پیشینه
ترانسفیوژن خون در طول بسیاری از انواع جراحیها تجویز میشود، اما اثربخشی و ایمنی آن به طور فزایندهای مورد سوال قرار میگیرد. ارزیابی اثربخشی عواملی مانند دسموپرسین (DDAVP ؛DDAVP; 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin)، که ممکن است خونریزی پس از عمل را کاهش دهند، ضروری است.
اهداف
بررسی شواهد اثربخشی DDAVP در میزان کاهش از دست دادن خون حین عمل جراحی و نیاز به انتقال گلبول قرمز در افرادی که اختلالات خونریزی ارثی ندارند.
روش های جستجو
ما برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) (شماره 3؛ 2017) در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ Embase (از سال 1974)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ( CINAHL) (از سال 1937)؛ کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (the Transfusion Evidence Library) (از سال 1980) و پایگاه اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام (همه جستوجوها تا تاریخ 3 اپریل 2017) به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده را که به مقایسه DDAVP با پلاسبو یا یک مقایسهکننده فعال (مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، آپوروتینین (aprotinin)) قبل، در حین یا بلافاصله پس از جراحی یا بعد از پروسیجرهای تهاجمی در بزرگسالان و کودکان پرداخته بودند؛ انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 65 کارآزمایی تکمیل شده (3874 شرکتکننده) و چهار کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. از 65 کارآزمایی تکمیل شده، 39 مورد بر جراحی قلب بزرگسالان، 3 مورد بر جراحی قلب کودکان، 12 مورد بر جراحی ارتوپدی، 2 مورد بر جراحی پلاستیک و 2 مورد بر جراحی عروقی تمرکز داشت؛ هفت مطالعه روی جراحی برای سایر بیماریها انجام شده بود. این کارآزماییها بین سالهای 1986 تا 2016 انجام شد و 11 مورد توسط شرکتهای داروسازی یا توسط یک بخش با منافع تجاری درباره پیامد کارآزمایی، تامین مالی شد.
کیفیت شواهد GRADE برای همه پیامدها بسیار پائین تا متوسط بود. هیچ یک از کارآزماییها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
DDAVP در مقایسه با دارونما یا بدون درمان
نتایج کارآزماییها نشان داد به علت تفاوتهای زیاد در میزان خونریزی اولیه، ناهماهنگی قابل توجهی بین زمینه جراحی برای حجم کلی گلبولهای قرمز انتقالیافته (شواهد با کیفیت پائین) و برای از دست دادن خون (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد. در نتیجه، این پیامدها ادغام نشده و در زیرگروهها گزارش شد.
در مقایسه با دارونما، DDAVP ممکن است میزان کل حجم سلولهای قرمز منتقل شده را در جراحی قلب بزرگسالان کاهش دهد (میانگین تفاوت (MD): 0.52 - واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 - تا 0.08 - واحد؛ 14 کارآزمایی، 957 شرکتکننده)، اما ممکن است در جراحی ارتوپدی تفاوت کمی ایجاد کند یا هیچ تفاوتی ایجاد نکند (MD: 0.02 - واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 - تا 0.64 واحد؛ 6 کارآزمایی، 303 شرکتکننده)، جراحی عروقی (MD: 0.06 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 - تا 0.73 واحد؛ 2 کارآزمایی، 135 شرکتکننده) یا جراحیهای کبدی (MD: 0.47 - واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 - تا 0.33 واحد؛ 1 کارآزمایی، 59 شرکتکننده).
DDAVP احتمالا منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکتکنندگان نیازمند انتقال خون میشود (خطر نسبی (RR): 0.96 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.06؛ 25 کارآزمایی، 1806 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت متوسط).
این که آیا DDAVP میزان خونریزی را در جراحی قلب بزرگسالان (MD: 135.24 - میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 210.80 - تا 59.68 - میلیلیتر؛ 22 کارآزمایی، 1358 شرکتکننده)، جراحی ارتوپدی (MD: 285.76 - میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 514.99 - تا 56.53 - میلیلیتر؛ 5 کارآزمایی، 241 شرکتکننده)، یا جراحی عروق (MD: 582.00 - میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1264.07 - تا 100.07 میلیلیتر؛ 1 کارآزمایی، 44 شرکتکننده)، را کاهش میدهد نامشخص است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
DDAVP احتمالا منجر به کاهش یا عدم تفاوت در مرگومیر در اثر همه موارد (نسبت شانس پتو (PetoOR): 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 2.34؛ 22 کارآزمایی؛ 1631 شرکتکننده) یا در حوادث ترومبوتیک (PetoOR: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 2.16؛ 29 کارآزمایی، 1984 شرکتکننده) میشود (برای هر دو شواهد با کیفیت پائین).
