موربیدیتی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی بالا است، و این مساله، این افراد را مستعد عوارض ترومبوتیک (thrombotic)، از جمله سکته مغزی و ترومبوآمبولی (thromboembolism) میکند، که به نوبه خود منجر به مرگ و میر بالا میشود. عوامل دارویی ضدانعقاد خوراکی (به عنوان مثال وارفارین (warfarin)) و عوامل ضدپلاکتی (به عنوان مثال آسپرین)، عوامل اصلی ضدترومبوز خوراکی هستند. بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی قلب با ریتم سینوسی، به این دلیل که بیماری عروق کرونر علت اصلی نارسایی قلبی است، آسپرین مصرف میکنند. داروهای ضدانعقادی در مدیریت نارسایی قلبی همراه با فیبریلاسیون دهلیزی خوراکی به یک استاندارد تبدیل شدهاند. با این حال، در مورد مناسب بودن داروهای ضدانعقادی خوراکی در نارسایی قلب با ریتم سینوسی یک سوال باقی میماند. این مطالعه مروری یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا در سال 2012 با هدف پاسخ به این سوال منتشر شده است.
بررسی اثر درمان ضدانعقادی خوراکی در مقابل عوامل ضدپلاکتی برای تمام علل مرگ و میر، حوادث غیرکشنده قلبی و عروقی و خطر خونریزی زیاد در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی (با کاهش یا حفظ کسر جهشی (ejection fraction)) که در ریتم سینوسی هستند.
ما جستوجوها را در سپتامبر 2015 در CENTRAL؛ (کتابخانه کاکرین؛ (Cochrane Library))؛ MEDLINE و Embase بهروزرسانی کردیم. ما فهرست منابع مقالات و چکیدهها را از جلسات قلب و عروق جستوجو و با نویسندگان این مطالعات برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. ما هیچگونه محدودیت زبانی را در جستوجوها را اعمال نکردیم. علاوه بر این، ما دو ثبت کارآزماییهای بالینی را جستوجو کردیم: ClinicalTrials.gov؛ (www.ClinicalTrials.gov) و پپلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)؛ پورتال apps.who.int/trialsearch (جستوجو در جولای 2016).
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را انتخاب کردیم که به مقایسه درمان ضدپلاکتی در مقابل درمان ضدانعقاد خوراکی در بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن قلب در ریتم سینوسی پرداخته بودند. درمان باید حداقل به مدت یک ماه استفاده شده باشد. ما عوامل خوراکی ضدپلاکتی (آسپرین، قرص تیکلوپیدین (ticlopidine)، کلوپیدوگرل (clopidogrel)، پراسوگرل (prasugrel)، تیکاگرلور (ticagrelor)، دی پیریدامول (dipyridamole)) را در مقابل عوامل ضدانعقادی خوراکی (کومارین (coumarins)؛ وارفارین (warfarin)، ضدانعقاد خوراکی غیرویتامین K) مقایسه کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه کارآزماییها را برای انتخاب ارزیابی و خطرات و مزایای درمان ضدترومبوز را در مقابل درمان ضدپلاکت با استفاده از معیارهای نسبی اثرات، مانند خطر نسبی (RR)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) ارزیابی کردند. اطلاعات استخراج شده شامل دادههای مربوط به طراحی مطالعه، ویژگیهای بیماران، واجد شرایط بودن مطالعه، کیفیت و پیامدها بود. ما از معیارهای GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
این بهروزرسانی یک مطالعه جدید را برای انتخاب شناسایی کرد که دادههای 2305 شرکتکننده را اضافه کرد. این اضافه نمودن، تعداد کل بیماران واجد شرایط بررسی را دو برابر کرد. در مجموع، ما چهار کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را با مجموع 4187 شرکتکننده واجد شرایط انتخاب کردیم. تمام مطالعات وارفارین را با آسپرین مقایسه کردند. یکیRCT وارفارین را با کلوپیدوگرل نیز مقایسه کرد. همهRCTهای انتخاب شده، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر خروجی کاهش یافته را مورد مطالعه قرار دادند.
تجزیه و تحلیل تمام پیامدها برای وارفارین در برابر آسپرین بر اساس 3663 بیمار از چهار RCT بود. تمام علل مرگ و میر برای وارفارین و آسپرین مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.13؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). عامل ضدانعقادی خوراکی با کاهش حوادث قلبی عروقی غیرکشنده، شامل سکته مغزی غیرکشنده، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریه، آمبولی شریانی محیطی همراه بود (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.00؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ خوادث مهم خونریزی در گروه وارفارین دو برابر بیشتر بود (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 2.78؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما به طور کلی خطر سوگیری (Bias) مطالعات انتخاب شده را کم ارزیابی کردیم.
تجزیه و تحلیل وارفارین در مقابل کلوپیدوگرل بر اساس یک RCT؛ (1064 = N) بود. مرگومیر در اثر تمام علل برای وارفارین و کلوپیدوگرل مشابه بود (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان مشابهی از حوادث قلبی عروقی غیرکشنده وجود دارد (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.45؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان حوادث مهم خونریزی در گروه وارفارین 2.5 برابر بیشتر بود (RR: 2.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.24 تا 4.91؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر سوگیری برای این مطالعه کم است.
شواهدی از RCTها وجود دارد که نشان میدهد هیچیک از عوامل ضدانعقاد خوراکی وارفارین یا مهار پلاکت با آسپرین برای مرگومیر در بیماری نارسایی قلبی با ریتم سینوسی بهتر نیستند (شواهد با کیفیت بالا برای تمام علل مرگ و میر و شواهد با کیفیت متوسط برای حوادث قلبی عروقی غیرکشنده و حوادث مهم خونریزی). درمان با وارفارین با کاهش 20% در حوادث قلبی عروقی غیرکشنده و خطر دو برابر بیشتر عوارض خونریزی زیاد (با شواهد با کیفیت بالا) همراه بود. ما یک الگوی مشابه نتایج را برای مقایسه وارفارین در مقابل کلوپیدوگرل (شواهد با کیفیت پائین) مشاهده کردیم. در حال حاضر، هیچ اطلاعاتی درباره نقش عوامل ضدانعقادی خوراکی در برابر عوامل ضدپلاکتی در نارسایی قلب با کسر خروجی حفظ شده با ریتم سینوسی وجود ندارد. همچنین، هیچ دادهای بر اساس RCTها درباره مطلوبیت ضدانعقادهای خوراکی آنتاگونیست غیرویتامین K نسبت به عوامل ضدپلاکتی در نارسایی قلب با ریتم سینوسی وجود ندارد.