استئونکروزیس فک ناشی از دارو (medication‐related osteonecrosis of the jaw; MRONJ) یک واکنش شدید جانبی است که برخی از افراد نسبت به بعضی از داروهای خاص که معمولا برای درمان سرطان و استئوپوروز (osteoporosis) استفاده می‌شوند (مانند بیسفوسفونات (bisphosphonates)، دونوسوماب (denosumab) و عوامل آنتی‌آنژیوژنیک (antiangiogenic agents)) نشان می‌دهند و شامل تخریب پیشرفته استخوان فک پائین یا فک بالا (mandible or maxilla) است. بسته به نوع دارو، دوز آن، و مدت زمان مصرف، وقوع این واکنش جانبی دارو ممکن است نادر (به عنوان مثال پس از تجویز خوراکی بیسفوسفونات یا درمان دونوسوماب برای استئوپوروز، یا درمان هدفمند سرطان با عامل آنتی‌آنژیوژنیک) یا شایع (به عنوان مثال به دنبال مصرف بیسفوسفونات داخل وریدی برای درمان سرطان) باشد. MRONJ با موربیدیتی قابل توجهی همراه است، بر کیفیت زندگی (QoL) تاثیر می‌گذارد، و برای درمان چالش برانگیز است.

ارزیابی تاثیرات مداخلات در برابر عدم درمان، دارونما (placebo) یا کنترل فعال برای پروفیلاکسی از MRONJ در افرادی که در مواجهه با داروهای ضد‐جذب (antiresorptive) یا آنتی‌آنژیوژنیک قرار دارند.

ارزیابی تاثیرات مداخلات غیر‐جراحی یا جراحی (به صورت جداگانه یا در ترکیب با هم) در برابر عدم درمان، دارونما، یا کنترل فعال برای درمان افراد مبتلا به MRONJ آشکار.

متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 23 نوامبر 2016)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 10، 2016)، MEDLINE Ovid (از 1946 تا 23 نوامبر 2016)، و Embase Ovid (از 23 می 2016 تا 23 نوامبر 2016). مرکز ثبت کارآزمایی‌های مؤسسه‌های ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شد. هنگام جست‌وجوی بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی هیچ محدودیتی از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نشد؛ با این حال، با توجه به Cochrane Embase Project برای شناسایی تمام کارآزمایی‌های بالینی و افزودن آنها به CENTRAL، جست‌وجوی Embase محدود به شش ماه گذشته شد.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که کیفیت یک مداخله را با مداخله دیگر برای پیشگیری یا درمان MRONJ مقایسه کردند. برای «پروفیلاکسی از MRONJ»، پیامد اولیه مورد نظر بروز MRONJ بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از QoL، زمان تا رویداد، و نرخ عوارض و عوارض جانبی ناشی از مداخله. برای «درمان MRONJ»، پیامد اولیه مطلوب، بهبود MRONJ بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از QoL، عود، و نرخ رویدادها و عوارض جانبی ناشی از مداخله.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) (یا نسبت میزان) و 95% فواصل اطمینان (CI) را گزارش کردیم.

ما پنج RCT (شامل 1218 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. سه کارآزمایی بر پروفیلاکسی از MRONJ متمرکز بودند. دو کارآزمایی گزینه‌هایی درمان MRONJ آشکار را مورد بررسی قرار دادند. RCTها فقط شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که با بیسفوسفونات درمان شدند و، بنابراین، تمام طیف داروهای مرتبط با MRONJ را پوشش ندادند.

پروفیلاکسی از MRONJ

یک کارآزمایی مراقبت استاندارد را با معاینات منظم دندانپزشکی در فواصل سه ماهه و درمان‌های پیشگیرانه (از جمله آنتی‌بیوتیک‌های پیش از کشیدن دندان‌ها و استفاده از تکنیک‌هایی برای پانسمان زخم‌ها که از مواجهه و آلودگی استخوان پیشگیری می‌کند) در مردان مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک درمان شده با زولدرونیک اسید (zoledronic acid)، مقایسه کرد. به نظر می‌رسد که مداخله خطر MRONJ را کاهش داد: RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.39 (253 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای ثانویه ارزیابی نشد.