DDAVP در مقایسه با دارونما یا درمان برای افراد مبتلا به اختلال پلاکتی
در مقایسه با دارونما، DDAVP ممکن است منجر به کاهش کل حجم سلولهای قرمز خون منتقل شده (MD: 0.65 - واحد؛ 95٪ CI: -1.16 تا -0.13 واحد؛ 6 کارآزمایی، 388 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت پایین) و خون از دست داده (MD: 253.93 - میلیلیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 408.01 - تا 99.85 - میلیلیتر؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت پائین) شود.
DDAVP احتمالا منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکتکنندگان دریافت کننده گلبول قرمز (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.04؛ 5 کارآزمایی، 258 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت متوسط) میشود.
این که آیا DDAVP منجر به تفاوت در مرگومیر در اثر همه موارد (PetoOR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 4.22؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکتکننده) یا حوادث ترومبوتیک (PetoOR: 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 17.4؛ 7 کارآزمایی، 422 شرکتکننده) میشود یا خیر، دارای عدم اطمینان است؛ زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
DDAVP در مقابل اسید ترانکسامیک
در مقایسه با اسید ترانکسامیک، DDAVP ممکن است حجم ترانسفیوژن خون (MD: 6.0 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 11.1 واحد؛ 1 کارآزمایی، 40 شرکتکننده) و کل خون از دست رفته (MD: 142.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 79.78 میلیلیتر تا 205.84 میلیلیتر؛ 2 کارآزمایی؛ 115 شرکتکننده) (هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین) را افزایش دهد.
این که آیا DDAVP موجب افزایش یا کاهش تعداد کل شرکتکنندگان نیازمند ترانسفیوژن میشود، معلوم نیست، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (RR: 42.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 5.64؛ 3 کارآزمایی، 135 شرکتکننده).
هیچ کارآزمایی، مرگومیر را در اثر همه موارد گزارش نکرد.
این که آیا DDAVP منجر به اختلاف در بروز حوادث ترومبوتیک میشود، نامشخص است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پایین است (PetoOR: 92.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 26.83؛ 2 کارآزمایی؛ 115 شرکتکننده).
DDAVP در برابر آپروتینین
در مقایسه با آپروتینین، DDAVP احتمالا تعداد کل شرکتکنندگان نیازمند ترانسفیوژن را افزایش میدهد (RR: 2.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.45 تا 4.02؛ 1 کارآزمایی؛ 99 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت متوسط).
در هیچ کارآزمایی حجم خون ترانسفیوژن شده یا حجم کلی خون از دست رفته، گزارش نشد و در تنها کارآزمایی که مرگومیر را به عنوان یک پیامد گزارش شد، هیچ مرگومیری مشاهده نشد.
این که آیا DDAVP منجر به تفاوت در حوادث ترومبوتیک میشود، نامشخص است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پایین است (PetoOR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.89؛ 2 کارآزمایی، 152 شرکتکننده).
نتیجهگیریهای نویسندگان
اکثر شواهد حاصل از مقایسه DDAVP و پلاسبو در جراحی قلب به دست آمد، یعنی جایی که DDAVP پس از بایپس قلبی ریوی (cardiopulmonary) تجویز شد. در بزرگسالان تحت عمل جراحی قلب، کاهش حجم گلبولهای قرمز ترانسفیوژن شده و کاهش کل خون بسیار اندک بود و بعید است که از لحاظ بالینی مهم باشد. مشخص نیست که آیا DDAVP برای کودکان و کسانی که در معرض جراحی غیرقلبی هستند، مفید است یا نه. یک حیطه کلیدی برای محققان، بررسی اثرات DDAVP در افراد مبتلا به اختلال عملکرد پلاکت است. تعداد کمی از کارآزماییها DDAVP را نسبت به اسید ترانکسامیک یا آپروتینین مقایسه کردهاند. در نتیجه، ما از اثربخشی نسبی این مداخلات مطمئین نیستیم.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از دسموپرسین برای کاهش نیاز به ترانسفیوژن برای افرادی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند.
سوال مطالعه مروری
آیا دسموپرسین (دارویی است که میتواند برای جلوگیری از خونریزی استفاده میشود) میتواند موجب کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون حین عمل جراحی شود؟
پیشینه
از دست رفتن خون حین عمل جراحی سنگین معمول است. ترانسفیوژن خون میتواند خون از دست رفته را جایگزین کند. خطرات مرتبط با ترانسفیوژن خون عبارتند از: واکنشها در مقابل خون و عفونت، به ویژه در کشورهای کمدرآمد و دارای درآمد متوسط.
دسموپرسین دارویی است که معمولا با نام DDAVP (مخففی از نام شیمیایی آن: 1-deamino-8-D-arginine vasopressin) شناخته شده است. این دارو برای افراد متولد شده با مشکلاتی که آنها را در معرض خطر خونریزی قرار میدهد؛ استفاده میشود و ممکن است به افرادی که اختلالات خونریزی دهنده ندارند نیز، کمک کند. DDAVP ممکن است عوارض جانبی داشته باشد؛ به عنوان مثال، ممکن است خطر ابتلا را به حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش دهد یا باعث کاهش فشار خون در هنگام مصرف شود.
