مداخلات دارویی برای پیشگیری از رد پیوند پس از پیوند کبد

پیشینه

پیوند کبد گزینه اصلی درمان برای افراد مبتلا به بیماری پیشرفته شدید کبد است. هنگامی که اندام‌ها یا بافت‌ها از یک فرد (اهدا کننده اندام) به فرد دیگر (گیرنده ارگان) پیوند داده می‌شود، بدن دریافت کننده عضو، اندام اهدا شده (یا پیوند) را به عنوان یک عضو خارجی شناسایی کرده و در برابر آن به روشی شبیه به مکانیسم دفاعی طبیعی بدن علیه عفونت (پاسخ ایمنی) پاسخ می‌دهد. این پروسه می‌تواند منجر به رد پیوند و در نهایت، مرگ گیرنده عضو شود. مداخلات دارویی مختلف هم به تنهایی و هم به‌صورت ترکیبی (رژیم درمانی سرکوب‌ کننده سیستم ایمنی) برای پیشگیری از رد پیوند استفاده می‌شوند. ترکیب مداخلات استفاده شده در چند ماه نخست پس از پیوند کبد (رژیم سرکوب‌ کننده سیستم ایمنی القا شده) اغلب با ترکیبی که برای ادامه زندگی بیمار استفاده می‌شود (تقویت سیستم ایمنی)، متفاوت است. مشخص نیست کدام یک از رژیم‌های سرکوب‌ کننده ایمنی پس از پیوند کبد بهتر است. با جست‌وجو برای مطالعات موجود در زمینه این موضوع، به دنبال یافتن بهترین رژیم مختلف نگهدارنده ایمونوساپرسیو بودیم. تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را تا اکتبر 2016 وارد کردیم. فقط کارآزمایی‌هایی را از شرکت‌کنندگانی انتخاب کردیم که پیش از این تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند. کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که شرکت‌کنندگان تحت پیوند چند عضو (به‌عنوان مثال پیوند کبد و کلیه) یا شرکت‌کنندگانی را با رد پیوند اثبات شده بررسی کردند. به غیر از استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، که اجازه می‌دهند فقط دو مداخله را در یک زمان (مقایسه مستقیم) مقایسه کنیم، روش‌های پیشرفته‌ای را نیز به کار گرفتیم که مقایسه بسیاری از مداخلات مختلف را به صورت جداگانه در کارآزمایی‌ها انجام دهیم (متاآنالیز شبکه‌ای).

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 26 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با مجموع 3842 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. از این تعداد، 23 مورد (3693 شرکت‌کننده) اطلاعاتی را مربوط به یک یا چند پیامد فراهم کردند. این کارآزمایی‌ها عمدتا شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که برای نخستین‌بار به دلایل مختلف تحت پیوند کبد قرار گرفتند.

منبع مالی: 14 کارآزمایی توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شدند که از نتایج کارآزمایی سود می‌برند؛ دو کارآزمایی توسط شرکت‌هایی که از نتایج کارآزمایی سود نمی‌بردند، حمایت مالی شدند؛ و 10 کارآزمایی منابع تامین مالی خود را گزارش نکردند.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود، و تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، بدان معنی است که ممکن است نتیجه‌گیری‌ها به دلیل روش انجام کارآزمایی، منافع مداخله ارائه شده را بیش از حد برآورد کنند یا مضرات آن را دست کم گرفته باشند. علاوه بر این، به دلیل وجود اطلاعات ناکافی، نتایج متاآنالیز شبکه‌ای کاملا قابل اعتماد نیستند.

نتایج کلیدی

چندین داروی مختلف در کارآزمایی‌ها مقایسه شدند. بر اساس نتایج متاآنالیز شبکه‌ای، شواهدی را مبنی بر تفاوت در میزان خطر مرگ‌ومیر یا رد پیوند میان رژیم‌های مختلف سرکوب‌ کننده سیستم ایمنی نیافتیم. در مقایسه مستقیم، بر اساس یافته‌های یک کارآزمایی واحد شامل 222 شرکت‌کننده، خطر مرگ‌ومیر و رد پیوند با تاکرولیموس به همراه سیرولیموس بیشتر از تاکرولیموس به‌تنهایی بود. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان رژیم‌های مختلف سرکوب‌ کننده ایمنی در درصد افرادی که در آنها عوارض جانبی جدی ایجاد شد، درصد افرادی که دچار هیچ‌گونه عارضه جانبی نشدند، خطر عملکرد ضعیف کلیه نیازمند به دیالیز یا پیوند کلیه (اختلال عملکرد کلیه)، بیماری مزمن کلیه، رد پیوند نیازمند به درمان، و هر گونه رد پیوند وجود نداشت. تعداد عوارض جانبی همراه با سیکلوسپورین A نسبت به بسیاری از رژیم‌های دیگر سرکوب‌ کننده سیستم ایمنی پائین‌تر بود. خطر نیاز به پیوند مجدد با سیکلوسپورین A بالاتر از تاکرولیموس بود. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها، تعداد عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا هزینه‌ها را گزارش نکردند.

عدم اطمینان معنی‌داری در مورد رژیم درمانی مطلوب سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند کبد، وجود دارد؛ انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به خوبی طراحی شوند، مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده به جای بررسی شرکت‌کنندگان انتخاب شده، باید در افرادی انجام شوند که به‌طور معمول در بالین دیده می‌شوند و پیامدهای مهم بالینی را مانند مرگ‌ومیر، رد پیوند، اختلال عملکرد کلیه، بیماری مزمن کلیه و پیوند مجدد گزارش دهند. چنین کارآزمایی‌هایی باید از تاکرولیموس به عنوان یکی از گروه‌های کنترل استفاده کنند. علاوه بر این، چنین کارآزمایی‌هایی باید به گونه‌ای طراحی شوند که از خطر پائین سوگیری و خطرات پائین خطاهای تصادفی، اطمینان حاصل شود.