ما یک مطالعه مروری سیستماتیک، یک متاآنالیز (meta-analysis) استاندارد و یک متاآنالیز شبکهای (NMA) انجام دادیم، که در واقع بهروز کردن یک مطالعه مروری کاکرین در سال 2009، تحت عنوان «بیولوژیکها برای آرتریت روماتوئید (RA)» است. این بررسی روی مونوتراپی بیولوژیک در افراد مبتلا به RA انجام شد که در آنها درمان با داروهای رایج تعدیل کننده آرتریت روماتوئید (DMARD)، شامل متوترکسات (MTX) شکست خورده بود (/MTX یا دیگر DMARD تجربه شده).
ارزیابی فواید و مضرات مونوتراپی بیولوژیک شامل عوامل نکروز کننده ضد تومور (آدالیموماب، سرتولیزوماب پگول، اتانرسپت، گولیموماب، اینفیلیکسیماب) یا غیر TNF (آباتاسپت، آناکینرا، ریتوکسیماب، توسیلیزوماب) یا مونوتراپی توفاسیتینیب (مولکولهای کوچک خوراکی) در مقایسه با (پلاسبو MTX / DMARDهای دیگر) در بزرگسالان مبتلا به RA که تجربه درمان را با MTX / دیگر DMARDها داشتند.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را در پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین ( Cochrane Library)؛ شماره 6؛ 2015؛ جون) MEDLINE؛ (via OVID؛ از 1946 تا جون 2015)، و Embase؛ (via OVID؛ از 1947 تا جون 2015 ) جستوجو کردیم. انتخاب مقاله، استخراج دادهها و خطر سوگیری (Bias) و ارزیابی GRADE دو بار انجام شد. ما تخمین مستقیم با 95% فاصله اطمینان (CI) را با استفاده از متاآنالیز استاندارد محاسبه کردیم. ما رویکرد مقایسه درمان مخلوط بیزین (MTC) را برای تخمین NMA با 95% بازه مورد قبول (CRI) استفاده کردیم. ما برای سهولت درک، نسبت شانس (OR) را به خطر نسبی (RR) بدل کردیم. ما اندازههای مطلق را به عنوان خطر تفاوت (RD) و تعداد مورد نیاز را برای درمان برای یک پیآمد مفید اضافی (NNTB) محاسبه کردیم.
این بهروزرسانی شامل 40 RCT جدید از مجموع 46 RCT است که از میان آنها 41 مطالعه با 14049 شرکت کننده دادهها را ارائه داده بودند. مقایسه با پلاسبو در 16 کارآزمایی بالینی کنترل شده (4532 نفر)، MTX یا سایر DMARD در 13 کارآزمایی بالینی کنترل شده (5602 نفر) و یک عامل بیولوژیک دیگر در 12 کارآزمایی بالینی کنترل شده (3915 نفر) بودانجام شده بود
مونوتراپی در برابر پلاسبو
بر اساس شواهد مستقیم با کیفیت متوسط، مونوتراپی بیولوژیک (بدون MTX همزمان / یا دیگر DMARDها) با بهبود بالینی معنیدار و و بهبود معنیدار در نمره کالج آمریکایی روماتولوژی (ACR50) و عملکرد فیزیکی، براساس پرسشنامه سنجش سلامت (HAQ) در برابر دارونما، همراه بود. RR: 4.68 برای ACR50؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 2.93 تا 48.7)، سود مطلق RD: 23%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %18 تا 29%)، و 5 = NNTB؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 8). میانگین تفاوت (MD): 0.23 - برای HAQ بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 - تا 0.23 - ؛ یک نشانه منفی نشانگر دهنده بهبود بیشتر در HAQ). سود مطلق 10.7 - %؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 14 - % تا 7.7-%) و NNTB= 14؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 5). تخمین مستقیم و NMA برای TNF بیولوژیک، TNF غیر بیولوژیک یا مونوتراپی توفاسیتینیب نتایج مشابهی را برای ACR50 نشان داد، شواهد به کیفیت متوسط تنزل داده شدند. تخمین مستقیم و NMA تخمین برای TNF بیولوژیک، آناکینرا یا مونوتراپی توفاسیتینیب نتایج مشابهی را برای HAQ در برابر پلاسبو با شواهدی اغلب با کیفیت متوسط نشان داد.
بر اساس شواهد مستقیم با کیفیت متوسط، مونوتراپی بیولوژیک با نسبت بالینی معنیدار و معنیداری آماری بیشتر بهبود بیماری در برابر پلاسبو با RR: 1.12 همراه بود.((95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.22)، سود مطلق 10%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %3 تا 17%؛ NNTB = 10؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 8 تا 21)).
