پیشینه
دیابت ملیتوس بارداری (GDM) عدم تحمل کربوهیدرات است که منجر به هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) با شروع یا اولین تشخیص در دوران بارداری میشود. اگر این بیماری درمان نشود، ممکن است موربیدیتی و مرگومیر پریناتال افزایش یابد. تشخیص صحیح امکان درمان مناسب را فراهم میکند. استفاده از تستهای مختلف و معیارهای مختلف بر زنان مبتلا به GDM تأثیر میگذارد. این مطالعه یک بهروزرسانی از مطالعه مروری منتشر شده در سال 2011 و 2015 است.
اهداف
ارزیابی و مقایسه استراتژیهای مختلف آزمایش برای تشخیص دیابت بارداری جهت بهبود سلامت مادران و نوزادان و ارزیابی تأثیر آنها بر هزینههای خدمات مراقبتهای بهداشتی.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform(ICTRP) (9 ژانویه 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی شدهای را انتخاب کردیم که تستهای انجام شده را برای تشخیص GDM ارزیابی کردند. ما مطالعاتی را که از یک مدل شبهتصادفی شده، کارآزماییهای تصادفیسازی خوشهای یا متقاطع استفاده کرده بودند، حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه کارآزماییها را برای انتخاب و خطرسوگیری (Bias) ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
ما 7 کارآزمایی کوچک را با 1420 زن انتخاب کردیم. 1 کارآزمایی که شامل 726 زن بود، توسط این بهروزرسانی شناسایی شد و در آن روش دو مرحلهای و یک مرحلهای مورد بررسی قرار گرفت. این کارآزماییها دارای خطرات متغیر سوگیری بودند و تعداد پیامدهای کمی را گزارش دادند. 6 پیامد جهت ارزیابی کیفیت با استفاده از GRADE از قبل تعیین شد: آزمون تحمل گلوکز خوراکی75 گرم (OGTT) در برابر OGTT 100 گرم، دادهها فقط برای ارزیابی یک پیامد (تشخیص دیابت بارداری) در دسترس بودند. 1 کارآزمایی سه روش مختلف برای ارائه گلوکز را مقایسه کرد: یک آبنبات (39 زن)، نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی (40 زن) و یک نوشیدنی مونومر 50 گرمی (43 زن). ما نتایج گزارش شده را توسط این کارآزمایی بهصورت مقایسههای جداگانه انتخاب کردهایم. هیچیک از کارآزماییها هزینههای خدمات بهداشتی را گزارش ندادند.
ما 6 مقایسه اصلی را مورد بررسی قرار دادیم.
75 g OGTT در برابر 100 g OGTT (1 کارآزمایی، 248 زن)
زنانی که 75 g OGTT دریافت کردند دارای خطر نسبی بیشتری برای تشخیص ابتلا به GDM بودند (خطر نسبی (RR): 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 6.75؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) هیچ اطلاعاتی برای پیامدهای دیگر از پیش تعیین شده زیر برای ارزیابی GRADE گزارش نشد: بخش سزارین، ماکروزومی > 4.5 کیلوگرم یا تعریف شده در کارآزمایی، دیابت نوع 2 بلندمدت مادر و دیابت نوع 2 بلندمدت نوزاد و هزینههای اقتصادی.
آبنبات در مقایسه با نوشیدنی مونومر گلوکز 50 گرمی (1 کارآزمایی، 60 زن)
اکثر زنانی که به جای گلوکز مونومر، آبنبات دریافت کردند، طعم آبنبات را ترجیح دادند (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.86) و گلوکز 1 ساعت با آبنبات کمتر بود. در سایر پیامدهای گزارش شده (عوارض جانبی مادران) تفاوتی وجود نداشت. هیچیک از پیامدهای نوزادان یا پیامدهای اصلی مطالعه مروری گزارش نشد.
نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی در مقایسه با نوشیدنی مونومر گلوکز 50 گرمی (3 کارآزمایی، 239 زن)
میانگین تفاوت (MD) در حاملگی در هنگام زایمان 0.80 - هفته بود (1 کارآزمایی؛ 100 زن؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.69 - تا 0.09). در نوشیدنی پلیمر گلوکز عوارض جانبی کمتر بود (1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ RR: 0.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.59) و تفاوت قابل توجهی در میزان پذیرش طعم وجود نداشت (1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.29). در مقایسه با نوشابه مونومر گلوکز 50 گرمی، تعداد کمتری از زنان در گروه نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی حالت تهوع را گزارش کردند (1 کارآزمایی؛ 66 زن؛ RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.78). هیچ اندازهای از موربیدیتی مادران یا پیامدهای نوزادان گزارش نشد.
غذای گلوکز 50 گرمی در مقایسه با نوشیدنی گلوکز 50 گرمی (1 کارآزمایی، 30 زن)
زنانی که گلوکز را به جای یک نوشیدنی، در غذای خود دریافت کردند عوارض جانبی کمتری گزارش دادند (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.56). تفاوت واضحی بین تعداد زنانی که نیاز به آزمایش بیشتر داشتند، وجود نداشت (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.55). هیچ اندازه دیگری از موربیدیتی مادران یا پیامدها برای نوزاد یا پیامدهای اصلی مطالعه مروری گزارش نشد.
