<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> <COCHRANE_REVIEW_TRANSLATION ID="" LANGUAGE="fa-IR" SL_CONTEXT="" SOURCE_ID="" VERSION_NO="" XML_VERSION="2"> <REVIEW_METADATA DOI="10.1002/14651858.CD002042.pub4" GROUP_ID="" ID="" PUBLICATION_STATUS="" STAGE="R" STATUS="A" TYPE="INT" VERSION_NO=""> <AUTHORS>Jeffrey L Carson, Simon J Stanworth, Nareg Roubinian, Dean A Fergusson, Darrell Triulzi, Carolyn Doree, Paul C Hebert</AUTHORS> <ORIGINAL_TITLE>Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion</ORIGINAL_TITLE> <ASSESSED_UP_TO_DATE DAY="27" MONTH="05" YEAR="2016"/> <PUBLISHED_ONLINE DAY="" MONTH="10" YEAR="2016"/> <CITATION_LAST_CHANGED ISSUE_NO="" YEAR=""/> </REVIEW_METADATA> <TITLE LABEL="Review Title">تعیین حد آستانه‌های انجام ترانسفیوژن در هدایت تزریق گلبول‌های قرمز خون</TITLE> <SUMMARY> <SUMMARY_TITLE LABEL="Summary Title"><h3>آیا استفاده از شمارش پائین‌تر سلول‌های خونی (سطوح هموگلوبین) به عنوان حد آستانه‌ای برای ترانسفیوژن خون با هدف انجام کمتر ترانسفیوژن‌های خون، بی‌خطر است؟</h3></SUMMARY_TITLE> <SUMMARY_BODY LABEL="Summary"> <P><p><B>پیام‌های کلیدی</B></p> <p>• هیچ شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه انجام ترانسفیوژن برای بیماران با شمارش پائین‌تر خون (سطح هموگلوبین 7.0 گرم/دسی‌لیتر تا 8.0 گرم/دسی‌لیتر) در مقایسه با شمارش بالاتر (9.0 گرم/دسی‌لیتر تا 10.0 گرم/دسی‌لیتر) بر خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، پنومونی، لخته شدن خون یا عفونت تاثیر می‌گذارد.</p> <p>• تزریق خون فقط برای بیمارانی با شمارش خون کمتر (7.0 گرم/دسی‌لیتر تا 8.0 گرم/دسی‌لیتر) مقدار خون تزریق شده را به میزان قابل‌توجهی کاهش می‌دهد. هم‌چنین خطر انجام غیر ضروری ترانسفیوژن (ترانسفیوژن می‌تواند اثرات مضری داشته باشد) را کاهش می‌دهد.</p> <p>• نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر در موارد زیر احساس می‌شود:</p> <p>‐ تعیین تعداد سلول‌های خونی که در آن عدد، نیاز به انجام ترانسفیوژن خون در بیماران مبتلا به حمله قلبی، آسیب مغزی، یا مبتلا به سرطان وجود دارد؛ و برای</p> <p>‐ ارتقای سطح دانش ما از پیامدهایی غیر از مرگ‌ومیر، از جمله کیفیت زندگی.</p> <p><B>در افرادی که نیاز به ترانسفیوژن دارند، چه اتفاقی می‌افتد؟</B></p> <p>پزشکان و متخصصان مراقبت‌های سلامت اغلب برای افراد مبتلا به خونریزی پس از عمل جراحی، خونریزی، یا بیماری‌های داخلی، به بیماران خون تزریق می‌کنند. به عنوان مثال، ترانسفیوژن خون ممکن است به بیماران مبتلا به کم خونی کمک کند تا پس از جراحی بهبود یابند، اما این تزریق فقط زمانی باید انجام شود که به افراد کمک کند تا از وضعیت فعلی طبی خود بهتر شوند. خون منبع محدودی است و انجام ترانسفیوژن بدون خطر نیست، به ویژه برای افراد ساکن در کشورهای کم درآمد که خون مورد استفاده در تزریق ممکن است برای ویروس‌های مضر مانند HIV یا هپاتیت آزمایش نشود.