هدف گایدلاینهای مدیریت آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینهسازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن علائم، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و جلوگیری از حملات حاد است. اصول دستورالعملهای آسم، بر مبنای رژیم step-up یا step-down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن سلامت با استفاده از حداقل دوزها است. کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است. طراحی داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی مجاری هوایی میتواند پیامدهای آسم را مانند شاخصهای کنترل یا کاهش حملات یا هر دو بهبود بخشد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحیشده آسم بر اساس کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم بهکارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای علائم بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/پیک فلو) یا گایدلاینهای آسم (یا هردو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان بود.
ما مرکز ثبت تخصصی کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. آخرین جستوجوها در جون 2016 انجام شد.
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس میزان FeNO در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند که شامل مدیریت بر مبنای علائم بالینی یا گایدلاینهای آسم (یا هردو) در کودکان هستند.
ما نتایج جستوجوها را در برابر معیارهای از پیشتعیینشده ورود به مطالعه بررسی کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل مطالعات مرتبط را انتخاب، کیفیت کارآزماییها را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعات برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از سه مورد جواب دریافت کردیم.
این بررسی شامل 9 مطالعه بود. این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند؛ از جمله تعریف حملات آسم، میزان cut-off FeNO استفادهشده (12 قسمت در میلیارد (ppb) تا 30 ppb)، نحوه بهکارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (6 تا 12 ماه). از 1426 کودک تصادفیسازیشده، 1329 نفر مطالعات را به انجام رساندند. معیار ورود برای شرکتکنندگان در هر مطالعه متفاوت بود؛ اما در تمام آنها آسم تشخیص داده شده بود. اختلاف معناداری در تعداد کودکانی که در حین مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله آسم شده بودند، وجود داشت. این حملات به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه شاهد کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.80؛ 1279 شرکتکننده؛ 8 مطالعه). تعداد مورد نیاز برای نشان دادن مزیت اضافی درمان (NNTB) طی 52 هفته، 10 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7 تا 20). هیچ تفاوتی میان این گروهها از نظر نرخ حملات وجود نداشت (میانگین تفاوت (MD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.8 - تا 0.06؛ 736 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 67%). تعداد کودکانی که در گروه FeNO به کورتیکواستروئید خوراکی نیاز داشتند، در قیاس با کودکان در گروه شاهد کمتر بود (OR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.83؛ 1169 شرکتکننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 0%). برای حملات نیازمند بستری، هیچ تفاوت معناداری از لحاظ آماری بین این گروهها وجود نداشت (OR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.36؛ 1110 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 0%). اختلاف قابلتوجهی میان این گروهها برای هیچیک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (حجم بازدم فعال در ثانیه اول (FEV1)، میزان FeNO، نمرات علائم یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر). هیچ عوارض جانبی در مطالعات انتخابی ثبت نشده بود.
سه مطالعه دارای کورسازی ناکافی نبودند و بنابراین، خطر سوگیری (Bias) آنها بالا در نظر گرفته شد. با این حال زمانی که این مطالعات به تجزیه و تحلیل زیرگروه وارد شدند، تفاوت بین گروهها از لحاظ آماری برای پیامد اولیه (حملات)، معنادار باقی ماند. کیفیت GRADE شواهد به علت فقدان کورسازی، ناهمگونی آماری و عدم دقت، از متوسط (برای پیامد «تعداد شرکتکنندگانی که طی مدت مطالعه، یک یا بیشتر حمله تجربه کردند») تا بسیار پائین (برای پیامد «نرخ حملات») متفاوت بود.
در این مطالعه مروری بهروزرسانیشده با پنج مطالعه تازه انتخابشده مشخص شد، طراحی داروهای آسم بر مبنای سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتاً مدیریت طبق دستورالعمل)، به طور معناداری تعداد کودکانی را که طی مدت مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله شده بودند، کاهش داده بود؛ اما بر علائم بالینی روزبهروز یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تأثیری نداشت؛ بنابراین استفاده از FeNO برای هدایت درمان آسم در کودکان، ممکن است در زیرمجموعهای از کودکان مفید باشد؛ اما نمیتوان به طور کلی آن را برای تمام کودکان مبتلا به آسم توصیه کرد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بیشتری باید انجام شده و شامل آسم با شدتهای مختلف، شرایط متفاوت از جمله مراقبتهای اولیه و شرایط کمتر و در نظر گرفتن cut-offهای FeNO متفاوت.