پیشینه
سوزاک (gonorrhoea) یک عفونت منتقلشده از راه جنسی است که توسط نایسریا گنوره (Neisseria gonorrhoeae) ایجاد میشود و امروزه یک چالش عمده سلامت عمومی به حساب میآید. نایسریا گنوره میتواند از طریق دستگاه تناسلی مادر به نوزاد در طول زایمان منتقل شده، و باعث کونژکتیویت گنوکوکی نوزادان (بیماری چشمی نوزادان؛ gonococcal ophthalmia neonatorum) و همچنین عفونت سیستمیک نوزادان شود. سوزاک همچنین میتواند باعث اندومتریت (endometritis) و سپسیس لگن (pelvic sepsis) در مادر شود. این مطالعه مروری بهروزرسانی و جایگزین مطالعه مروری قبلی کاکرین در مورد آنتیبیوتیک ها برای درمان این بیماری عفونی است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و مضرات بالینی آنتیبیوتیکها برای درمان سوزاک در زنان باردار.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 می 2017)، پایگاه اطلاعاتی LILACS (از 1982 تا 5 اپریل، 2017)، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform؛ 5 اپریل، 2017)، ClinicalTrials.gov (5 اپریل، 2017)، ISRCTN Registry (5 اپریل، 2017) و Epistemonikos (5 اپریل، 2017) را جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع تمام مقالات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را انتخاب کردیم که استفاده از آنتیبیوتیکها را برای درمان سوزاک در دوران حاملگی مقایسه کردند. آنتیبیوتیکها میتوانستند هم بهتنهایی و هم بهصورت ترکیبی مورد استفاده قرار گیرند، بهصورت تزریقی، خوراکی، یا هر دو تجویز شوند، و با یک آنتیبیوتیک دیگر مقایسه شده باشند.
ما RCTها را بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار آنها (منتشرشده، منتشرنشده، منتشرشده به عنوان یک مقاله، یک خلاصه، یا یک نامه)، زبان، یا کشور انتخاب کردیم. ما هیچ محدودیتی از نظر طول مدت پیگیری اعمال نکردیم.
RCTهای استفاده کننده از یک طرح خوشهای - یا متقاطع، یا شبه RCTها را حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
3 نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل به ارزیابی کارآزماییها از نظر ورود به مطالعه و خطر سوگیری (Bias)، استخراج دادهها پرداخته، و دقت آنها را کنترل کردند.
نتایج اصلی
ما 2 RCT را انتخاب کردیم که 514 زن باردار (347 زن تجزیه و تحلیل شدند) را که در میانگین سن بارداری 22 هفته قرار داشتند، تصادفیسازی کردند. هر 2 کارآزمایی در بخش سرپایی دو بیمارستان یکسان در ایالات متحده آمریکا بین سالهای 1993 و 2001 صورت گرفتند، و به مدت 14 روز پیگیری شدند. یکی از کارآزماییها توسط یک شرکت دارویی حمایت مالی شد. ما هر 2 کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفتیم.
1 کارآزمایی، سفتریاکسون (ceftriaxone) (125 میلیگرم، عضلانی) را با سفیکسیم (cefixime) (400 میلیگرم، خوراکی) مقایسه کرد؛ کارآزمایی دیگر 3 بازو داشت، و سفتریاکسون (250 میلیگرم عضلانی) را در مقابل آموکسیسیلین (amoxicillin) (3 گرم، خوراکی) به همراه پروبنیسید (probenecid) (1 گرم، خوراکی) یا اسپکتینومایسین (spectinomycin) (2 گرم، عضلانی) ارزیابی کرد. ما دادههای اسپکتینومایسین را انتخاب نکردیم زیرا این دارو دیگر تولید نمیشود. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم زیرا کارآزماییها داروهای مختلف را مقایسه کردند.