ویژگیهای مطالعه
ما بررسی کردیم که آیا دادن DDAVP نیاز به ترانسفیوژن خون را در افراد حین جراحی کاهش میدهد یا خیر.
ما در تاریخ 3 اپریل 2017، متون پزشکی را جستوجو کردیم. ما 65 کارآزمایی مرتبط را با 3874 شرکتکننده (بزرگسال و کودک) شناسایی کردیم. در تمام کارآزماییها اثرات تجویز DDAVP قبل، حین، یا بلافاصله بعد از جراحی یا پروسیجرهای مینور مانند بیوپسیها بررسی شد. اکثر کارآزماییها روی جراحی قلب بزرگسال یا جراحی استخوانی و مفصلی تمرکز داشتند. کارآزماییهای کمتری در جراحی قلب برای کودکان، جراحی پلاستیک، جراحی روی رگهای خونی یا عمل جراحی کبد متمرکز شده است. این کارآزماییها بین سالهای 1986 تا 2016 انجام شد. یازده کارآزمایی از شرکتهای داروسازی یا بهوسیله یک گروه با منافع تجاری از پیامد کارآزمایی، تامین شد.
نتایج اصلی
در مقایسه با دارونما (یک ماده غیرفعال که به نظر میرسد همان مادهای است که مورد آزمایش قرار میگیرد، مثلا DDAVP) یا بدون درمان، DDAVP ممکن است نیاز به میزان ترانسفیوژن خون را جراحی قلب بزرگسالان کاهش دهد. DDAVP ممکن است منجر به اختلاف اندک یا هیچ اختلافی در میزان ترانسفیوژن خون در عمل جراحی قلب کودکان، عمل جراحی استخوان و جراحی مفصل، جراحی رگهای خونی اصلی یا عمل جراحی کبد شود. DDAVP احتمالا منجر به تفاوت اندکی در تعداد کل افرادی میشود که خون دریافت میکنند. این که آیا DDAVP میزان خونریزی (خون از دست رفته) را افزایش یا کاهش میدهد، مشخص نیست زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. DDAVP ممکن است منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر مرگ، حمله قلبی یا سکته مغزی شود.
برای افرادی که به دلیل استفاده از داروهای ضدپلاکتی برای جلوگیری از لخته شدن خونشان، نسبت به خونریزی بیشتر آسیبپذیرند، DDAVP ممکن است منجر به کاهش کل حجم سلولهای قرمز منتقل شده و در کل دفع خون شود. احتمالا این موضوع منجر به اختلاف کم یا عدم تفاوت در تعداد افرادی میشود که خون دریافت میکنند. این که آیا DDAVP خطر مرگ، حمله قلبی یا سکته را افزایش یا کاهش میدهد، ناشناخته است زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
در مقایسه با اسید ترانکسامیک (دارویی که برای درمان یا پیشگیری از خونریزی بیش از حد استفاده میشود)، DDAVP ممکن است در کاهش حجم خون منتقل شده و کل خون از دست رفته کمتر موثر باشد. این که آیا DDAVP تعداد افرادی را که در نیازمند ترانسفیوژن خون هستند یا خطر مرگ، حمله قلبی یا سکته مغزی را افزایش یا کاهش میدهد، معلوم نیست؛ زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
در مقایسه با آپروتینین (داروی دیگری که برای کاهش خونریزی استفاده میشود)، DDAVP احتمالا تعداد افرادی را که نیازمند ترانسفیوژن خون هستند، افزایش میدهد. این که آیا این دارو خطر ابتلا را به حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش یا کاهش میدهد، مشخص نیست زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. هیچ کارآزمایی در مقایسه DDAVP با آپروتینین، حجم خون انتقال داده شده، کل خون از دست رفته یا خطر مرگ را گزارش نکرد.
هیچ کدام از 65 کارآزمایی، کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای بالا بسیار پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. ما بسیاری از کارآزماییها را در معرض خطر بالای سوگیری و ناسازگاری و عدم دقت در نتایج گزارش شده ارزیابی نمودیم.
نتیجهگیری
بهطور کلی، تفاوتها در ترانسفیوژن و از دست دادن خون، زمانی که افراد با DDAVP یا پلاسبو درمان شدند، کوچک بوده و بعید است از نظر بالینی مهم باشند. ممکن است افرادی که نسبت به خونریزی بیشتر آسیبپذیرند، مانند افرادی که از داروهای ضدانعقادی استفاده میکنند، از DDAVP بیشتر بهرهمند شوند. تعداد کمی از کارآزماییها DDAVP را نسبت به اسید ترانکسامیک یا آپروتینین مقایسه کردند. در نتیجه، ما مطمئن نیستیم که آیا DDAVP بهتر یا بدتر از این داروها است.