پیشینه
در طول بارداری، میتوان سلولهای جنینی مناسب را برای آزمایشات ژنتیکی از مایع آمنیوتیک توسط آمنیوسنتز (AC)، از بافت جفتی با نمونهگیری از پرزهای کوریونی (CVS) یا از خون جنین بهدست آورد. یکی از دلایل اصلی مضرات آمنیوسنتز در سه ماهه دوم این است که نتایج در بارداری نسبتا (بعد از هفته 16 بارداری) دیر بهدست میآید. جایگزینهای آزمایشات قبلی، نمونهبرداری از پرزهای کوریونی (CVS) و آمنیوسنتز زودهنگام است؛ که میتواند در سه ماهه اول بارداری انجام شود.
اهداف
هدف از این مطالعه مروری، مقایسه ایمنی و صحت انواع AC (یعنی زودهنگام یا دیرهنگام) وCVS (از طریق ترانسابدومینال (transabdominal)، ترانسسرویکال (transcervical)) جهت تشخیص قبل از تولد است.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (3 مارچ 2017)، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP؛ 3 مارچ 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی شده که به مقایسه AC و CVS با روشهای ترانسابدومینال یا ترانسسرویکال پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه کارآزماییها را برای انتخاب و خطر سوگیری (Bias) بررسی کردند، دادهها را استخراج کرده و دقت آنها را مورد ارزیابی قرار دادند. جهت ارزیابی کیفیت شواهد از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) استفاده شد.
نتایج اصلی
ما مجموعا 16 مطالعه تصادفیسازی شده را وارد این مطالعه کردیم؛ که در مجموع شامل 33555 زن میشدند، و 14 مورد از آنها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. تعداد زنان وارد شده در کارآزماییها از 223 تا 4606 نفر متغیر بود.
مطالعات در شش گروه مقایسهای دستهبندی شدند: 1) AC در سه ماهه دوم در مقابل کنترل؛ 2) AC سه ماهه اول در مقابل سه ماهه دوم؛ 3) CVS در مقابل AC سه ماهه دوم؛ 4) روشهای CVS؛ 5) AC زودهنگام در مقابل CVS؛ و 6) AC با یا بدون سونوگرافی.
یک مطالعه انجام AC سه ماهه دوم را با بدون انجام AC (کنترل) در یک جمعیت کمخطر (4606 زن) مقایسه کرد. پیشینه از دست دادن حاملگی حدود 2% بود. انجام AC در سه ماهه دوم در مقایسه با گروه بدون آزمایش، از دست دادن حاملگی را 1% دیگر افزایش داد. فاصله اطمینان (CI) این خطر اضافی نسبتا بزرگ بود (3.2% در برابر 2.3%؛ متوسط خطر نسبی (RR): 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 2.00؛ شواهد با کیفیت متوسط). در همین مطالعه، سقطهای خودبهخودی نیز بیشتر بود (2.1% در برابر 1.3%؛ RR متوسط: 1.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 2.52؛ شواهد با کیفیت بالا). تعداد ناهنجاریهای مادرزادی در هر دو گروه مشابه بود (2.0% در برابر 2.2%؛ RR متوسط: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.39؛ شواهد با کیفیت متوسط).
یک مطالعه (4334 زنان) نشان داد که آمنیوسنتز زودهنگام در مقایسه با آمنیوسنتز سه ماهه دوم، به دلیل افزایش از دست دادن حاملگی، (7.6% در برابر 5.9%؛ RR متوسط: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت بالا)، سقطهای خودبهخودی (3.6% در برابر 2.5%؛ RR متوسط: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.98؛ شواهد با کیفیت متوسط) و میزان بروز بالاتر آنومالیهای مادرزادی از جمله کجی پاها (4.7% در برابر 2.7%؛ RR متوسط: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 2.38؛ شواهد با کیفیت بالا) جایگزین ایمن زودهنگامی نبود.
هنگامی که از دستدادن حاملگی پس از CVS با AC سه ماهه دوم بارداری مقایسه شد، ناهمگونی بالینی واضحی در اندازه و جهت اثر براساس تکنیک مورد استفاده (ترانسابدومینال یا ترانسسرویکال) مشاهده شد، بنابراین نتایج ترکیب نشد. فقط یک مطالعه، CVS ترانسابدومینال را با AC در سه ماهه دوم مقایسه کرد (2234 زن). آنها تفاوت واضحی را بین دو روش در تعداد کل حاملگیهای از دست رفته (6.3% در برابر 7%؛ RR متوسط: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت پائین)، سقطهای خودبهخودی (3.0% در برابر 3.9%؛ RR متوسط: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت پائین) و مرگ پریناتال (0.7% در برابر 0.6%؛ RR متوسط: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 3.51؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتند. CVS ترانسسرویکال ممکن است خطر از دست رفتن حاملگی را بالا ببرد (14.5% در برابر 11.5%؛ RR متوسط: 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.81)، اما نتایج کاملا ناهمگون بود.