همان‌طور که جراحی دنتوآلوئولار یک عارضه شایع مشترک در پیشرفت MRONJ محسوب می‌شود، یک کارآزمایی تاثیر پلاسمای غنی از عوامل رشد (plasma rich in growth factors; PRGF) را بر پیشگیری از MRONJ در افراد مبتلا به سرطان که در حال کشیدن دندان بودند، بررسی کرد. شواهد کافی برای حمایت یا رد یک مزیت برای PRGF در بروز MRONJ در مقایسه با درمان استاندارد وجود نداشت (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.51؛ 176 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامدهای ثانویه گزارش نشده بود. در یک کارآزمایی دیگر پانسمان زخم به روش ترمیم اولیه با پانسمان زخم به روش ترمیم ثانویه پس از کشیدن دندان در افراد درمان شده با بیسفوسفونات خوراکی مقایسه شد (700 شرکت‌کننده)، هیچ گونه عوارض جانبی حین جراحی یا MRONJ پس از جراحی مشاهده نشد. QoL مورد بررسی قرار نگرفت.

درمان MRONJ

یک کارآزمایی استفاده از درمان با اکسیژن فشار بالا (hyperbaric oxygen; HBO) را به همراه مراقبت استاندارد (محلول‌های آنتی‌سپتیک، آنتی‌بیوتیک‌ها، و جراحی) با مراقبت استاندارد به تنهایی مقایسه کرد. HBO همراه با مراقبت استاندارد، بهبودی قابل توجهی را در درمان MRONJ در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی نشان نداد (در آخرین پیگیری: RR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.77 تا 3.18؛ 46 شرکت‌کننده برای این تجزیه‌وتحلیل وارد شدند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به QoL به صورت کیفی برای مقایسه‌های درون گروهی ارائه شد؛ از این رو، تخمین اثرگذاری درمان بر QoL امکان‌پذیر نبود. سایر پیامدهای ثانویه گزارش نشده بود.

RCT دیگری تفاوت معنی‌داری بین سکوسترکتومی هدایت شده توسط اوتوفلورسانس و تتراسایکلین همراه با فلورسانس (autofluorescence‐ and tetracycline fluorescence‐guided sequestrectomy) جهت درمان جراحی MRONJ در هر نقطه زمانی نیافت (در یک سال پیگیری: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.30؛ 34 شرکت‌کننده برای این تجزیه‌و‌تحلیل وارد شدند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامدهای ثانویه گزارش نشده بود.

پروفیلاکسی از MRONJ

یک RCT برچسب‐باز شواهدی ارائه کرد که نشان داد آزمایش‌های دندانپزشکی در فواصل سه ماهه و درمان‌های پیشگیرانه در کاهش بروز MRONJ در افراد دریافت کننده بیسفوسفونات‌های داخل وریدی برای سرطان پیشرفته، می‌تواند موثرتر از مراقبت استاندارد باشد. ما قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.

شواهد کافی برای تایید یا رد مزیت هر یک از مداخلات تست شده برای پروفیلاکسی از MRONJ (یعنی PRGF وارد شده داخل آلوئولوس پس از کشیدن حین کشیدن دندان، و پانسمان زخم به روش ترمیم اولیه یا ثانویه پس از کشیدن دندان) وجود ندارد.

درمان MRONJ

شواهد موجود برای تایید یا رد مزیت اکسیژن‌درمانی با فشار بالا به عنوان یک درمان کمکی در درمان متعارف کافی نیست. هم‌چنین شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد جراحی استخوان هدایت شده اوتوفلورسانس در برابر تتراسایکلین همراه با فلورسانس وجود ندارد.