</p> <p><B>ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟</B></p> <p>شمارش خون مقدار هموگلوبین خون را اندازه‌گیری می‌کند. هموگلوبین پروتئینی است که به خون، رنگ قرمز داده و اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کند. مقدار طبیعی آن حدود 12 گرم/دسی‌لیتر (12 g/d) است. ما می‌خواستیم بدانیم که عدم انجام ترانسفیوژن تا زمانی که شمارش خون بین 7.0 گرم/دسی‌لیتر و 8.0 گرم/دسی‌لیتر قرار گیرد، به جای آنکه اعداد بالاتر بین 9.0 و 10.0 گرم/دسی‌لیتر در نظر گرفته شود، بی‌خطر است یا خیر.</p> <p><B>ما چه کاری را انجام دادیم؟</B></p> <p>نتایج مطالعاتی را بررسی کردیم که بیماران را به‌طور تصادفی (مثلا با انداختن یک سکه) به یکی از دو گروه درمانی اختصاص دادند. در یک گروه، بیماران فقط در صورتی ترانسفیوژن خون دریافت کردند که شمارش خون آنها کمتر از حد بالایی آستانه (معمولا 9.0 گرم/دسی‌لیتر تا 10.0 گرم/دسی‌لیتر) بود. در گروه دیگر، بیماران فقط در صورتی ترانسفیوژن خون دریافت کردند که شمارش خون آنها کمتر از حد پائینی آستانه (معمولا 7.0 گرم/دسی‌لیتر تا 8.0 گرم/دسی‌لیتر) گزارش شد.</p> <p><B>ما به چه نتایجی رسیدیم؟</B></p> <p>تعداد 48 مطالعه را یافتیم که شامل 21,433 بیمار بودند. بیماران به دلایل مختلفی، از جمله: جراحی استخوان (ارتوپدی)، جراحی قلب یا عروق؛ مراقبت‌های ویژه؛ از دست دادن حاد خون (به عنوان مثال، از طریق خونریزی معده یا روده)؛ بیماری‌های قلبی؛ سرطان و سرطان خون، در بیمارستان بستری بودند. این مطالعات حد آستانه‌های بالاتر یا پائین‌تر شمارش خون را برای آغاز ترانسفیوژن مقایسه کردند. («حد آستانه» سطحی است از شمارش خون که باید پیش از انجام ترانسفیوژن رعایت شود.)</p> <p><I>ترانسفیوژن</I></p> <p>ما دریافتیم بیمارانی که فقط در حد آستانه پائین‌تر شمارش خون ترانسفیوژن را دریافت کردند، نسبت به افرادی که آن را فقط در حد آستانه بالاتر شمارش خون گرفتند، 41% کمتر احتمال داشت که ترانسفیوژن خون را دریافت کنند. اگر حد آستانه پائین‌تر به‌طور معمول توسط کادر پزشکی اعمال شود، منجر به کاهش قابل‌توجهی در مقدار خون مورد نیاز خواهد شد.</p> <p><I>مرگ‌ومیر و عوارض زیانبار</I></p> <p>هیچ تفاوت بارزی در خطر مرگ بیمار طی 30 روز پس از دریافت، یا عدم دریافت، ترانسفیوژن برای بیماران در دو گروه متفاوت حد آستانه وجود نداشت.</p> <p>هم‌چنین تفاوت بارزی بین گروه‌های حد آستانه پائین و بالا برای تعداد عوارض مضر جدی که پس از دریافت، یا عدم دریافت، ترانسفیوژن خون در بیماران رخ داد، وجود نداشت. عوارض مضر ثبت شده شامل عفونت (پنومونی، عفونت زخم، و مسمومیت خونی)، حملات قلبی، سکته مغزی، و مشکلات لخته شدن خون بودند.</p> <p><B>محدودیت‌های شواهد چه هستند؟</B></p> <p>ما دریافتیم که بیشتر مطالعات شواهدی را با کیفیت بالا ارائه کردند؛ آنها به میزان کافی از روش‌هایی بهره بردند که خطر سوگیری را که می‌توانست اعتبار نتایج را با عدم اطمینان مواجه سازد، به حداقل رساندند.</p> <p>به شواهد مربوط به احتمال دریافت ترانسفیوژن، مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از دریافت ترانسفیوژن، حمله قلبی، سکته مغزی و عفونت اطمینان داریم. به شواهد مربوط به مشکلات ناشی از لخته شدن خون اطمینان نسبی داریم، اما این عارضه در هر دو گروه بسیار اندک رخ داد تا بتوانیم اعتماد بیشتری به آن داشته باشیم.