پیشینه
فعالکننده مداوم گیرنده خونسازی (CERA) یک ESA جدیدتر و طولانیاثرتر است که ممکن است به دلیل استفاده کمتر از سایر ESAها (epoetin یا darbepoetin) به آنها ترجیح داده شود. دوزها و ویژگیهای مولکولی مختلف CERA در مقایسه با سایر ESAها، میتواند منجر به پیامدهای سلامت متفاوتی (مرگومیر، رویدادهای قلبی-عروقی، کیفیت زندگی) در افراد مبتلا به آنمی و بیماری مزمن کلیه (CKD) شود.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب CERA در مقایسه با سایر داروهای epoetin (darbepoetin آلفا و epoetin آلفا یا بتا)، یا درمان با دارونما/ بدون درمان، یا CERA با استراتژی متفاوت تجویز برای آنمی در افراد مبتلا به CKD.
روش های جستجو
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از شرایط جستوجوی این مرور، در مرکز ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین تا 13 ژوئن 2017 جستوجو کردیم. مطالعات موجود در این مرکز ثبت تخصصی از طریق استراتژیهای مخصوص جستوجو طراحی شده برای CENTRAL ،MEDLINE و EMBASE؛ جستوجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانسها و جستوجو در پورتال جستوجوی بینالمللی آزمایشهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov بهدست آمدهاند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) را با حداقل مدت سه ماه، که به مقایسه CERA با یک ESA دیگر (darbepoetin آلفا یا epoetin آلفا یا بتا)، یا پلاسبو، یا مراقبتهای استاندارد، یا با استراتژیهای مختلف CERA در مبتلایان به مراحل مختلف CKD پرداخته بودند؛ مورد بررسی قرار دادیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
استخراج دادهها توسط دو محقق بهصورت مستقل از هم انجام شد. ما پیامدهای بیمارمحور (همه موارد و مرگومیر قلبی-عروقی، عوارض ماژور قلبی-عروقی، انتقال خون، درمان با آهن، سرطان، فشار خون بالا، تشنج، ترومبوز ناحیه پورت دیالیز، حوادث مربوط به تزریق دارویی، هایپرکالمی و کیفیت زندگی مرتبط با سطح سلامت و میزان هموگلوبین) را با استفاده از متا آنالیز (meta-analysis) اثرات تصادفی خلاصه کردیم. ارزیابیهای صورت گرفته از درمان بهصورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت یا میانگین تفاوت استانداردشده با 95% فاصله اطمینان (CI) برای نتایج پیوسته بیان شد.
نتایج اصلی
27 مطالعه شامل 5410 بزرگسال مبتلا به CKD انتخاب شدند. هفت مطالعه (1273 شرکت کننده) شامل افرادی بودند که نیازی به دیالیز نداشتند، 19 مطالعه (4209 شرکت کننده) شامل افراد تحت درمان با دیالیز و یک مطالعه (71 شرکت کننده) دربرگیرنده افرادی بود که تحت پیوند کلیه قرار گرفته بودند. درمان به طور متوسط به مدت 24 هفته انجام شد. برای کودکان مبتلا به CKD هیچ دادهای وجود نداشت. در مجموع خطر وجود سوگیری در مطالعات، شامل نامشخص بودن اعتبار مطالعات و کورسازی در آنها، زیاد یا نامشخص بود. فقط دو مطالعه، شرکت کنندگان و محققان را به تخصیص درمان سوق داد. یک مطالعه CERA را با پلاسبو مقایسه کرد، 9 مطالعه CERA را با epoetin آلفا یا بتا، 9 مطالعه CERA را با darbepoetin آلفا و دو مطالعه CERA را با epoetin آلفا یا بتا و darbepoetin آلفا مقایسه کردند. سه مطالعه، اثرات فرکانسهای مختلف CERA و پنج مطالعه دوزهای مختلفCERA را ارزیابی کردند.
