مونونوکلئوز عفونی (IM ؛Infectious Mononucleosis) یک سندرم بالینی است که معمولا توسط ویروس اپشتینبار (EPV ؛Epstein Barr virus) ایجاد و با علائمی چون لنفادنوپاتی (lymphadenopathy)، تب و گلو درد شناخته میشود. بیشتر موارد مونونوکلئوز عفونی علامتدار در نوجوانان بزرگسال یا بزرگسالان جوان اتفاق میافتد. معمولا مونونوکلئوز عفونی یک بیماری خود محدودشونده (self-limiting) خوشخیم بوده و فقط نیازمند درمان علامتدار است. با وجود این، گاهی اوقات این بیماری میتواند پیچیده شده یا بیش از حد طبیعی به طول انجامد و منجر به کاهش بهرهوری در نتیجه غیبت از مدرسه و محل کار شود. داروهای آنتیویرال (Antiviral) برای درمان مونونوکلئوز عفونی مورد استفاده قرار گرفتهاند، اما استفاده از آنتیویرالها برای درمان مونونوکلئوز عفونی محل بحث است. این داروها بهواسطه پیشگیری از تکثیر ویروس که به حفظ وضعیت غیرفعال ویروس کمک میکند، ممکن است اثربخش باشند. با وجود این، هیچ نوع دستورالعملی برای استفاده از آنتیویرالها در درمان مونونوکلئوز عفونی وجود ندارد.
بررسی اثرات درمان با آنتیویرالها برای مونونوکلئوز عفونی.
ما در پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 3، مارچ 2016) که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونتهای حاد تنفسی در کاکرین (Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group) میشد، MEDLINE (از 1946 تا 15 آپریل 2016)، Embase (از 1974 تا 15 آپریل 2016)، CINAHL (از 1981 تا 15 آپریل 2016)، LILACS (از 1982 تا 15 آپریل 2016) و Web of Science (از 1955 تا 15 آپریل 2016) به جستوجو پرداختیم. ما برای شناسایی کارآزماییهای کامل شده و در حال انجام، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov را نیز مورد جستوجو قرار دادیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را که به مقایسه آنتیویرالها در مقابل پلاسبو یا عدم درمان در افراد مبتلا به مونونوکلئوز عفونی پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. ما کارآزماییهای متشکل از شرکتکنندگان با سیستم ایمنی سالم (immunocompetent participants) با هر سن و جنسیتی را که بیماری مونونوکلئوز عفونی در آنها به لحاظ بالینی و آزمایشگاهی تشخیص داده شده و تا سقف 14 روز دارای علائم بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: زمان سپری شده تا حصول بهبودی بالینی و عوارض جانبی و اثرات جانبی ناشی از دارو. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول دوره معاینه بالینی غیرطبیعی، عوارض، پراکندهسازی ویروسی (viral shedding)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، روزهای غیبت از مدرسه یا محل کار و پیامدهای اقتصادی.
دو نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به بررسی مطالعات برای ورود به مطالعه مروری و بررسی خطر سوگیری (Bias) مطالعات منتخب و استخراج دادهها با استفاده از یک برگه استخراج داده طراحی شده برای این کار پرداختند. ما از معیار GRADE برای ردهبندی کیفیت شواهد استفاده کردیم. ما هر جا امکانپذیر بود، دادههای ناهمگون را با یکدیگر تجمیع کردیم. و هر جا امکان ترکیب دادهها به لحاظ آماری برای ما وجود نداشت، نتایج را به صورت روایتی ارائه کردیم.
ما 7 RCT را با مجموعا 333 شرکتکننده وارد مطالعه مروری کردیم. 3 کارآزمایی بیماران بستری شده را در بیمارستان مورد مطالعه قرار داده بودند، 2 کارآزمایی در یک محیط سرپایی به اجرا درآمده بودند، در حالی که محیط اجرای کارآزمایی در 2 مطالعه غیرشفاف بود. سن شرکتکنندگان از 2 سال تا بزرگسالان جوان متغیر بود. نوع آنتیویرال، مسیر تجویز دارو (administration route) و طول دوره درمان بین کارآزماییها متنوع بود. آنتیویرالها در مطالعات منتخب عبارت بودند از آسیکلوویر (acyclovir)، ولوماسیکلوویر (valomaciclovir) و ولووآسیکلوویر (valacyclovir). دوره پیگیری از 20 روز تا 6 ماه متغیر بود. تشخیص مونونوکلئوز عفونی بر مبنای علائم بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی صورت گرفته بود.