</p> <p>مطالعات بسیار کمی کیفیت زندگی را ارزیابی کردند تا بتوانیم ببینیم که بین گروه‌ها متفاوت بوده یا خیر.</p> <p><B>این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟</B></p> <p>این مرور کاکرین کار قبلی ما را در این زمینه به‌روز می‌کند (آخرین بار در سال 2016 منتشر شد). هفده مطالعه جدید گنجانده شده‌اند. شواهد تا نوامبر 2020 به‌روز است.</p></P> </SUMMARY_BODY> </SUMMARY> <ABSTRACT> <ABS_BACKGROUND LABEL="Abstract Background"> <P><p lang="fa">تعیین حد آستانه مطلوب هموگلوبین برای استفاده در ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (red blood cell; RBC) در بیماران مبتلا به آنمی، یک زمینه تحقیقاتی فعال است. خون یک منبع کمیاب است، و انجام ترانسفیوژن در برخی کشورها، به دلیل عدم انجام تست‌های مربوط به پاتوژن‌های ویروسی، نسبت به سایر کشورها بی‌خطری کمتری دارد. اگر تبعیت از یک سیاست آزادانه ترانسفیوژن پیامدهای بالینی را بهبود نبخشد، یا اگر معادل آن باشد، اتخاذ یک رویکرد محدود کننده می‌تواند به عنوان استاندارد مراقبت شناخته شود.</p></P> </ABS_BACKGROUND> <ABS_OBJECTIVES LABEL="Abstract Objectives"> <P>هدف این مطالعه مروری به‌روز شده، مقایسه مورتالیتی 30 ‌روز و دیگر پیامدهای بالینی در شرکت‌کنندگانی بود که به صورت تصادفی جهت دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون با حد آستانه‌ محدود شده (restrictive) در مقابل حد آستانه آزادانه (liberal) برای تمامی بیماری‌های بالینی، تقسیم شدند. انجام ترانسفیوژن با حد آستانه محدود شده، از سطوح پائین‌تر غلظت هموگلوبین (معمولا 7.0 گرم/دسی‌لیتر تا 8.0 گرم/دسی‌لیتر) برای شروع ترانسفیوژن استفاده کرده، و ترانسفیوژن با حد آستانه آزادانه از سطوح بالاتر غلظت هموگلوبین (عموما 9.0 تا 10.0 گرم/دسی‌لیتر) برای آغاز ترانسفیوژن بهره می‌برد.</P> </ABS_OBJECTIVES> <ABS_SEARCH_STRATEGY LABEL="Abstract Search Strategy"> <P>کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجوهای به‌روز شده شناسایی کردیم: CENTRAL (2020، شماره 11)، MEDLINE (1946 تا نوامبر 2020)، Embase (1974 تا نوامبر 2020)، Transfusion Evidence Library (1950 تا نوامبر 2020)، Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 تا نوامبر 2020)، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (نوامبر 2020). برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، فهرست منابع دیگر مرورهای منتشر شده و مقالات مرتبط را بررسی کردیم. در جست‌وجوی قبلی یک کارآزمایی را شناسایی کرده بودیم که در مرحله انتشار بود (در فوریه 2021)، و توانستیم پیش از نهایی شدن این مرور، آن را وارد کنیم.</P> </ABS_SEARCH_STRATEGY> <ABS_SELECTION_CRITERIA LABEL="Abstract Selection Criteria"> <P><p>کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را با حضور شرکت‌کنندگان بخش جراحی یا طبی وارد کردیم که بزرگسالان یا کودکان، یا هر دو، را به کار گرفتند. مطالعاتی را که روی نوزادان متمرکز بودند، حذف کردیم.