شواهدی با اطمینان کم نشان میداد که به ترتیب در مقایسه با epoetin آلفا/بتا یا darbepoetin آلفا، CERA روی موراد زیر اثر کمی دارد یا بی اثر است: مرگ و میر(RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.57؛ RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.65)، اختلالات قلبی عروقی ماژور (RR: 5.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 105.23؛ RR: 5.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 31.30)، فشار خون بالا (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.37؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 28.1)، نیاز به تزریق خون (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.46؛ RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.61) یا درمان آهن اضافی (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.15؛ RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.03). شواهد کافی برای مقایسه اثر CERA و پلاسبو بر پیامدهای بالینی وجود ندارد. فقط یک مطالعه با کیفیت پائین نشان داد که CERA در مقایسه با پلاسبو میتواند با تفاوت بسیار کم خطر ابتلا به عوارض ماژور قلبی-عروقی (RR: 2.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 28.18) و فشار خون بالا (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.52) را کاهش دهد یا تفاوتی ایجاد نکند. شواهدی کماطمینان وجود داشت مبنی بر اینکه دوزهای مختلف (بالاتر در مقایسه با پائینتر) یا دفعات تجویز دارو (دو بار در برابر یک بار در ماه) از CERA تفاوت اندکی در میزان تاثیر آن روی موارد زیر دارد یا تفاوتی ندارد: تمامی موارد مرگومیر (RR: 3.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 91.61؛ RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.66)، فشار خون بالا (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 2.52؛ RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.21) و انتقال سلولهای خونی (RR: 4.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 19.53؛ RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.62). هیچ مطالعهای در مورد مقایسه اثرات درمانی ESAهای مختلف بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با اطمینان پائین نشان میدهد که در بزرگسالان مبتلا به CERA، CKD در مقایسه با دارونما، epoetin آلفا یا بتا یا darbepoetin آلفا، اثرات کمی روی پیامدهای مربوط به بیمار دارد. اثرات CERA در کودکان مبتلا به CKD در RCTها مورد مطالعه قرار نگرفته است.
خلاصه به زبان ساده
درمان با CERA برای آنمی در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه
مشکل چیست؟
داروهای مختلفی برای درمان آنمی در افراد مبتلا به بیماری کلیوی وجود دارد. این درمانها توانایی بدن را برای تولید گلبولهای قرمز، که اکسیژن را از ریهها گرفته و به نواحی مختلف بدن حمل میکنند، افزایش میدهد. کلیه بI صورت طبیعی این هورمون را آزاد میکند تا از آنمی جلوگیری کند، اما هنگام کاهش عملکرد کلیه، مقدار این هورمون برای حفظ سطح مطلوب گلبولهای قرمز کافی نیست.
چندین نسخه سنتتیک از این هورمون (با نام اریتروپویتین) که به صورت پوستی یا خونی تزریق میشوند، میتوانند به طور کامل آنمی ناشی از بیماری کلیوی را اصلاح کنند. چندین نسخه درمانی از اریتروپویتین در برخی از نقاط جهان در دسترس هستند. تفاوت این درمانها با یک دیگر عموما از جهت فواصل زمانی نیاز به تجویز دارو برای دستیابی به پاسخ درمانی است. قدیمیترین نسخه دارو (epoetin) باید چندین بار در هفته تجویز شود، در حالی که داروهای جدیدتر (darbepoetin و CERA) را میتوان با دفعات بسیار کمتر تجویز کرد.
متاسفانه هنگامی که برای دستیابی به سطوح بالای هموگلوبین دوزهای زیادی از درمانهای آنمی مورد نیاز است، خطر بروز عوارضی مانند حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش مییابد. به همین علت، به افراد توصیه میشود که فقط به اندازهای از دارو استفاده کنند که مشکلات آنمی (خستگی، تنگی نفس) رفع شود و از دوزهای بالاتر که میتواند مشکلآفرین باشد اجتناب ورزند. با این حال، تفاوت خطر عوارض در نسخههای مختلف داروهای آنمی مشخص نیست.
ما چه کردیم؟
این مرور به بررسی فواید CERA در اصلاح آنمی (بهبود کیفیت زندگی) و میزان بروز عواض آن در درمان آنمی، نسبت به سایر درمانهای آنمی پرداخته است.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما 27 مطالعه را که شامل بیش از 5410 فرد مبتلا به بیماری کلیوی بودند پیدا کردیم که به بررسی مزایا و عوارض انواع مختلف درمانهای آنمی، و نیز مقایسه درمانهای جدیدتر (CERA) با درمانهای قدیمیتر (darbepoetin و epoetin آلفا یا بتا) پرداخته بودند. ما دریافتیم که مشخص نیست آیا داروهای آنمی اثرات متفاوتی بر عوارض بیماری قلبی، امید به زندگی، یا آنمی در افرادی که از این داروها بهمنظور بالابردن میزان خون استفاده میکنند، وجود دارد یا خیر. هیچ اطلاعاتی مبنی بر ارتقاء کیفیت زندگی با مصرف CERA وجود نداشت.
نتیجهگیریها
بر اساس اطلاعات موجود در این مرور کاکرین، تصمیمگیری بالینی در مورد انتخاب داروهای مختلف آنمی میتواند بر اساس هزینه دارو و در دسترس بودن آن باشد.