خطر سوگیری برای تمامی مطالعات منتخب غیرشفاف یا دارای خطر سوگیری بالا بود. کیفیت شواهد برای تمامی پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی شده بود و بنابراین نتایج بهتر است با احتیاط تفسیر شوند. برای 2 مورد از 12 پیامدهای موردنظر، روند بهبودی معناداری به لحاظ آماری در گروه درمان وجود داشت. این بهبودیها ممکن است دارای اهمیت بالینی محدودی باشند.
یک کاهش متوسط 5 روزه در «زمان سپری شده تا حصول بهبودی بالینی ارزیابی شده توسط پزشک» در گروه درمان وجود داشت؛ اما فواصل اطمینان (CI) در آنها گسترده بود (95% فاصله اطمینان (CI): 8.04 - تا 1.08 - ؛ 2 مطالعه؛ 87 شرکتکننده). مطالعات آیندهنگر نشان میدهند که بهبودی علائم و نشانههای بالینی ممکن است 1 ماه یا بیشتر به طول بیانجامد و اینکه خستگی ممکن است در تقریبا 10% از بیماران تا یک دوره 6 ماهه پیگیری پایدار باشد، بنابراین این پیامد ممکن است یک نتیجه معنادار بالینی به شمار نیاید.
نتایج کارآزمایی برای پیامد «رویدادهای جانبی و اثرات جانبی دارو» به صورت روایتی در فقط 5 مورد از مطالعات گزارش شده بودند. در برخی گزارشها نویسندگان نسبت به اینکه آیا یک رویداد جانبی منتسب به دارو یا پیچیده شدن بیماری بوده یا خیر، مطمئن نبودند. این نتایج میتوانستند به دلیل احتمال بالقوه برای نتایجی که 2 بار شمارش شدند، تجمیع شوند، اما در مجموع اکثر کارآزماییهایی که این پیامد را گزارش کرده بودند، هیچ اختلاف معناداری بین گروههای درمان و کنترل نیافتند.
یک کاهش متوسط 9 روزه در «طول دوره لنفادنوپاتی» در افراد گماشته شده در گروه درمان وجود داشت (95% فاصله اطمینان (CI): .75 11 - تا 6.14 - ؛ 2 مطالعه؛ 61 شرکتکننده).
به لحاظ پراکندهسازی ویروسی، اثر کلی از 6 مطالعه این بود که پراکندهسازی ویروسی در طول دوره درمان آنتیویرال سرکوب شده بود، اما این اثر با توقف درمان دیگر پایدار نبود.
برای سایر پیامدها، هیچ اختلاف معناداری بین گروههای درمان آنتیویرال و کنترل وجود نداشت.
اثربخشی عوامل آنتیویرال (آسیکلوویر، ولومآسیکلوویر و ولووآسیکلوویر) در بیماری مونونوکلئوز عفونی حاد با عدم قطعیت همراه است. کیفیت شواهد بسیار پائین هستند. اکثر مطالعات منتخب دارای خطر سوگیری بالا یا غیرشفاف بودند و بنابراین سوالات درباره اثربخشی این مداخله به قوت خود باقی میمانند. اگرچه 2 مورد از 12 پیامد مورد انتظار دارای نتایجی به نفع گروه درمان در مقابل گروه کنترل بودند، اما کیفیت شواهد پشتیبان این نتایج بسیار پائین هستند و ممکن است از نظر بالینی معنادار نباشند. به موازات کمبود شواهد مبنی بر اثربخشی این روش درمانی، تصمیمگیرندگان نیاز دارند تا رویدادهای جانبی بالقوه، هزینههای مربوطه محتمل و مقاومت آنتیویرال را بررسی و لحاظ نمایند. به علاوه، تحقیق در این زمینه ضروری است.