هنوز مشخص نیست افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت مونوتراپی با انسولین هستند و به کنترل مناسب قند خون نرسیدهاند، باید انسولین را بهصورت مونوتراپی ادامه دهند یا میتوانند از اضافهکردن داروهای پائینآورنده قند خون به انسولین بهره ببرند.
ارزیابی اثرات مونوتراپی با انسولین در مقایسه با اضافهکردن داروهای خوراکی پائینآورنده قند خون به انسولین در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که قبلاً تحت درمان با انسولین بودهاند و کنترل قند خون آنها مطلوب نبوده است.
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجوی پایگاه اطلاعاتی، نوامبر 2015 بود.
معیار انتخاب ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشده با مدت حداقل دو ماه بود که در آنها مونوتراپی با انسولین با ترکیب انسولین و یک یا چند داروی خوراکی پائینآورنده قند خون در افراد مبتلا به دیابت تیپ 2 مقایسه شده بود.
دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزمایی ها را انتخاب کردند. آنها خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. همچنین کیفیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار GRADE بررسی کردند. ما دادههای قابل دسترس را که به اندازه کافی مشابه بودند و کیفیت مطلوبی داشتند، به لحاظ آماری خلاصه کردیم. ما تجزیه و تحلیل آماری را طبق گایدلاینهای آماری در «کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات» (Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions) انجام دادیم.
ما 37 کارآزمایی را با 40 مقایسه درمانی شامل 3227 شرکتکننده انتخاب کردیم. مدت مداخلات از 2 ماه تا 12 ماه برای کارآزماییهای موازی و 2 تا 4 ماه برای کارآزماییهای متقاطع متغیر بود. در اکثر مطالعات خطر سوگیری در چند حوزه در معرض خطر سوگیری نامشخص بود. 14 کارآزمایی خطر بالایی از سوگیری داشتند. عمدتا این خطرات به سوگیری اجرایی (performance) و سوگیری تشخیصی (detection) مربوط میشد. در این مطالعات، مونوتراپی با انسولین شامل انسولین طولانیاثر (long-acting) یکبار در روز، انسولین متوسطالاثر یکبار در روز، انسولین premixed دوبار در روز، رژیمهای basal-bolus (تزریقهای متعدد) با ترکیب انسولین با داروهای زیر مقایسه شده بود: سولفونیلاورهها (17 مقایسه: glibenclamide = 11؛ glipizide = 2؛ tolazamide = 2؛ gliclazide = 1؛ glimepiride = 1)، متفورمین (11 مقایسه)، پیوگلیتازون (4 مقایسه) مهارکنندههای آلفا گلوکوزیداز (4 مقایسه: acarbose = 3؛ miglitol = 1)، مهارکنندههای دیپپتیدیل پپتیداز 4 (DPP-4 inhibitors)؛ (3 مقایسه: vildagliptin = 1؛ sitagliptin = 1؛ saxagliptin = 1) و ترکیب متفورمین و glimepiride؛ (1 مقایسه). در هیچ کارآزمایی مرگومیر به هر علت، موربیدیتی مرتبط با دیابت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بررسی نشده بود. فقط یک مطالعه رضایت بیماران را از درمان ارزیابی کرده بود. در این مطالعه هیچ تفاوت اساسی میان اضافه کردن glimepiride به انسولین یا اضافه کردن متفورمین و glimepiride به انسولین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین وجود نداشت.
ترکیب انسولین با سولفونیلاورهها در مقایسه با مونوتراپی با انسولین (IM) نشان داد که میانگین تفاوت (MD) در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 1 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 1.6 - تا 0.5 - ؛ 0.01 > P؛ 316 شرکتکننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ترکیب انسولین با متفورمین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.9 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 1.2 - تا 0.5 - ؛ 0.01 > P؛ 698 شرکتکننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ما نمیتوانستیم نتایج پیوگلیتازون اضافهشده را به انسولین ادغام کنیم. ترکیب انسولین با مهار کنندههای آلفا گلوکوزیداز در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.4 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.5 - تا 0.2 - ؛ 0.01 > P؛ 448 شرکتکننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ترکیب انسولین با DPP-4 inhibitors در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.4 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.5 - تا 0.4 - ؛ 0.01 > P؛ 265 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) در اکثر مطالعات شرکتکنندگان با درمان ترکیبی (CT) نیاز کمتری به انسولین داشتند، درحالیکه نیاز به انسولین در شرکت کنندگان تحت درمان با مونوتراپی انسولین (IM)، یا افزایش پیدا کرده یا ثابت باقی مانده بود.