75 g OGTT بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) در برابر 75 g OGTT معیارهای انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association؛ ADA) (1 کارآزمایی، 116 زن)
هیچ تفاوت واضحی در پیامدهای انتخابشده بین زنانی که 75 g OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای مبتنی بر توصیههای WHO (1999) تشخیص داده شدند و زنانی که 75 g OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای توصیه شده توسط ADA (1979) تشخیص داده شدند، وجود نداشت. پیامدهای اندازهگیری شده شامل تشخیص دیابت (RR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 3.25)، سزارین (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.35)، ماکروزومی تعریف شده به صورت > صدک 90ام به وسیله سونوگرافی یا وزن هنگام تولد بیش از 4000 گرم (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 2.79)، مرده به دنیا آمدن نوزاد (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 11.68) و تولد به کمک ابزار (RR: 0.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 3.94) بود. هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشد.
روش دو مرحلهای (تست چالش گلوکوز خوراکی 50 گرمی و به دنبال آن 100 g OGTT انتخابی با معیار کارپنتر و کاستان (Carpenter and Coustan criteria) در برابر روش یک مرحلهای (75 g OGTT جهانی با معیار ADA) (1 کارآزمایی، 726 زن)
زنان تخصیص داده شده به روش دو مرحلهای در مقایسه با زنان تخصیص داده شده به روش یک مرحلهای خطر ابتلا به GDM کمتری را در هفتههای 11 تا 14 بارداری داشتند (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.95). هیچ پیامد اصلی یا ثانویه دیگری گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای پیشنهاد استراتژی مناسب برای تشخیص GDM وجود ندارد. برای انتخاب بهترین استراتژی برای شناسایی درست زنان مبتلا به GDM نیاز به انجام کارآزماییهای بزرگ تصادفیسازی شده وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
استراتژیهای مختلف برای تشخیص دیابت بارداری (GDM) برای بهبود سلامت مادران و نوزادان
موضوع چیست؟
هدف ما بررسی و مقایسه روشهای مختلف تشخیص دیابت بارداری (GDM) بود. ما در ژانویه 2017 همه مطالعات مربوطه را جستوجو کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
بین 7 تا 24 زن حامله در هر 100 زن مبتلا به GDM میشوند. GDM زمانی است که توانایی فرآیند و هضم کربوهیدرات به درستی وجود ندارد، که منجر به قند خون بالا (هیپرگلیسمی) میشود. GDM میتواند منجر به افزایش خطر بروز مشکلات در زمان زایمان برای مادر و نوزاد او شود. درمان میتواند این خطرات را کاهش دهد و بنابراین تشخیص دقیق بیماری به این معنی است که برای بهبود سلامت مادران و نوزادان آنها میتوان از درمان استفاده کرد.
هدف استراتژیهای مختلف آزمایش، تشخیص GDM است. ما میخواستیم راهبردهای مختلف را مقایسه کنیم، برای اینکه ببینیم چگونه آنها بر سلامت زنان و نوزادانشان تأثیر میگذارند و هزینه راهبردهای خدمات بهداشتی را ارزیابی کنیم.
چه شواهدی یافتیم؟
ما 7 کارآزمایی را یافتیم. در مجموع 1420 زن در کشورهای در ترکیه، مکزیک، نیجریه، نیوزیلند، کانادا و ایالات متحده آمریکا حضور داشتند. در بین کارآزماییها، رویکردها و معیارهای مختلف تستها مورد ارزیابی قرار گرفت، زیرا تستهای مختلف تشخیصی شامل بارهای مختلف تست تحمل گلوکز خوراکی، یک نوشیدنی گلوکز، یک آبنبات و مواد غذایی با قند بالا وجود داشت. این اقلام برای خوردن/نوشیدن به زنان داده شدند و بعد از آن یک آزمایش خون برای اندازهگیری قند خون و یک پرسشنامه استفاده شد. در برخی از کارآزماییها، از زنان خواسته شده بود که از شب قبل ناشتا باشند.
پیامد اصلی که مورد بررسی قرار گرفت، فراوانی تشخیص، بروز سزارین، زایمان به کمک ابزار و تولد واژینال، و بروز ماکروزومی (بزرگتر از وزن طبیعی در هنگام تولد) در نوزادان بود. پیامدهای دیگر شامل طیف گستردهای را از جمله عوارض جانبی تستها، ترجیحات مادران و سلامت نوزادان شامل میشد.
تعدادی نقطه ضعف در میان مطالعات وجود داشت: روششناختی مشخص نبود و شکافهای مهمی در دادهها وجود داشت. مطالعات در این مطالعه مروری شواهد کافی برای هدایت فعالیتهای بالینی و سیاستهای بهداشتی در مورد شناسایی زنان مبتلا به GDM را فراهم نمیکند.
این یافتهها چه معنایی دارد؟
ما مطمئن نیستیم که کدام استراتژی برای تشخیص GDM بهتر است، زیرا ما کیفیت شواهد را بسیار کم ارزیابی کردیم. برای ایجاد بهترین روش برای شناسایی زنان مبتلا به GDM لازم است که کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ انجام شود.