پیشینه
شیوع سوءتغذیه ناشی از بیماری در بیمارستانهای اروپای غربی حدود 30% تخمین زده شده است. در مورد این موضوع که آیا وضعیت تغذیهای ضعیف موجب پیامد بالینی ضعیفتر میشود یا اینکه آیا فقط با آن مرتبط است، هیچ توافقی وجود ندارد. هدف تمام اشکال حمایت تغذیهای، افزایش جذب مواد مغذی ضروری و بهبود پیامد بالینی است. مرورهای پیشین با توجه به اثرات حمایت تغذیهای، نتایج متضادی نشان دادهاند.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب حمایت تغذیهای در مقابل عدم مداخله، درمان معمول یا دارونما در بزرگسالان بستریشده در بیمارستان در معرض خطر تغذیهای.
روش های جستجو
پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین (Cochrane library)، MEDLINE (Ovid SP)، Embase (Ovid SP)، LILACS (BIREME)، و Science Citation Index Expanded (Web of Science) جستوجو کردیم. ما همچنین پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp)؛ ClinicalTrials.gov؛ Turning Research Into Practice (TRIP)؛ Google Scholar و BIOSIS، همچنین فهرست کتب مقالات مرور و فایلهای/مدارک شخصی را جستوجو کردیم. تمام جستوجوها تا فوریه 2016 بهروز هستند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفی و کنترل شده بالینی را صرف نظر از نوع انتشار، تاریخ انتشار و زبان، برای مقایسه حمایت تغذیهای در مقابل کنترل در بزرگسالان بستریشده در بیمارستان در معرض خطر تغذیه انتخاب کردیم. ما کارآزماییهای مربوط به ارزیابی حمایت تغذیهای غیر استاندارد را حذف کردیم/کنار گذاشتیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای متدولوژیکی استاندارد مورد انتظار کاکرین و گروه هپاتوبیلیاری کاکرین استفاده کردیم. ما برای ارزیابی خطرات خطای نظاممند (سوگیری) از حوزههای کارآزمایی استفاده کردیم. ما تحلیل متوالی کارآزمایی را برای خطرات خطاهای تصادفی انجام دادیم. ارزش P (P value ) 0.025 یا کمتر را از نظر آماری، معنیدار در نظر گرفتیم. ما از متدولوژی GRADE استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما مرگومیر به هر علت، عوارض جانبی جدی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بود.
نتایج اصلی
ما 244 کارآزمایی بالینی تصادفیشده را با 28619 شرکتکننده انتخاب کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه ما داشتند. ما تمام کارآزماییها را در معرض خطر بالای سوگیری (Bias) در نظر گرفتیم. دو کارآزمایی، یک سوم تمام شرکتکنندگان انتخابشده را دربرگرفتند. شرکتکنندگان انتخابشده با توجه به بیماری، ناهمگن بودند (20 تخصص مختلف پزشکی). مداخلات آزمایشی شامل تغذیه تزریقی (parenteral nutrition) (86 کارآزمایی)؛ تغذیه رودهای (enteral nutrition) (لوله تغذیه) (80 کارآزمایی)؛ حمایت تغذیهای دهانی (oral nutrition support) (55 کارآزمایی)؛ مداخله آزمایشی ترکیبی (mixed experimental intervention) (12 کارآزمایی)؛ حمایت تغذیهای عمومی (general nutrition support) (9 کارآزمایی)؛ و مواد غذایی غنیشده (fortified food) (2 کارآزمایی) بودند. مداخلات کنترل شامل درمان معمول (122 کارآزمایی)؛ عدم مداخله (107 کارآزمایی)؛ و دارونما (15 کارآزمایی) بودند. مداخله در 244/204 کارآزمایی، سه روز یا بیشتر ادامه یافت.
هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیهای و کنترل مرگومیر در کوتاهمدت (پایان مداخله) یافت نشد. خطر مطلق، 3.8% در گروههای کنترل در مقایسه با 8.7% (1.7% تا 5.8%) در گروه مداخله، براساس نسبت خطر (RR): 0.94 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.03، 16/0 = P، 21758 شرکتکننده، 114 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیهای و کنترل مرگومیر در درازمدت نیافتیم (پایان دوره مداخله). خطر مطلق (absolute risk)، 2.13% در گروه کنترل در مقایسه با 2.12% (6.11% تا 13%) پیگیری مداخلات تغذیهای بر اساس RR: 0.93 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 0.99، 0.03 =P ، 23170 شرکتکننده، 127 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). تحلیل متوالی کارآزمایی نشان داد که ما فقط اطلاعات کافی را برای ارزیابی کاهش نسبت خطر حدودا 10% یا بیشتر را در اختیار داشتیم. کاهش نسبت خطر 10% یا بیشتر ممکن بود رد شود.
ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیهای و کنترل عوارض جانبی جدی کوتاهمدت نیافتیم. خطر مطلق، 9.9% در گروه کنترل در مقابل 2.9% (5.8% تا 10%)، تغذیه بر اساس RR: 0.93 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.01، 0.07 =P ، 22087 شرکتکننده، 123 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانیمدت، کاهش خطر ابتلا به عوارض جانبی جدی، 5.1% بود، از 2.15% در گروه کنترل تا 8.13% (9.12% تا 14.7%) در گروه پیگیری حمایت تغذیهای بود (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.97، 0.004 = P، 23413 شرکتکننده، 137 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تحلیلهای متوالی کارآزمایی نشان داد که فقط تنها اطلاعات کافی را برای ارزیابی کاهش نسبت خطر در حدود 10% یا بیشتر در اختیار داشتیم. کاهش نسبت خطر تا 10% یا بیشتر ممکن بود رد شود.
تحلیلهای متوالی کارآزمایی فقط در مورد تغذیه رودهای نشان داد که تغذیه رودهای ممکن است عوارض جانبی جدی را در انتهای دوره مداخه در افراد مبتلا به بیماریهای مختلف کاهش دهد. ما نتوانستیم تاثیر مثبتی از حمایت تغذیهای دهانی یا حمایت تغذیهای تزریقی بر مرگومیر به هر علت و عوارض جانبی جدی در هر زیرگروه بیابیم.
فقط 16 کارآزمایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی کردند. ما یک متاآنالیز درباره دو کارآزمایی که نمره مفید EuroQoL را در پیگیری طولانیمدت گزارش کردند، انجام دادیم و شواهد با کیفیت بسیار پان را درباره اثرات حمایت تغذیهای بر کیفیت زندگی یافتیم (میانگین تفاوت (MD): 0.01 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 - تا 0.01؛ 3961 شرکتکننده، 2 کارآزمایی). تحلیلهای متوالی کارآزمایی نشان داد که ما برای تأیید یا رد اثرات بالینی مداخله مرتبط بر کیفیت زندگی، اطلاعات کافی نداشتیم.
حمایت تغذیهای ممکن است وزن را در پیگیری کوتاهمدت افزایش دهد (MD: 1.32 کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 2.00، 5445 شرکتکننده، 68 کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در مورد اثرات حمایت تغذیهای بر مرگومیر و عوارض جانبی جدی، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد. بر اساس نتایج مرور ما، بهنظر نمیرسد که حمایت تغذیهای منجر به کاهش نسبت خطر حدودا 10% یا بیشتر در مرگومیر به هر علت یا عوارض جانبی جدی در پیگیری کوتاهمدت و طولانیمدت شود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد افزایش وزن با حمایت تغذیهای در پایان درمان در بزرگسالان بستریشده در بیمارستان که مشخص شده در معرض خطر تغذیهای هستند؛ وجود دارد. اثرات حمایت تغذیهای بر تمام پیامدهای باقیمانده، نامشخص است.
علیرغم جمعیت بالینی ناهمگن و خطر بالای سوگیری تمام کارآزماییهای انتخابشده، تحلیل ما نشانههای محدودی را از ناهمگنی آماری نشان داد. کارآزماییهای بیشتر ممکن است برای ارزیابی تغذیه رودهای (لوله تغذیه) برای گروههای بیماران مختلف ضروری باشد. کارآزماییهای آینده باید با خطرات پائین خطاهای نظاممند و خطرات پائین خطاهای تصادفی انجام شوند و همچنین باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی کنند.
خلاصه به زبان ساده
حمایت تغذیهای در بزرگسالان در معرض خطر سوءتغذیه بستریشده در بیمارستان
سوال مطالعه مروری
ما مزایا و مضرات حمایت تغذیهای ارائهشده به بزرگسالان بستری شده در بیمارستان را که در معرض خطر سوءتغذیه قرار داشتند، بر اساس روشهای مختلف، اعم از رسمی و تایید شده تا بر اساس نظر محققان کارآزمایی، مرور کردیم.
