پیشینه
در بیشتر عملهای جراحی که انجام میشود، جراح برای دسترسی پیدا کردن به بافتهای عمقیتر نیاز به ایجاد برش در سطح پوست دارد. اغلب این برشهای جراحی پس از اتمام عمل بهطور کامل بسته میشوند (بستن اولیه). جراح، زخم بسته شده ناشی از عمل را با پانسمان یا نوار چسبنده میپوشاند. این پانسمان میتواند نقش یک محافظ فیزیکی را تا زمانی که پوست دوباره ترمیم شود، بازی کند (حدود 48 ساعت) و ترشحات زخم را جذب و آن را خشک و تمیز نگه دارد و از آلوده شدن زخم با باکتریهای محیطی جلوگیری کند. برخی مطالعات نشان دادهاند محیط مرطوبی که برخی پانسمانها ایجاد میکنند بهبود زخم را سرعت میبخشد و برخی دیگر از مطالعات به این نتیجه رسیدهاند که محیط مرطوب میتواند شرایط را نامساعد کند؛ زیرا ترشحات زخم باعث لیچافتادگی و تخریب سلولهای محل زخم و حتی بافتهای اطراف آن میشود. بنابراین تصمیمگیری در مورد اینکه پانسمان زخم را بیش از 48 ساعت نگاه داریم یا خیر، مورد مناقشه است.
اهداف
این مطالعه جهت ارزیابی سودمندی یا خطرات برداشتن کامل پانسمان زخم در جراحیهای بسته اعضای داخلی بدن در 48 ساعت اول (برداشتن پانسمان اولیه) یا پس از 48 ساعت از اتمام عمل با برداشتن پانسمان اولیه و قرار دادن پانسمان موقت قابل تعویض در محل عفونی شده از زخم جراحی طراحی شده است.
روش های جستجو
در ماه مارچ 2015، ما در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی زیر جستوجو کردیم: ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Group)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ پایگاه اطلاعاتی خلاصههای مرور اثرات (DARE ؛Database of Abstracts of Reviews of Effects)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL. ما همچنین همه کارآزماییهای بالقوه مرتبط با این موضوع را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
دو مرورگر بهطور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات جهت ورود به این مطالعه، پرداختند. ما مطالعات تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCT) را انتخاب کردیم که شرکت کنندگان آن با هر سن و هر جنسیتی، تحت عمل جراحی قرار گرفته و دارای یک زخم بسته و پانسمان بودند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که برداشتن زودهنگام پانسمان را با برداشتن دیرهنگام آن مقایسه کرده بود. ما مطالعاتی را که شامل افرادی با زخمهای عفونی شده یا زخمهای کثیف بودند از این مطالعه مروری خارج کردیم. همچنین ما مطالعات تصادفی نشده و سایر طراحیها را از مطالعه مروریمان خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه اطلاعات مربوط به شرکت کنندگان و میزان خطر سوگیری (Bias) را در کارآزماییها و نتایج هر تحقیق را استخراج کردند. ما خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای نتایج ادامهدار محاسبه و از نرمافزار RevMan 5 برای تایید محاسباتمان کمک گرفتیم.
نتایج اصلی
در مجموع، 4 کارآزمایی برای ورود به مطالعه مروری ما مناسب بودند. همه آنها خطر بالای سوگیری داشتند. 3 کارآزمایی آنچه را که برای این مطالعه مروری نیاز داشتیم در اختیارمان گذاشتند. در کل 280 نفر تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. در سه مطالعه، شرکتکنندگان بهطور تصادفی در 2 گروه 140 نفری که در یکی پانسمان زود برداشته شده (برداشتن پانسمان زخم طی 48 ساعت پس از جراحی) و در دیگری پانسمان دیر برداشته شده ( پانسمان بیش از 48 ساعت روی زخم باقی مانده بود) قرار گرفته بودند. هیچ تفاوت آماری معناداری بین این دو گروه در نسبت افرادی که طی 30 روز دچار عفونت سطحی محل عمل شده بودند (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 1.28)، باز شدن زخم طی 30 روز(RR: 2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 21.16) یا عوارض جانبی مهم طی 30 روز (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 2.51) مشاهده نشد. هیچ موردی از عفونت عمقی یا باز شدن عمقی زخم در میان شرکت کنندگان دیده نشد. در هیچ یک از کارآزماییها کیفیت زندگی مورد ارزیابی قرار نگرفته بود. در تنها کارآزماییای که گزارش در مورد طول بستری و هزینه وجود داشت، در گروهی که پانسمان زخم را زود باز کرده بودند، دوره بستری در بیمارستان (میانگین 2 - روز با 95% فاصله اطمینان (CI): 2.82 - تا 1.18 - ) و هزینه کلی درمان (میانگین 36 - یورو؛ با 95% فاصله اطمینان (CI): 59.81 - تا 12.19 - ) بهطور معناداری کمتر از گروه دیگر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بهنظر میرسد که زود برداشتن پانسمان زخمهای جراحی تمیز و کمی آلوده تاثیر مضری بر نتایج نداشته باشد، هرچند ما این نتیجه را بر اساس مدارکی ارائه کردهایم که از فقط 3 کارآزمایی کوچک با کیفیت پائین بهدست آمده و فاصله اطمینان ما بسیار بزرگ بود. بنابراین به کارآزماییهای تصادفی و کنترل شدهای با سوگیری کمتر نیاز داریم تا متوجه شویم که آیا باقی ماندن پانسمان بعد از 48 ساعت، در انواع مختلف زخمهای جراحی لازم است یا خیر و اینکه آیا این باقی ماندن روی میزان عفونی شدن موثر است یا خیر. مساله مهم دیگر دانستن این است که آیا درمان آنتیبیوتیکی بر نتایج موثر است؟
خلاصه به زبان ساده
برداشتن زودهنگام پانسمان زخم، در مقایسه با برداشتن دیرهنگام آن، در کسانی که تحت جراحی قرار داشتهاند.