ما شواهد نامشخصی یافتیم که نشان دادند تفاوت بارزی در درمان عفونتهای گنوکوکی (ژنیتال (genital)، اکستراژنیتال (extragenital)، یا هر دو) بین سفتریاکسون عضلانی در مقابل آموکسی سیلین خوراکی به همراه پروبنیسید خوراکی (خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.16؛ 1 RCT؛ 168 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا سفتریاکسون عضلانی در مقابل سفیکسیم خوراکی (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.08؛ 1 RCT؛ 95 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
هیچیک از این کارآزماییها درباره دو مورد از پیامدهای اولیه مادران در این مطالعه مروری گزارشی ارائه نکردند: بروز عوارض ناشی از زایمان (سقط جنین (miscarriage)، پارگی زودرس غشاها (premature rupture of membranes)، زایمان زودرس (preterm delivery) یا مرگ جنین (fetal death))، یا عفونت گنوکوکی منتشرشده، یا بروز کونژکتیویت گنوکوکی نوزادان.
یک کارآزمایی یک مورد استفراغ را در گروه آموکسیسیلین خوراکی به همراه پروبنیسید گزارش کرد. کارآزماییها درد در محل تزریق را گزارش کردند، اما مقدار آن را محاسبه نکردند. هیپربیلیروبینمی (Hyperberbilurrubinemia) در نوزادانی که مادرانشان در معرض سفتریاکسون قرار داشتند، بیشتر بود. اختلاف واضحی بین گروهها از نظر ناهنجاری نوزادان وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری کاکرین، سطوح بالای درمان عفونتهای گنوکوکی را در دوران بارداری با رژیمهای دارویی آنتیبیوتیکی یافت. با این حال، شواهد این مطالعه مروری قطعی نیست؛ زیرا از یک رژیم خاص در برابر رژیم دیگر حمایت نمیکند. این نتیجهگیری بر اساس شواهد 2 کارآزمایی (شامل 514 زن) با کیفیت بسیار پائین (به دلیل طراحی ضعیف کارآزمایی، عدم دقت تنزل یافتند) به دست آمد، که ما آن را از لحاظ برخی از زمینهها در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. پروفایلهای آسیب رژیمهای آنتیبیوتیکی در این مطالعه مروری ناشناخته باقی ماندند.
RCTهای با کیفیت بالا، با توان کافی برای ارزیابی اثربخشی و آسیب بالقوه بالینی آنتیبیوتیکها در زنان باردار مبتلا به سوزاک مورد نیاز هستند. این باید با توجه به موارد استاندارد پروتکل برنامهریزی شود: توصیههایی برای کارآزماییهای مداخلهای (SPIRIT)، که به دنبال توصیههای بیانیه استانداردهای تلفیقی گزارشدهی کارآزماییها (CONSORT ؛Consolidated Standards of Reporting Trials)، و بر اساس پیامدهای Patient-Centered Outcomes Research Institute یا PCORI انجام شد.
خلاصه به زبان ساده
آنتیبیوتیکها برای درمان سوزاک در دوران بارداری
سوال چیست؟
سوزاک عفونت ناشی از باکتری نایسریا گنوره است، و یکی از چالشهای اصلی بهداشت عمومی به حساب میآید. اغلب از طریق تماس جنسی انتقال مییاید (مانند مقاربت واژینال، رابطه جنسی دهانی، یا رابطه جنسی مقعدی)، اما همچنین میتواند در طول زایمان از زن باردار به نوزادش انتقال یابد. زنان اغلب هیچ نشانهای از سوزاک ندارند. ارگانیسمهای سوزاک میتوانند از محل اولیه موضعی وارد خون شده (گسترش یابد) و منجر به عفونت سایر اعضای بدن شوند. علائم انتشار/انتقال عفونت گنوکوکی عبارتند از راش، تب، درد مفاصل، عفونت مفاصل، و التهاب تاندونها، آستر داخلی قلب (اندوکاردیت)، و غشای پوشش دهنده مغز و نخاع (مننژیت meningitis). ما اثرات بالینی و اثرات جانبی آنتیبیوتیکها را برای درمان سوزاک در زنان باردار مورد بررسی قرار دادیم.
این مطالعه مروری بهروزرسانی و جایگزین مطالعه مروری پیشین کاکرین درباره این موضوع است.