بر اساس شواهد مستقیم با کیفیت پائین، نتایج برای مونوتراپی بیولوژیک برای ترک ناشی از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی، با فاصله اطمینان گسترده ناشی از اثر پوچ و شواهد افزایش مهم، غیرقابل ارزیابی بود. تخمین مستقیم برای مونوتراپی TNF برای ترک ناشی از عوارض جانبی نتیجه بالینی معنیدار و معنیداری آماری با
RR: 2.02؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 3.78)؛ سود مطلق RD: 3%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %1 تا 4%)، بر اساس شواهد با کیفیت متوسط بود. تخمین NMA برای TNF بیولوژیک، TNF غیربیولوژیک، آناکینرا، یا مونوتراپی توفاسیتینیب برای ترک ناشی از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی همه غیرقاطع بودند و به شواهد با کیفیت پائین تنزل داده شدند.
مونوتراپی در مقابل مقایسه فعال (MTX / سایر DMARDها)
بر اساس شواهد مستقیم با کیفیت متوسط، مونوتراپی بیولوژیک (بدون MTX همزمان / دیگر DMARDها) با بهبود بالینی معنیدار و بهبود معنیداری در ACR50 و نمرات HAQ در مقایسه با MTX / DMARD های دیگر با RR: 1.54؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.08)؛ سود مطلق 13%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %2 تا 23%)، 7 = NNTB؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 26) و میانگین تفاوت: 0.27- HAQ؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 - تا 0.14 - )؛ سود مطلق 9 - %؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 13.3 - % تا 4.7 - %)؛ 2 = NNTB؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 2 تا 4). تخمین مستقیم و NMA برای مونوتراپی TNF و NMA برای مونوتراپی غیر TNF بیولوژیک برای ACR50 نتایج مشابه نشان داد، که براساس شواهد با کیفیت متوسط بود. تخمین مستقیم و NMA برای مونوتراپی غیر TNF بیولوژیک، اما نه برای مونوتراپی TNF، نشان دهنده بهبود HAQ مشابه، بر اساس شواهد عمدتا با کیفیت متوسط، بود.
تفاوت آماری معنیداری یا تفاوت بالینی معنیدار در تخمین مستقیم از مونوتراپی بیولوژیک در مقابل مقایسه فعال برای RA در بهبودی بیماری وجود نداشت. تخمین NMA تفاوت آماری معنیدار و از نظر بالینی معنادار در مقابل مقایسه فعال برای مونوتراپی TNF (بهبود مطلق 7%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %2 تا 14%)) و مونوتراپی غیرTNF (بهبود مطلق 19%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %7 تا 36%))، هر دو به کیفیت متوسط کاهش داده شدند.
تفاوت آماری معنیدار یا تفاوت بالینی معنیداری برای تخمین مستقیم از مونوتراپی بیولوژیک در مقابل مقایسه فعال برای بهبودی بیماری RA وجود نداشت. برآورد NMA تفاوت آماری معنیدار و از نظر بالینی معنادار در مقابل مقایسه فعال برای مونوتراپی TNF (بهبود مطلق 7%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): %2 تا 14%)) و مونوتراپی غیر TNF (بهبود مطلق 19%؛ (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 7% تا 36%))، هر دو به کیفیت متوسط کاهش داده شدند.
بر اساس شواهد مستقیم با کیفیت متوسط از یک مطالعه منفرد، پیشرفت رادیوگرافیک (امتیاز 0 تا 448) از نظر آماری به طور قابلتوجهی در درمان تکدارویی بیولوژیک در مقابل مقایسه فعال کاهش یافت، MD؛ 4.34 - ؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 7.56 - تا 1.12 - )، اگرچه کاهش مطلق کوچک بود، 0.97-%؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.69 - % تا 0.25 - %). ما از ارتباط بالینی این کاهش مطمئن نیستیم.
تخمین مستقیم و شواهد NMA (کاهش داده شده به کیفیت پائین)، نتایج نامشخصی را در مورد صرف نظر کردن به دلیل بروز عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و سرطان نشان داد، با فاصله اطمینان گسترده شامل اثرات پوچ و شواهدی دال بر افزایش شاخص را نشان داد.
عمدتا بر اساس کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی با دورههای شش تا 12 ماه در افراد مبتلا به RA که قبلا درمان با MTX / دیگر DMARDها را تجربه کرده بودند و شکست خورده بودند، مونوتراپی بیولوژیک باعث بهبود ACR50، عملکرد و نرخ بهبودی RA نسبت به گروه پلاسبو یا MTX / DMARDهای دیگر میشود.
پیشرفت رادیوگرافیک در قیاس با مقایسه فعال کاهش یافت، اگر چه اهمیت بالینی مشخص نبود.
نتایج در مورد اینکه آیا مونوتراپی بیولوژیک با افزایش احتمال صرفنظر بخاطر عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی یا سرطان، در مقایسه با پلاسبو (هیچ اطلاعاتی در مورد سرطان) یا MTX / DMARDهای دیگر همراه است، نامشخص بود.