</p> <p>کارآزمایی‌های واجد شرایط، گروه‌های مداخله را بر اساس برنامه‌ها یا حد آستانه‌ها یا «محرک‌های» متفاوت ترانسفیوژن، تعیین کردند. این حد آستانه‌ها بر اساس سطح غلظت هموگلوبین (Hb) یا هماتوکریت (Hct) پائین‎‌تر از آن عددی تعریف شدند که باید ترانسفیوژن RBC انجام شود؛ غلظت هموگلوبین رایج‌ترین نشانگر مورد استفاده برای بررسی نیاز به ترانسفیوژن RBC در عملکرد بالینی باقی می‌ماند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها محققین شرکت‌کنندگان را به حد آستانه‌های بالاتر یا استراتژی‌های آزادانه‌تر ترانسفیوژن در مقایسه با موارد محدود کننده، که ممکن است شامل عدم انجام ترانسفیوژن باشد، اختصاص دادند. همانطور که در نسخه‌های قبلی این مرور ذکر شد، کارآزمایی‌های ثبت نشده منتشر شده را پس از سال 2010 (طبق خط مشی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، 2015) حذف نکردیم، با این حال، آنالیزهایی را انجام دادیم تا تاثیر افتراقی نتایج کارآزمایی‌هایی را در نظر بگیریم که در آن ثبت آینده‌نگر نمی‌توانست تائید شود.</p></P> </ABS_SELECTION_CRITERIA> <ABS_DATA_COLLECTION LABEL="Abstract Data Collection"> <P>کارآزمایی‌هایی را برای ورود شناسایی کرده و داده‌ها را با استفاده از روش‌های کاکرین استخراج کردیم. با استفاده از مدل اثرات تصادفی نسبت به تجمیع خطر نسبی (risk ratio) پیامدهای بالینی در تمامی کارآزمایی‌ها اقدام کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با استفاده از زیر گروه‌های بالینی به انجام آنالیزهای از پیش تعریف شده پرداختیم. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو گروه انجام ترانسفیوژن با حد آستانه پائین‌تر تحت عنوان «ترانسفیوژن محدود شده (restrictive transfusion)» و انجام ترانسفیوژن در حد آستانه بالاتر تحت عنوان «ترانسفیوژن آزادانه (liberal transfusion)»، تقسیم شدند.</P> </ABS_DATA_COLLECTION> <ABS_RESULTS LABEL="Abstract Results"> <P><p>در مجموع 48 کارآزمایی، شامل داده‌های 21,433 شرکت‌کننده (در ابتدا)، در طیف وسیعی از زمینه‌های بالینی (مانند جراحی ارتوپدی، قلبی، یا عروقی؛ مراقبت‌های ویژه؛ از دست دادن حاد خون (از جمله خونریزی گوارشی)؛ سندرم حاد کرونری؛ سرطان؛ لوکمی؛ بدخیمی‌های خونی)، معیارهای واجد شرایط را داشتند. سطح غلظت هموگلوبین مورد استفاده برای تعریف گروه ترانسفیوژن محدود شده در اکثر کارآزمایی‌ها (36) بین 7.0 گرم/دسی‌لیتر و 8.0 گرم/دسی‌لیتر متغیر بود. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل فقط بزرگسالان بودند؛ سه کارآزمایی با مشارکت کودکان انجام شدند.</p> <p>مطالعات وارد شده عموما در معرض خطر پائین سوگیری برای حوزه‌های کلیدی از جمله پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد قرار داشتند.</p> <p>راهبرد‌های ترانسفیوژن محدود شده، خطر دریافت حداقل یک ترانسفیوژن RBC را تا 41% میان طیف گسترده‌ای از زمینه‌های بالینی کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.66؛ 42 مطالعه؛ 20,057 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ناهمگونی قابل‌توجهی میان کارآزمایی‌ها وجود داشت (I² = 96%).