پنومونی ناشی از ونتیلاتور (VAP) در افرادی بروز میکند که به مدت حداقل 48 ساعت تحت درمان با ونتیلاتور مکانیکی بودهاند. VAP عارضهای بالقوه جدی برای بیمارانی است که از قبل بهشدت بدحال بودهاند. مراقبت از بهداشت دهان و دندان (OHC)، با استفاده از دهانشویه، ژل، مسواک یا ترکیبی از آنها، همراه با آسپیراسیون ترشحات، ممکن است خطر VAP را در این بیماران کاهش دهد.
بررسی تأثیرات مراقبت بهداشت دهان و دندان بر بروز پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بیماران بدحال تحت درمان با ونتیلاتور مکانیکی در واحدهای مراقبتهای ویژه بیمارستان (ICUها).
ما پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جستوجو کردیم: مرکز ثبت کارآزماییهای گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health’s Trials Register)؛ (تا 17 دسامبر 2015)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ شماره 11؛ 2015)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 17 دسامبر 2015)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 17 دسامبر 2015). LILACS BIREME Virtual Health Library (از 1982 تا 17 دسامبر 2015)؛ CINAHL EBSCO (از 1937 تا 17 دسامبر 2016)؛ پایگاه اطلاعات منابع زیست - پزشکی چین (Chinese Biomedical Literature Database)؛ (از 1978 تا 14 ژانویه 2013)، زیرساختهای دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure)؛ (از 1994 تا 14 ژانویه 2013)؛ Wan Fang Database (از ژانویه 1984 تا 14 ژانویه 2013) و پایگاه اطلاعاتیVIP (از ژانویه 2012 تا 4 می 2016). ما ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) را برای کارآزماییهای در حال انجام تا 17 دسامبر 2015 جستوجو کردیم. در جستوجوی پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی برای زبان یا تاریخ انتشار قائل نشدیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را بررسی کردیم که در آنها تأثیرات OHC (دهانشویه، سواب، مسواک یا ترکیبی از آنها) بر بیماران بدحالی که به مدت حداقل 48 ساعت تحت درمان با ونتیلاتور مکانیکی قرار گرفته بودند، ارزیابی شده بود.
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل به ارزیابی نتایج جستوجو، استخراج دادهها و بررسی خطر سوگیری (Bias) در مطالعات موردنظر پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما دادههای برگرفته از کارآزماییها را با مداخلات و پیامدهای مشابه در هم ادغام کردیم. با استفاده از مدل اثرات تصادفی، خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) را برای پیامدهای مستمر گزارش کردیم؛ البته بهجز در مواردی که کمتر از چهار مطالعه وجود داشت.
ما 38 RCT؛ (6016 شرکتکننده) را در نظر گرفتیم. چهار مقایسه اصلی به این شرح صورت گرفته بود: استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین (CHX) یا ژل در برابر دارونما یا مراقبت معمول؛ مسواک زدن در برابر مسواک نزدن؛ استفاده از مسواک برقی در برابر مسواک دستی و مقایسه محلولهای مراقبت از دهان. ما خطر کلی سوگیری را در پنج کارآزمایی در حد پائین (13%)، در 26 کارآزمایی در حد بالا (68%) و در هفت کارآزمایی در حد نامعلوم (18%) ارزیابی کردیم. ما خطر سوگیری را در ارزیابی کیفیت شواهد (GRADE) درخصوص بروز VAP جدی ندانستیم، اما خطر سوگیری را برای دیگر پیامدها در حد پائین ارزیابی کردیم.
