عفونت محل جراحی (SSI ؛Surgical site infections) میتواند روند التیام زخم را به وقفه انداخته، پیامد زیبایی - بهداشتی (cosmetic outcome) را مختل کرده و هزینه مراقبتهای سلامت را افزایش دهند. آنتیبیوتیکهای موضعی برخی مواقع برای کاهش مواجهه با آلایندههای میکروبی بعد از پروسیجرهای جراحی با هدف کاهش بروز عفونتهای محل جراحی مورد استفاده قرار میگیرند.
هدف اولیه از این مطالعه مروری تعیین این بود که آیا استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی برای التیام زخمهای ناشی از جراحی به روش ترمیم اولیه (by primary intention)، وقوع عفونتهای محل جراحی را کاهش میدهد یا خیر؟ و اینکه آیا استفاده از این آنتیبیوتیکها وقوع پیامدهای جانبی (درماتیت تماسی آلرژیک (allergic contact dermatitis)، عفونت با الگوهای مقاومت آنتیبیوتیکی و آنافیلاکسی (anaphylaxis) را افزایش میدهد یا خیر؟
ما در می 2015 در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛(Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین؛ (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL به جستوجو پرداختیم. ما همچنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام در پایگاههای ثبت کارآزماییهالی بالینی و برای شناسایی کارآزماییهای واجد شرایط بیشتر در فهرست کتابشناسی آثار منتشر شده مرتبط به جستوجو پرداختیم. هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، زمان یا محیط اجرای مطالعه اعمال نشد. به منظور حصول اطمینان از دقت و صحت مطالعات منتخب، جستوجو مجددا در می 2016 تکرار شد.
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) و شبهتصادفیسازی شدهای که به بررسی اثرات آنتیبیوتیکهای موضعی (با هر فرمولاسیونی شامل بانداژهای آغشته به انواع مسکنها (impregnated dressings)) در افراد مبتلا به زخمهای ناشی از جراحیِ در حال بهبود به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، شرایط لازم را برای ورود به مطالعه مروری داشتند.
دو نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب مطالعات و به صورت مستقل به استخراج دادهها پرداختند. سپس دو نویسنده به بررسی مطالعات برای ارزیابی خطر سوگیری (Bias) در آنها پرداختند. خطرات نسبی (RRs) برای متغیرهای دوتایی محاسبه شدند. و در مواقعی که تعداد کافی از کارآزماییهای قابل مقایسه در دسترس بودند، کارآزماییها در قالب متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع شدند.
در مجموع 10 کارآزمایی RCT و 4 کارآزمایی شبه تصادفیسازی با 4666 شرکتکننده با معیارهای ورود به مطالعه مروری مطابقت داشتند. 6 مطالعه پروسیجرهای جزئی (minor procedures) به اجرا درآمده در بخش سرپایی یا بخش اورژانس و 8 مطالعه جراحی اصلی به اجرا درآمده در اتاق عمل را دربرمیگرفتند. از 9 آنتیبیوتیک موضعی مختلف در مطالعات استفاده شده بود. ما 2 کارآزمایی را با 3 بازو، 2 کارآزمایی را با 4 بازو و 10 کارآزمایی را با دو بازو وارد مطالعه مروری کردیم. مطالعات، گروههای کنترل را دربرمیگرفتند؛ یک آنتیبیوتیک موضعی بدیل (2 مطالعه)، آنتیسپتیک موضعی (6 مطالعه) و عدم استفاده از آنتیبیوتیک موضعی (10 مطالعه) شامل پماد بیاثر (5 مطالعه)، عدم اقدام درمانی (4 مطالعه) و 1 مطالعه شامل 1 بازو از هر کدام از انواع گروههای کنترل نامبرده.
خطر سوگیری در میان 14 مطالعه متنوع بود. 7 مطالعه خطر سوگیری بالایی داشتند. 5 مطالعه خطر سوگیری غیرشفافی داشتند و 2 مطالعه دارای خطر سوگیری پائینی بودند. بیشتر خطرات سوگیری مربوط به خطر سوگیری انتخاب بود.
12 مورد از مطالعات (6259 شرکتکننده) نرخهای بروز عفونت را گزارش کرده بودند، اگرچه ما نتوانستیم دادههای مربوط به این پیامد را از 1 مطالعه استخراج کنیم. 4 مطالعه (3334 شرکتکننده) درماتیت تماسی آلرژیک را به عنوان پیامد اندازهگیری کرده بودند. 4 مطالعه سوابهای مثبت زخم (positive wound swabs) را برای الگوهای مقاومت آنتیبیوتیکی اندازهگیری کرده بودند، به طوری که برای آنها هیچ پیامدی گزارش نشده بود. هیچ اپیزودی از آنافیلاکسی گزارش نشده بود.