چرا این موضوع مهم است؟
سوزاک میتواند برای زن باردار و نوزاد او مشکلاتی را ایجاد کند. این بیماری با زایمان زودرس، پارگی غشاها قبل از زایمان، وزن پائین هنگام تولد، و التهاب آستر داخلی رحم (اندومتریت) پس از زایمان مرتبط است. نوزادان ممکن است هنگام زایمان و گاهی اوقات با گسترش عفونت قبل از تولد، زمانی که غشا قبل از تولد پاره میشود، آلوده شوند. هنگامی که نوزاد از کانال تولد عبور میکند، این امر میتواند منجر به عفونت چشم شود (افتالمیا نئوناتوروم – عفونت چشم در انقباضات حین زایمان).
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما شواهد را در اپریل 2017 جستوجو کردیم و 2 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده یافتیم که در سالهای 1993 و 2001 در بخش سرپایی دو بیمارستان یکسان در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. 1 کارآزمایی توسط یک شرکت دارویی حمایت مالی شد. این کارآزماییها در مجموع 514 زن باردار (347 زن تجزیه و تحلیل شدند)، با میانگین سن بارداری 22 هفته را تصادفیسازی کردند. هر 2 کارآزمایی پیگیری 14 روزه داشتند.
ما قادر به ترکیب نتایج نبودیم زیرا کارآزماییها از مقایسههای مختلف استفاده کردند. 1 کارآزمایی، سفتریاکسون (125 میلیگرم، عضلانی) را با سفلیسیم (400 میلیگرم، خوراکی)، و کارآزمایی دیگر سفتریاکسون با دوز بالاتر را (250 میلیگرم، عضلانی) در مقابل آموکسیسیلین (3 گرم، خوراکی) به همراه پروبنیسید (1 گرم، خوراکی) یا اسپکتینومایسین (2 گرم، عضلانی) مقایسه کردند. ما دادههای به دست آمده را از گروه اسپکتینومایسین انتخاب نکردیم زیرا این دارو دیگر تولید نمیشود.
ما در گروههای مختلف درمان تفاوت بارزی را در میزان درمان عفونت گنوکوکی نیافتیم (ژنیتال و اندامهای غیرمرتبط با ارگانهای ژنیتال)، که این میزان در حدود 89% تا 96% بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کارآزماییها بروز عوارض زایمان، عفونت گنوکوکی منتشرشده در مادر، یا افتالمیا نئوناتوروم در نوزاد را گزارش نکردند.
آنها اطلاعات کمی درباره اثرات جانبی رژیمهای آنتیبیوتیک ارائه دادند. یک کارآزمایی یک مورد استفراغ را در گروه آموکسیسیلین خوراکی به همراه پروبنیسید گزارش کرد. کارآزماییها درد در محل تزریق را گزارش کردند، اما تعداد یا شدت را گزارش نکردند. هیپربیلیروبینمی (کودک بیلیروبین بیش از حدی در خون دارد) در نوزادانی که مادران آنها سفتریاکسون دریافت کردند، بیشتر بود. از نظر ناهنجاری نوزادان اختلاف واضحی بین گروهها وجود نداشت.
این موضوع به چه معناست؟
ما سطوح بالایی را از عفونت گنوکوکی در حاملگی دارای رژیمهای دارویی آنتیبیوتیک یافتیم، اما شواهد کافی برای حمایت از یک رژیم خاص در برابر رژیمهای دیگر وجود نداشت.
علیرغم سطوح بالای درمان، اطمینان ما به نتایج این مطالعه مروری بسیار پائین است زیرا هر دو کارآزمایی انتخاب شده کوچک بودند، زنانی که درمان دریافت کردند کورسازی نشده بودند، و تعداد افراد زیادی خروج از مطالعه (انصراف از مطالعه) داشتند (28% و 41%)، به این معنی که آنها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بنابراین، نیاز به انجام کارآزماییهای با کیفیت بالا برای ارزیابی اثربخشی و آسیبهای بالقوه بالینی آنتی بیوتیکها برای درمان سوزاک در زنان باردار وجود دارد.