</p> <p>در مجموع، راهبردهای ترانسفیوژن محدود شده در مقایسه با راهبردهای ترانسفیوژن آزاد، خطر مرگ‌و‌میر 30 روزه (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.15؛ 31 مطالعه؛ 16,729 شرکت‌کننده؛ I² = 30%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا دیگر پیامدهای مورد ارزیابی (یعنی حوادث قلبی (شواهد با کیفیت پائین)، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ترومبوآمبولی (شواهد با کیفیت بالا)) را افزایش یا کاهش ندادند. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که حد آستانه ترانسفیوژن آزادانه بر خطر عفونت (ذات‌الریه، عفونت زخم، یا باکتریمی) تاثیری ندارد. وقوع واکنش‌های اختصاصی ترانسفیوژن غیر معمول بوده و در کارآزمایی‌ها به‌طور متناقضی گزارش شدند.</p> <p>عدم قطعیت کمتری را در قدرت شواهد برای حمایت از بی‌خطری (safety) حد آستانه‌های محدود کننده ترانسفیوژن برای زیر گروه‌های بالینی از پیش تعریف شده زیر یافتیم: انفارکتوس میوکارد، جراحی عروق، بدخیمی‌های خونی، و اختلالات مزمن مغز استخوان.</p></P> </ABS_RESULTS> <ABS_CONCLUSIONS LABEL="Abstract Conclusions"> <P><p>ترانسفیوژن در یک غلظت محدود شده از هموگلوبین، نسبتی را از شرکت‌کنندگان تحت ترانسفیوژن RBC تا 41% در طیف وسیعی از زمینه‌های بالینی کاهش داد. در طول همه کارآزمایی‌ها، هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری راهبرد ترانسفیوژن محدود شده در مقایسه با راهبرد ترانسفیوژن آزادانه بر نرخ مورتالیتی، مورتالیتی در هر نقطه زمانی دیگر، یا موربیدیتی (یعنی حوادث قلبی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، پنومونی، ترومبوآمبولی، عفونت) طی 30 روز وجود نداشت.</p> <p>علیرغم حضور 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (و 8846 شرکت‌کننده) بیشتر، داده‌ها برای آگاهی از بی‌خطری سیاست‌های ترانسفیوژن در زمینه‌های بالینی مهم و انتخاب شده، مانند انفارکتوس میوکارد، بیماری قلبی‌عروقی مزمن، آسیب عصبی یا آسیب تروماتیک مغزی، سکته مغزی، ترومبوسیتوپنی، و سرطان یا بدخیمی‌های خونی، از جمله نارسایی مزمن مغز استخوان، کافی نبودند.</p> <p>برای ارتقای سطح دانش ما از پیامدهایی به غیر از مورتالیتی، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. اکثر کارآزمایی‌ها فقط دو حد آستانه مجزا را برای غلظت هموگلوبین مقایسه کردند، که ممکن است حد آستانه مطلوب واقعی را برای ترانسفیوژن در یک بیمار خاص مشخص نکند. غلظت هموگلوبین ممکن است بهترین نشانگر نیاز به دریافت ترانسفیوژن در بیماران مجزا با درجات مختلف سازگاری فیزیولوژیکی با کم خونی نباشد. با وجود این مسائل، یافته‌های کلی شواهد خوبی را ارائه می‌دهند که می‌توان از ترانسفیوژن با RBCهای آلوژنیک در اکثر بیماران با حد آستانه هموگلوبین بین 7.0 گرم/دسی‌لیتر و 8.0 گرم/دسی‌لیتر اجتناب کرد. برخی از زیر گروه‌های بیمار ممکن است برای حفظ غلظت‌های بالاتر هموگلوبین از دریافت RBCها بهره‌مند شوند؛ تلاش‌های پژوهشی باید بر این زمینه‌های بالینی متمرکز شوند.</p></P> </ABS_CONCLUSIONS> </ABSTRACT> <TRANSLATION_NOTES LABEL="Translation Notes"> <P>ترجمه شده توسط مرکز همکار کاکرین ایران</P> </TRANSLATION_NOTES> </COCHRANE_REVIEW_TRANSLATION>