پیشینه
افرادی که هنگام ورود به بیمارستان دچار سوءتغذیه هستند، ممکن است در معرض خطر بالای مرگ باشند یا احتمالا دچار عوارض جانبی جدی شوند. دریافت حمایت تغذیهای ممکن است به آنها کمک کند، هرچند که سوءتغذیه ممکن است با بیماریهای مهم شدیدی در ارتباط باشد. در این مورد، مداخلات ویژه با هدف بهبود وضعیت تغذیه آنها، کمکی نخواهد کرد، زیرا بهخودیخود، وضعیت تغذیهای ضعیفی که باعث افزایش خطر مرگ یا تجربه آسیب جدی شود، نیست.
تاریخ جستوجو: فوریه 2016.
ویژگیهای مطالعه
ما 244 کارآزمایی را با 28619 شرکتکننده انتخاب کردیم. کارآزماییهای انتخابشده، اثرات انواع مختلف حمایت تغذیهای را ارزیابی کردند (بهعنوان مثال مشاوره رژیم غذایی، غنیسازی منظم غذاها با پروتئین و کالریهای اضافی، مکملهای پروتئین (protein shakes)، تغذیه از طریق یک کاتتر مستقیم به داخل ورید یا از طریق یک لوله مستقیم بهداخل معده و روده). حمایت تغذیهای برای افراد شرکتکننده در کارآزمایی که بیمار و دارای انواع مختلف بیماریها و تحت درمانهای مختلف بودند، ارائه شد. آنچه که در همه آنها مشترک بود، این بود که تمام کارآزماییها حداقل بر اساس یک معیار، از جمله نظر بالینی انجام دهندگان کارآزمایی، در معرض خطر بودند.
نتایج اصلی
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیهای و کنترل از نظر خطر مرگ نیافتیم. ما دریافتیم که 3.8% از افراد در پیگیری کوتاهمدت در گروه کنترل، در مقایسه با 8.7% در میان کسانی که حمایت تغذیهای دریافت کردند، فوت کردند (شواهد با کیفیت پائین). در طولانیترین دوره پیگیری، 2.13% از افراد در گروه کنترل در مقایسه با 2.12% در افرادی که از نظر تغذیهای حمایت شده بودند، درگذشتند (شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ مدرکی را مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیهای و کنترل از نظر خطر عوارض جانبی جدی در کوتاهمدت نیافتیم. افراد گروه کنترل در پیگیری کوتاهمدت به میزان 9.9% در مقایسه با 2.9% در گروه تغذیه، عوارض جانبی جدی داشتند (شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانیمدت، 2.15% از افراد گروه کنترل، در مقایسه با 8.13% در گروه تغذیه، دارای عوارض جانبی جدی بودند (شواهد با کیفیت پائین). این نتایج، فقط بر اساس بیش از 21000 شرکتکننده بهدست آمده است.
در مقایسه با افراد گروه کنترل، تغذیه ممکن است وزن را در حدود 32.1 کیلوگرم افزایش دهد. بهطور متوسط، افزایش وزن 1.32 کیلوگرم از مزایای نامطلوب است. به دلیل تنوع گزارش این اطلاعات، ما نتوانستیم اثرات آن را بر کیفیت زندگی بهطور قابل ملاحظهای ارزیابی کنیم. هنگامی که ما انواع مختلف حمایت تغذیهای را جستوجو کردیم، یک تحلیل ثانویه نشان داد که تغذیه رودهای ممکن است سودمند باشد، عوارض جانبی جدی را در حداکثر پیگیری کاهش دهد، اما قدرت این یافته، پائین است.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به نتیجهگیری ما، برای مرگ و عوارض جانبی جدی دارای کیفیت پائین و برای وزن دارای کیفیت بسیار پائین است. تمام کارآزماییها دارای خطر بالای سوگیری بودند (بهعنوان مثال تمام کارآزماییها به روشی انجام گرفتند که ممکن است مزایای حمایت تغذیهای را بیش از حد ارزیابی کرده و مضرات آن را دست کم گرفته باشند). نتایج بهدست آمده برای مرگ و عوارض جانبی جدی با هم مطابق بود، اما در تمام مطالعات، دارای سطوح بالای تغییرات در اثرات آن بر روی وزن بود.