پیشینه
وابستگی به اوپیوئید (OD) در سراسر جهان مشکل سلامت عمومی و بالینی روبه افزایشی است. گایدلاینهای بینالمللی درمان جایگزینی اوپیوئید (OST) را مثل متادون و بوپرنورفین (buprenorphine) به عنوان درمان خط اول برایOD پیشنهاد میکنند. یک جنبه منفی OST این است که داروهایی که استفاده میشود، ممکن است در بازار سیاه از طریق خرید و فروش سوءاستفاده شوند، و استفاده از این داروها تحریم شود. تجویز روزانه و تحت نظارت داروهایی که در OST استفاده میشوند، باعث میشود که خطر سوءاستفاده کم شود، و ممکن است مشارکت درمانی را زیاد کند و به طور بالقوه جنبه روانی-اجتماعی OST را بهبود بخشد، اما این روش هزینههای بیشتری دارد و نسبت به توزیع برای مصرف خارج از مرکز، برای بیماران محدودیت بیشتری ایجاد میکند.
اهداف
هدف این مطالعه مروری نظاممند مقایسه اثربخشی OST با دوزبندی نظارت شده نسبت به توزیع دارو برای مصرف خارج از مرکز است.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری پایگاههای اطلاعاتی زیر را از آغاز تا تاریخ اپریل 2016 جستوجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science. مطالعات در حال اجرا و منتشرنشده را از طریق ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) (http://www.who.int/ictrp/en/) جستوجو کردیم.
همه جستوجوها شامل منابع علمی غیرانگلیسی زبان نیز میشد. منابع را در مطالعات مروری نظاممند مرتبط با موضوع به صورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT)، کارآزماییهای بالینی کنترل شده (CCT)، و مطالعات کوهورت آیندهنگر و کنترل شدهای که شامل افرادی میشود که OST (متادون، بوپرنورفین) دریافت میکنند و دوزبندی نظارت شده را با روش توزیع داروی مصرفی دور از مرکز توزیع و معمولا بدون نظارت مقایسه میکنند.
گردآوری و تحلیل دادهها
از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
6 مطالعه (4 RCT و 2 مطالعه کوهورت مشاهدهای آیندهنگر)، شامل 7999 شرکتکننده با مقایسه درمان OST نظارت شده با درمان بدون نظارت، مناسب معیارهای انتخابمان بودند. خطر سوگیری در کارآزماییها بهطور کلی متوسط بود، اما نتایجی که تصمیم داشتیم در نظر بگیریم، محدود بودند. به طور کلی، کیفیت شواهد برای همه نتایج از خیلی پائین تا پائین متغیر بود.
هیچ تفاوتی در تدوام (retention) درمان در هر دوره با دوزبندی نظارت شده در مقایسه با دوزبندی بدون نظارت (خطر نسبی (RR): 0.99، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.12؛ 716 شرکتکننده، 4 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) یا در تداوم در کوتاهترین دوره پیگیری، یعنی 3 ماه (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.05؛ 472 شرکتکننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. دادههای بیشتر طی 12 ماه از یک مطالعه مشاهدهای هیچ تفاوتی را در تداوم بین گروهها پیدا نکرد (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.14؛ 300 = n). در آخر درمان، هیچ موردی از پرهیز از اوپیوئید (گزارش مصرف مواد مخدر توسط خود شرکتکنندهها) (67% در مقابل 60%؛ 0.33 = P؛ 293 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) و تغییر درمان (5% در مقابل 2%؛ 293 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) وجود نداشت.
با توجه به پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوتی در رخداد عوارض جانبی در گروه تحت نظارت و گروه کنترل بدون نظارت وجود نداشت (RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 3.86؛ 363 شرکتکننده: 2 کارآزمایی: شواهد با کیفیت خیلی پائین). دادههای مربوط به شدت وابستگی خیلی محدود بودند (244 شرکتکننده، 1 کارآزمایی) و بین 2 رویکرد هیچ تفاوتی را نشان نداد. دادههای مربوط به مرگ در 2 مطالعه گزارش شد. 1 مطالعه، 2 مرگ را در گروه تحت نظارت (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کرد، در حالی که در مطالعه کوهورت، مرگومیر با هر علت در گروه تحت نظارت منظم پائینتر بود (نرخ خام مرگومیر: 0.60 در مقابل 0.81 به ازای 100 نفر در سال)، اگرچه بعد از اصلاح، شواهد کافی برای اینکه نشان دهد نظارت منظم محافظتکننده است یا خیر، وجود ندارد (RR مرگومیر: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 2.27).
هیچ مطالعهای علامتهای درد، اشتیاق به مواد، رفتارهای نادرست مربوط به اوپیوئید، روزهای استفاده غیرمستقیم از مواد مخدر و مصرف بیش از حد را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
استراتژیهای درمانهای خانگی به دلیل هزینههای کمتر و ایجاد مکانی با محدودیت کمتر برای بیمار، برای خدمات درمانی همیشه مورد توجه بودهاست. اما معلوم نیست که آیا ممکن است باعث افزایش خطر سواستفاده و استفاده بدون پرهیز از ماده مخدر شود یا خیر. در مورد اثرات دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با درمان بدون نظارت به دلیل شواهد با کیفیت پائین و خیلی پائین برای نتایج اولیه مورد توجه این مطالعه مروری عدم قطعیت وجود دارد. دادههای مربوط به نتایج ثانویه مشخص شده نیز همچنان محدود بود. به پژوهشهای بیشتری نیاز است که برای حمایت از اثربخشی نسبی این استراتژیها، استراتژیهای درمان خانگی را با درمان تحت نظارت مقایسه میکنند. این کارآزماییها باید با کیفیت بالا و طی مدت پیگیری طولانی طراحی و اجرا شوند. بهخصوص، به مطالعاتی نیاز است که به تفضیل، خطر سواستفاده و نتایج ایمنی استفاده از OST را با نظارت برای مدیریت وابستگی به اوپیوئید بررسی کند.