استفاده از آنتیبیوتیک موضعی در مقابل عدم استفاده از آنتیبیوتیک موضعی
ما نتایج مربوط به 8 کارآزمایی (5427 شرکتکننده) را در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» تجمیع کردیم. آنتیبیوتیک موضعی در مقایسه با عدم استفاده از آنتیبیوتیک موضعی احتمالا خطر بروز عفونت در محل جراحی را در افراد دارای زخمهای جراحی در حال التیام به روش ترمیم اولیه کاهش میدهد (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت متوسط تنزل یافته 1 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری). به این معنا که 20 نفر از هر 1000 بیماری که با آنتیبیوتیکهای موضعی درمان شده بودند کمتر به عفونتهای محل جراحی مبتلا شدند (95% فاصله اطمینان (CI): 7 تا 29) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) (برای مثال پیشگیری از 1 مورد عفونت در محل جراحی) برابر با 50 بود.
ما نتایج مربوط به 3 کارآزمایی (3012 شرکتکننده) را در رابطه با پیامد «درماتیت تماسی آلرژیک» تجمیع کردیم. با وجود این، این مقایسه قدرت لازم را نداشت و اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی روی خطر بروز درماتیت تماسی آلرژیک غیرشفاف است (RR: 3.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 34.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، تنزل یافته 2 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
استفاده از آنتیبیوتیک موضعی در مقابل استفاده از آنتیسپتیک
ما نتایج مربوط به 5 کارآزمایی (شامل 1299 شرکتکننده) را در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» با هم تجمیع کردیم. استفاده از آنتیبیوتیک موضعی در مقایسه با استفاده از آنتیسپتیکهای موضعی احتمالا خطر بروز عفونت را در محل جراحی در افراد دارای زخمهای جراحی در حال التیام به روش ترمیم اولیه کاهش میدهد (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.80؛ شواهد با کیفیت متوسط، 1 مرتبه تنزل یافته به وجود دلیل خطر سوگیری). به این معنا که 43 نفر از هر 1000 بیمار درمان شده با آنتیبیوتیکهای موضعی به جای آنتیسپتیکها کمتر دچار عفونتهای محل جراحی شدند و تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول 1 پیامد مثبت اضافی برابر با 24 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 17 تا 59).
ما نتایج مربوط به 2 کارآزمایی (شامل 541 شرکتکننده) را در رابطه با «درماتیت تماسی آلرژیک» با هم تجمیع کردیم. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطر بروز درماتیت بین آنتیبیوتیکهای موضعی و آنتیسپتیکها وجود نداشت، با وجود این، این مقایسه از قدرت لازم بهرهمند نبود و وجود اختلاف نمیتواند رد شود (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، 2 مرتبه تنزل یافته به وجود دلیل خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
استفاده از آنتیبیوتیک موضعی در مقابل استفاده از آنتیبیوتیک موضعی
یک مطالعه (شامل 99 شرکتکننده) به مقایسه پماد موپیروسین (mupirocin ointment) با ترکیبی از پماد نئومایسین (neomycin) / پلیمیکسین B؛ (polymyxin B) / باسیتراسین زینک (bacitracin zinc) در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» پرداخته بود. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطربروز عفونت در محل جراحی وجود نداشت، با این وجود، این مقایسه از قدرت لازم بهرهمند نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ 2 مرتبه تنزل یافته به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
1 کارآزمایی 4 بازویی، 2 بازوی آنتیبیوتیک (پماد ترکیبی از نئومایسین سولفات (neomycin sulfate) / باسیتراسین زینک / پلیمیکسین B سولفات در مقابل باسیتراسین زینک، 219 شرکتکننده) را دربرمیگرفت. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطر بروز عفونت در محل جراحی بین پماد ترکیبی و پماد باسیتراسین زینک وجود نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود و 1 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت تنزل یافته بود.
آنتیبیوتیکهای موضعی مورد استفاده برای التیام زخمهای جراحی به روش ترمیم اولیه نسبت به عدم استفاده از آنتیبیوتیک و نسبت به آنتیسپتیکهای موضعی، احتمالا خطر بروز عفونت در محل جراحی را کاهش میدهند (شواهد با کیفیت متوسط). ما با توجه به آثار آنتیبیوتیکهای موضعی بر بروز پیامدهای جانبی از جمله درماتیت تماسی آلرژیک به دلیل کمبود قدرت آماری (اندازه نمونههای کوچک) نمیتوانیم نتیجهگیری کنیم. ما همچنین با توجه به اثر افزایش استفاده از آنتیبیوتیک موضعی بر مقاومت آنتیبیوتیک نمیتوانیم نتیجهگیری کنیم. اثرات نسبی آنتیبیوتیکهای موضعی مختلف شفاف نیستند.