد با وزن بالای ۴کیلوگرم یا ماکروزوم، یا سابقه خانوادگی دیابت نوع 2 یا دیابت نوع 2. امکان غربالگری برای GDM در زمینههای / شرایط مختلف، مثلا در جامعه (برای مثال در یک کلینیک عمومی عمل جراحی) یا در بیمارستان وجود دارد. روش غربالگری ایدهآل برای GDM که منجر به بهترین پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان آنها میشود هنوز نامشخص باقی مانده است.
ما چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما شواهد را جستوجو کردیم (ژانویه 2017) و 2 کارآزمایی را شامل 4523 زن و نوزاد آنها انتخاب کردیم. هر 2 کارآزمایی در ایرلند انجام شد و در معرض خطر متوسط تا بالای سوگیری قرار داشتند. ما نتوانستیم دادههای بهدست آمده را از این کارآزماییها ترکیب کنیم زیرا آنها مداخلات و مقایسههای مختلف را بررسی کردند. یک کارآزمایی غربالگری «جهانی» را با غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» برای GDM مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر غربالگری زنان را در کلینیک پزشکان عمومی (مراقبت اولیه) در مقابل غربالگری در بیمارستان (مراقبت ثانویه) مقایسه کرد.
در 1 کارآزمایی (با اطلاعات قابل دسترس درباره 3152 زن)، زنان بیشتری در گروهی که غربالگری عمومی دریافت کردند، در مقایسه با گروهی از زنان که غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» دریافت کردند، مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (شواهد با کیفیت پائین). این کارآزمایی پیامدهای مربوط به مادران را، از جمله اختلالات فشارخون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین، ترومای پرینئال، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، و دیابت نوع 2 گزارش نکرد. این کارآزمایی پیامدهای مربوط به نوزادان شامل تولد با سن بزرگتر از سن حاملگی، مرگ (قبل یا کمی بعد از تولد)، مرگ یا عوارض جدی، هیپوگلیسمی، یا چاقی، دیابت نوع 2، و ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی را گزارش نکرد.
در کارآزمایی دوم (با اطلاعات قابل دسترس برای 690 زن)، غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در مقابل غربالگری در بیمارستان تفاوت واضحی در تعداد زنانی که مبتلا به GDM (شواهد با کیفیت پائین)، فشارخون بالا (شواهد با کیفیت پائین)، پره-اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین) تشخیص داده شدند، یا تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. این کارآزمایی ترومای پرینئال، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع 2 را گزارش نکرد. غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در مقابل غربالگری در بیمارستان، تفاوت قابل توجهی در تعداد نوزادان دارای تولد با سن بزرگ حاملگی (شواهد با کیفیت پائین)، مرگ (قبل یا کمی بعد از تولد)، مرگ یا عوارض جدی ( شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. چاقی در دوران کودکی یا بزرگسالی، دیابت نوع 2، و ناتوانی در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
این به چه معناست؟
شواهد کافی برای راهنمایی ما در مورد اثرات غربالگری بر GDM مبتنی بر پروفایلها و زمینههای مختلف خطر بر پیامدهای زنان و نوزادان آنها وجود ندارد. کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده بزرگ، و خوب طراحی شده، برای ارزیابی پیامدهای مهم کوتاهمدت و بلندمدت مادران و نوزادان آنها مورد نیاز هستند.