شواهد با کیفیت بالا حاصل از 18 کارآزمایی (2451 شرکتکننده، 86%بزرگسالان) نشان میدهند که استفاده از دهانشویه CHX یا ژل، بهمثابه بخشی از OHC، خطر ابتلا به VAP را در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول از 24 درصد به حدود 18 درصد کاهش میدهد (RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.91؛ 0.004 = P؛ 35% = I2). این برابر است با عدد لازم برای درمان برای پیامد سودمند اضافی (NNTB) یعنی 17 (95% فاصله اطمینان (CI): 9 تا 50) که نشان میدهد به ازای هر 17 بیمار تحت درمان با ونتیلاتور در بخش مراقبتهای ویژه که OHC شامل کلرهگزیدین دریافت میکنند، میتوان از بروز یک پیامد مربوط به VAP جلوگیری کرد. هیچ نشانهای از وجود تفاوت بین CHX و دارونما یا مراقبت معمول در خصوص این موارد مشاهده نشد: پیامدهای مربوط به مورتالیتی (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.23؛ 0.20 = P؛ 0% = I2؛ 14 کارآزمایی؛ 2014 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در حد متوسط)، طول مدت ونتیلاسیون مکانیکی (میانگین تفاوت (MD): 0.09- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.73- تا 1.55 روز؛ 0.91 = P؛ 36% = I2؛ 5 کارآزمایی؛ 800 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در حد پائین)، یا مدتزمان بستری شدن در واحد مراقبتهای ویژه (ICU)؛ (MD: 0.21 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48- تا 1.89 روز؛ 0.81 = P؛ 9% = I2؛ 6 کارآزمایی؛ 833 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در حد متوسط). شواهد کافی برای تعیین اثر CHX بر طول مدت مصرف آنتیبیوتیک سیستمیک، شاخصهای بهداشت دهان و دندان، ترجیحات یا هزینه مراقبان وجود ندارد. فقط در دو مطالعه، همه عوارض جانبی گزارش شده بود که این عوارض با توجه به فراوانی مشابه در گروه CHX و گروه کنترل، در حد خفیف بودند.
ما در خصوص تأثیرات مسواک زدن (±آنتیسپتیک) بر پیامدهای VAP؛ (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.09؛ 0.11 = P؛ 64% = I2؛ پنج کارآزمایی؛ 889 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در حد بسیار پائین) و مرگومیر (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.09؛ 0.24 = P؛ 0% = I2؛ پنج کارآزمایی؛ 889 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در حد پائین) در مقایسه باOHC بدون مسواک زدن (± آنتیسپتیک) مطمئن نیستیم. در خصوص تعیین اینکه آیا مسواک زدن بر مدتزمان ونتیلاسیون مکانیکی، مدت بستری شدن در ICU، مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک، شاخصهای بهداشت دهان و دندان، عوارض جانبی، تنظیمات یا هزینه مراقبان تأثیر دارد یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
فقط در یک کارآزمایی (78 شرکتکننده) استفاده از مسواک برقی با مسواک دستی مقایسه شده بود که آن هم فاقد شواهد کافی برای تعیین اثر بر هر یک از پیامدهای این بررسی بود.
در 15 کارآزمایی محلولهای مختلف دیگری مخصوص مراقبت از دهان مقایسه شده بود. شواهد بسیار ضعیفی در دست است که نشان میدهد محلول پوویدون ید مؤثرتر از محلول نمک یا دارونما است (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.95؛ 0.02 = P؛ 74% = I2؛ سه کارآزمایی؛ 356 شرکتکننده؛ خطر بالای سوگیری) و اینکه شستوشو با محلول نمک تأثیر بیشتری در مقایسه با سواب محلول نمک برای کاهش VAP دارد (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.62،؛ 0.02 > P؛ 84% = I2؛ چهار کارآزمایی؛ 488 شرکتکننده؛ خطر بالای سوگیری). با توجه به تنوع در مقایسهها و پیامدها در کارآزماییها، شواهد کافی در خصوص تأثیرات سایر محلولهای مراقبت از دهان وجود ندارد.
OHC شامل دهانشویه کلرهگزیدین یا ژل، خطر ابتلا به پنومونی ناشی از ونتیلاتور را در بیماران بدحال از 25 درصد به حدود 19 درصد کاهش میدهد. با این حال، هیچ شاهدی از وجود تفاوت در پیامدهای مربوط به مرگومیر، مدتزمان ونتیلاسیون مکانیکی یا مدتزمان بستری شدن در بخش ICU وجود ندارد. همچنین هیچ شاهدی وجود ندارد که نشان دهد OHC شامل آنتیسپتیک و مسواک زدن با OHC شامل فقط ضدعفونیکنندهها متفاوت است. شواهد ضعیفی وجود دارد که نشان میدهد محلول پوویدون ید مؤثرتر از محلول نمک یا دارونما، و محلول نمک مؤثرتر از سواب محلول نمک در کاهش VAP است. شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا استفاده از مسواک برقی یا سایر محلولهای مراقبت از دهان در کاهش VAP مؤثر است یا خیر، وجود ندارد. همچنین شواهد برای تعیین اینکه آیا هر یک از مداخلات ارزیابیشده در مطالعات، با عوارض جانبی همراه هستند یا خیر، کافی نیست.