در 5 مطالعه، کهCVS ترانسابدومینال و ترانسسرویکال را مقایسه کردند (7978 زن)، تفاوت واضحی بین دو روش در تعداد کل حاملگیهای از دسترفته (RR متوسط: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.65؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سقطهای خودبهخودی (RR متوسط: 1.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 3.58؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و ناهنجاری یا آنومالی (RR متوسط: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. با توجه به ناهمگونی بین مطالعات، کیفیت شواهد را به سطح پائین کاهش دادیم. CVS ترانسسرویکال ممکن است از نظر فنی طرفداران بیشتری از CVS ترانسابدومینال داشته باشد و با شکست بیشتری برای به دست آوردن نمونه همراه است (2.0% درمقابل 1.1%؛ RR متوسط: 1.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 2.82؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بهطور کلی، هنگامی که آمنیوسنتز زودهنگام با CVS ترانسابدومینال مقایسه شد، برای پیامدها شواهدی با کیفیت پائین یافتیم. سقط خودبهخودی تنها پیامدی بود که توسط شواهد با کیفیت متوسط حمایت شد، و سبب ایجاد سقط بیشتری بعد از AC زودهنگام در مقایسه با CVS ترانسابدومینال شد (2.3% درمقابل 1.3%؛ RR متوسط: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 2.60). تفاوت واضحی در میزان از دست دادن حاملگی (RR متوسط: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پائین) یا ناهنجاریها (RR متوسط: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 2.30؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
ما یک مطالعه را یافتیم که AC را با یا بدون سونوگرافی بررسی کرد، و یک روش به کمک نوعی از اولتراسوند را مورد بررسی قرار داده بود که امروزه منسوخ شده است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
آمنیوسنتز در سه ماهه دوم خطر از دست رفتن حاملگی را افزایش میدهد؛ اما اندازهگیری دقیق این افزایش با استفاده از فقط یک مطالعه که بیش از 30 سال پیش انجام شده، امکانپذیر نیست.
آمنیوسنتز زودهنگام به اندازه آمنیوسنتز در سه ماهه دوم ایمن نیست، که با افزایش میزان از دست دادن حاملگی و ناهنجاریهای مادرزادی (کجی پا) نشان داده شد. نمونهبرداری از پرزهای کوریونی در مقایسه با آمنیوسنتز سه ماهه دوم ممکن است با خطر بیشتر سقط همراه باشد، اما نتایج کاملا ناهمگون بود.
به دلیل دادههای ناقص کاریوتیپی (karyotype) در اغلب مطالعات، دقت تشخیصی روشهای مختلف را نمیتوان به طور کامل مورد ارزیابی قرارداد.
خلاصه به زبان ساده
نمونهبرداری آمنیوسنتز و نمونهبرداری ازجفت (پلاسنتا) برای تشخیص قبل از تولد
موضوع چیست؟
بسیاری از زنان میخواهند اطمینان حاصل کنند که نوزاد متولد نشدهشان سالم است. آمنیوسنتز سه ماهه دوم در حدود هفته 16 حاملگی، آزمایشی است که اغلب برای این موضوع مورد استفاده قرار میگیرد. یک سوزن از طریق شکم وارد رحم میشود تا نمونهای از مایع آمنیوتیک را بردارد. آمنیوسنتز زودهنگام قبل از هفته 15 انجام میشود. در نمونهبرداری از پرزهای کوریونی، یک سوزن برای برداشتن یک نمونه از بافت جفت استفاده میشود. سوزن را میتوان از طریق شکم (ترانسابدومینال) یا از طریق دهانه رحم (ترانسسرویکال) وارد کرد.
چرا این موضوع مهم است؟
این مهم است که آزمایشات برای نشان دادن خطر بالا (آزمایشات غربالگری) و آزمایشات تشخیصی (کارآزماییهای تشخیصی) ایمن و دقیق باشند. همچنین مهم است که آزمایشات تشخیصی را بتوان به قدر کافی زود انجام داد تا به پدر و مادر اجازه دهد به بارداری پایان دهند.
ما چه شواهدی یافتیم؟
شواهد را تا 3 مارچ 2017 جستوجو کردیم. ما 16 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را با مجموع 33555 زن در این مطالعه مروری انتخاب کردیم. خطر کلی سوگیری کم بود و شواهدی با کیفیت بسیار کم تا بالا از پیامدهای مورد مطالعه حمایت کردند. مطالعهای شامل 4606 زن نشان داد که آمنیوسنتز سه ماهه دوم موجب افزایش سقط خودبهخودی و از دست دادن حاملگی میشود اما برآورد به دست آمده دقت خیلی پایینی داشت و از 0 تا 2 درصد متغیر بود.
آمنیوسنتز زودهنگام به دلیل افزایش از دست دادن حاملگی و سقط خودبهخودی و افزایش آنومالیها، بهویژه بهصورت تغییرشکل استخوان یا پاچنبری (تالیپس؛ talipes)، به اندازه آمنیوسنتز سه ماهه دوم ایمن نیست.
شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد تفاوتهای واضحی در از دست دادن حاملگی یا سقطهای خودبهخود پس از نمونهبرداری ترانسابدومینال از پرزهای کوریونی یا آمنیوسنتز سه ماهه دوم وجود ندارد. نمونهبرداری ترانسسرویکال از پرزهای کوریونی ممکن است خطر از دستدادن حاملگی را عمدتا بهعلت افزایش سقط خودبهخودی در مقایسه با آمنیوسنتز سه ماهه دوم افزایش دهد. کارکنان مراقبتهای بهداشتی ممکن است نمونهبرداری ترانسسرویکال را از پرزهای کوریونی دشوارتر از نمونهبرداری ترانسابدومینال از پرزهای کوریونی بدانند، زیرا شکست بیشتری برای به دست آوردن نمونه و نیاز به تکرار بیشتری وجود دارد.
این یافتهها به چه معناست؟
شواهدی با کیفیت بالا، از آمنیوسنتز در سه ماهه دوم بهعنوان روش اول انتخاب برای آزمایش از هفته 15 بارداری یا بعد از آن، حمایت کرد. هنگامی که یک آزمایش قبل از هفته 15 بارداری لازم باشد، شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان داد که میتوان نمونهبرداری ترانسابدومینال را از پرزهای کوریونی، روش اول انتخاب، بسته به پیامد مورد نظر، در نظر گرفت.