ما متاآنالیزی (meta-analysis) برای رویدادهای هیپوگلایسمیک انجام ندادیم. دلیل آن این بود که مطالعات انتخاب شده از تعاریف مختلفی استفاده کرده بودند. در بیشتر مطالعات ترکیب انسولین با سولفونیلاوره باعث تعداد بالاتری از اپیزودهای خفیف هیپوگلایسمی در مقایسه با گروه IM (مونوتراپی با انسولین) شده بود از 2.2 تا 6.1 اپیزود، به ازای هر شرکتکننده در درمان ترکیبی در مقایسه با 2.0 تا 2.6 اپیزود به ازای هر شرکتکننده در گروه IM: کیفیت شواهد پائین). ترکیب پیوگلیتازون با انسولین نیز باعث اپیزودهای خفیف تا متوسط هایپوگلایسمی در مقایسه با گروه IM شده بود (15 تا 90 اپیزود در مقابل 9 تا 75 اپیزود در گروه IM: کیفیت شواهد پائین). کارآزماییهای دیگر نیز اپیزودهای هیپوگلایسمی را به صورت اپیزودهای خفیف تا متوسط در درمانهای ترکیبی دیگرگزارش کرده بودند (کیفیت شواهد پائین).
اضافه کردن سولوفونیل اوره به انسولین باعث افزایش وزن 0.4 کیلوگرم تا 1.9 کیلوگرم در مقایسه با 0.8 کیلوگرم تا 2.1 کیلوگرم در گروه IM شده بود (220شرکتکننده؛ 7 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب پیوگلیتازون با انسولین نیز باعث افزایش وزن در مقایسه با گروه IM شده بود: (RR: 10.26 کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.0 تا 4.6؛ 0.01 > P؛ 288 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب متفورمین با انسولین با کاهش وزن همراه بود (MD: 2.1 - کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.2 - تا 1.1 - ؛ 0.01 > P؛ 615 شرکتکننده؛ 7 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب انسولین با DPP-4 inhibitors درمورد افزایش وزن با این نتیجه همراه بود: 0.7 - تا 1.3 کیلوگرم در مقایسه با 0.6 تا 1.1 کیلوگرم در گروه IM؛ (362 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب مهارکننده آلفاگلوکوزیداز با انسولین در مقایسه با گروه IM این نتیجه را به همراه داشت: MD برابر با 0.5 - کیلوگرم (95% فاصله اطمینان (CI): 1.2 - تا 0.3؛ 0.26 = P؛ 241 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پایین).
افراد استفاده کننده از ترکیب متفورمین با انسولین (از 95% فاصله اطمینان (CI): %7 تا 67% درمقابل 5% تا 16% IM) و ترکیب مهارکننده آلفا گلوکوزیداز با انسولین (95% فاصله اطمینان (CI): %14 تا 75% در مقابل 4% تا 35% IM)، اکثراعوارض جانبی گوارشی را در مقایسه با شرکتکنندگان در گروه IM تجربه کرده بودند. دو کارآزمایی تعداد (تواتر) بالاتری را از ادم با استفاده از ترکیب پیوگلیتازون با انسولین گزارش کردند (95% فاصله اطمینان (CI): 18% تا 16% در مقابل 4% تا 7% IM).
اضافهکردن هر کدام از داروهای خوراکی پائینآورنده قند خون در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت درمان با انسولین بوده و کنترل قند خون آنها مطلوب نبوده، باعث اثرات مثبت بر کنترل قند خون و نیاز به انسولین میشود. اضافه کردن سولفونیلاورهها باعث وقوع بیشترهیپوگلایسمی میشود. از افزایش وزن اضافی میتوان با اضافه کردن متفورمین به انسولین جلوگیری کرد. وقتی داروهای خوراکی پائینآورنده قند خون به درمان با انسولین اضافه میشوند باید عوارض جانبی شناخته شده دیگر آنها توضیح داده شوند.