اهداف
در اغلب جراحیهایی که انجام میشوند، نیاز به ایجاد برش در سطح پوست وجود دارد تا جراح بتواند به مناطق عمقیتر دستیابی پیدا کند. بیشتر زخمهای ناشی از جراحی بعد از اتمام عمل بهطور کامل بسته میشوند. جراح روی زخم بسته شده را بهطور اولیه با پانسمان یا نوار چسبنده میپوشاند. این پانسمان تا زمانی که پوست دوباره جوش نخورده (طی 48 ساعت)، مانند یک سد فیزیکی از زخم مراقبت میکند. پانسمان، ترشحات ناشی از زخم را نیز جذب میکند و به این ترتیب زخم خشک و تمیز میماند و از ورود باکتریهای محیط به آن پیشگیری میشود. در برخی مطالعات مطرح شده که این رطوبت که توسط پانسمان ایجاد میشود، میتواند بهبود زخم را تسریع کند. در مقابل مطالعاتی نیز به نتایج مخالف دست یافته و باقی ماندن پانسمان را به مدت طولانیتر، به علت ایجاد لیچافتادگی اطراف زخم، آسیبرسان دانستهاند.
ما مقالات علمی را تا جولای 2013 مرور کردیم و 4 مطالعه مروری تصادفیسازی و کنترل شده را یافتیم که باز کردن زودهنگام (بطور کامل باز کردن پانسمان طی 48 ساعت اول) را با باز کردن دیرهنگام زخم (بهطور کامل باز کردن پانسمان بعد از 48 ساعت و قرار دادن پانسمان قابل تعویض موقتی روی زخم) در بیمارانی که به علتی جراحی شده بودند، مقایسه کرده بود. سطوح سوگیری در این مطالعات بالا یا نامشخص بود، مثلا برخی نقایصی که در طراحی این مطالعات وجود داشت، میتوانست باعث نتیجهگیریهای اشتباه شود. در کل 280 نفر که تحت عملهای جراحی قرار گرفته بودند، وارد این مطالعه شدند. 140 نفر پانسمان را زیر 48 ساعت برداشته بودند. انتخاب اینکه آیا پانسمان زود برداشته شود یا دیرهنگام، بهطور تصادفی و با روشی شبیه شیر یا خط کردن صورت گرفته بود. دو گروه از نظر عفونت سطحی محل زخم، باز شدن زخم و بروز عوارض جانبی جدی، تفاوت معناداری نداشتند. هیچ موردی از عفونت عمیق و باز شدن کامل زخم در این مطالعات گزارش نشده بود.. البته این مطالعات به اندازه کافی وسیع نبودند که بتوانند تفاوتهای کوچک را در میزان عوارض شناسایی کنند. هیچکدام از مطالعات گزارشی درباره کیفیت زندگی نداده بودند. شرکتکنندگان در گروهی که پانسمان را زودهنگام برداشته بودند، بهطور معناداری بیمارستان را زودتر ترک کرده و طبعا هزینه کمتری هم نسبت به شرکت کنندگانی که دیرتر پانسمان را برداشته بودند، پرداخت کرده بودند. البته این نتایج براساس کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده کمی که با کیفیت پائین در اختیار داشتیم گرفته شده است. پیشنهاد ما این است که کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده دیگری با هدف کشف اینکه آیا باز کردن پانسمان زخم زیر 48 ساعت لازم است یا خیر، طراحی شود زیرا شواهد ما تا امروز به فقط 3 مطالعه تصادفیسازی کوچک با کیفیت پائین محدود است.