خلاصه به زبان ساده
استراتژیهای دوزبندی نظارت شده در مقابل درمان جایگزینی خانگی اوپیوئید برای افراد وابسته با مواد مخدر اوپیوئید
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی استراتژیهای دوزبندی نظارت شده را در درمان جایگزینی اوپیوئید برای افراد وابسته به اوپیوئید مرور کردیم.
پیشینه
وابستگی به اوپیوئید (OD) یک مشکل سلامت و بالینی جهانی است که با بار بیماری و مرگ مربوط به مواد مخدر قابل توجهی همراه است. OD یک وضعیت سلامت پیچیدهای است که معمولا نیازمند درمان طولانی است. گایدلاینهای بینالمللی درمان جایگزینی اوپیوئید (OST) مثل متادون و بوپرنورفین را به عنوان خط اول درمان برای OD پیشنهاد میکنند. OST شکلی از مراقبت سلامت برای افراد وابسته به هروئین یا افراد بیماری است که بعد از دریافت اوپیوئید برای تسکین درد، دچار وابستگی میشوند، و شامل جایگزینی ماده مخدر مصرفی با یک اوپیوئید طولانیاثر است. OST به این بیماران فرصت تثبیت زندگیشان را میدهد و بعدهای روانی و اجتماعی وابستگی به اوپیوئید را در نظر دارد. یک جنبه منفی OST این است که از داروهایی که استفاده میشود ممکن است با فروش در بازار سیاه یا استفاده نامناسب، سوءاستفاده شود. یکی از استراتژیهای کاهش این سوءاستفاده این است که درمان OST تحت نظارت صورت گیرد (تحت نظارت شده). با دوزبندی نظارت شده، دسترسی به دوزهای درمانی بدون نظارت، امتیازی میشود که میتوان از آن به عنوان یک محرک انگیزشی و جایزهای استفاده کرد. همچنین، دوزبندی تحت نظارت باعث تماس بیشتر بین بیمار و ارائهدهندگان خدمت میشود، در نتیجه فرصت مشارکت را در درمان بالا میبرد. اما دوزبندی تحت نظارت برای ارائهدهندگان خدمت هزینه بالایی به بار میآورد و باعث افزایش محدودیت بیمارانی میشود که هر روز به دنبال مواد هستند. هدف این مطالعه مروری، بررسی اثربخشی دوزبندی نظارت شده در مقایسه با توزیع درمان خانگی، از لحاظ کاهش مصرف هروئین یا دیگر اوپیوئیدها، تدوام در درمان، انحراف درمانی و عوارض جانبی است.
تاریخ جستوجو
این شواهد تا تاریخ اپریل 2016 بهروز است.
ویژگیهای مطالعه
6 مطالعه را با 7999 شرکتکننده شناسایی کردیم که درمان را با متادون (7786 شرکتکننده) یا بوپرنورفین-نالوکسون (213 شرکتکننده) برای وابستگی اوپیوئید دریافت میکردند. 4 مطالعه از این 6 مطالعه، کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به صورت تصادفی در یکی از 2 گروه درمانی قرار میگیرند) بودند، در حالی که 2 مطالعه دیگر گروههای شرکتکننده را طی زمان پیگیری میکردند. 4 مطالعه توسط موسسات ملی برای پژوهش در سلامت و هیئت پژوهشی تامین مالی شدند. 1 مطالعه منبع مالی خود را گزارش نکرد. همچنین، منبع مالی یک مطالعه شرکت دارویی بوپرنورفین-نالوکسون بود.
نتایج اصلی
در پیگیری 3 ماه یا بیشتر بیماران، این مطالعه مروری هیچ شواهدی را برای منفعت دوزبندی تحت نظارت از نظر تداوم درمان، کاهش مصرف اپیوئید، کاهش مرگومیر و عوارض جانبی دارو پیدا نکرد. یک مطالعه نشان داد که دوزبندی تحت نظارت باعث کاهش انحراف مصرف ماده مخدر میشود. هیچ یک از مطالعات، اثر دوزبندی تحت نظارت را بر علامتهای درد، اشتیاق به ماده مخدر، روزهای استفاده از اپیوئید، اوردوز و بستری شدن بیمار بررسی نکردند.
در زمینه OST، نمیتوانیم هیچ نتیجهگیری را از اثربخشی دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با توزیع خانگی دارو بگیریم. برای تعیین اثربخشی OST تحت نظارت یا دوزبندی خانگی، به پژوهش بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد
بهطور کلی، این مطالعات به طور متوسطی خوب انجام شده بودند، اما مطالعات کمی پیامدهای مورد توجهمان را گزارش کردند، از اینرو، شواهد لازم برای ارزیابی اثربخشی مداخله مثل انحراف مصرف، کاهش مصرف، تداوم درمان و فراوانی استفاده از اوپیوئید بدون تحریم کم بود. علاوه بر این، نرخهای پائین رخداد برخی از رویدادها بین مطالعات باعث شد که کیفیت کلی شواهد، پائین و خیلی پائین باشد. این نشان میدهد که شواهد بیشتر احتمالا تخمینهای اثر نسبی حاصل این مطالعه مروری را تغییر خواهد داد.