سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS ؛Ovarian hyperstimulation syndrome) یک عارضه بالقوه کشنده و جدی ناشی از تحریک تخمدانها است که 14-1% از تمامی لقاحهای مصنوعی خارج رحمی (IVF ؛in vitro fertilisation) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection) را تحت تاثیر قرار میدهد. تعدادی از مطالعات بالینی با نتایج متعارض، استفاده از افزایشدهندههای پلاسما (plasma expanders) از جمله آلبومین (albumin)، هیدروکسی اتیل استارچ (HES ؛hydroxyethyl starch)، مانیتول (mannitol)، پلیژلین (polygeline) و دکستران (dextran) را به عنوان یک مداخله محتمل برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان گزارش کردهاند. زنان با سطح بسیار بالایی از استرادیول (estradiol)، تعداد بالای فولیکولها (follicles) یا اووسیتهای بازیابی شده (oocytes retrieved) و نیز زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS ؛polycystic ovary syndrome) منحصراً در معرض خطر بالایی از ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان قرار دارند. امروزه افزایشدهندههای پلاسما در درمان تحریک بیش از حد تخمدان به صورت رایج مورد استفاده قرار نمیگیرند. زیرا شواهد بالینی مبنی بر اثربخشی آنها به دلیل بروز کم (low) سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد و معرفی همزمان رویکردهای تحریک خفیف (mild)، پروتکلهای آنتاگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist protocols) و استراتژی فریز (freeze-all) برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان محدود و پراکنده باقی مانده است.
بررسی اثربخشی و ایمنی به کارگیری افزایش دهندههای حجم پلاسما برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد در زنان با خطر بالا که تحت چرخههای درمان لقاح خارج رحمی یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم قرار میگیرند.
ما تا سپتامبر 2015، در پایگاههای اطلاعاتی شامل پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of controlled trials)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاههای ثبت کارآزمایی به جستوجو پرداختیم؛ از آنجایی که بازوهای مقایسه جدید وارد این پژوهش شدند، هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زمانی اعمال نشد. فهرست منابع منتشر شده مرتبط نیز مورد جستوجو قرار گرفتند. ما تلاش کردیم برای تدارک یا شفافسازی دادههای غیرشفاف به دست آمده از کارآزمایی یا چکیده گزارشها با نویسندگان آنها تماس برقرار کنیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trial) را که به مقایسه افزایش دهندههای حجم پلاسما در مقابل «پلاسبو» یا «عدم درمان» برای پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در زنان با خطر بالای ابتلا به تحریک بیش از حد تخمدان به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیکهای باروری کمکی پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج دادههای مرتبط پرداختند. پیامد اولیه مطالعه مروری «بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط یا حاد» بود. سایر پیامدها عبارت بودند از «تولد زنده»، «بارداری» و «عوارض جانبی». ما برای محاسبه نسبت شانس بروز پِتو تجمعی (OR ؛pooled Peto odds ratios) و 95% فواصل اطمینان (CI) برای هر یک از مداخلات، دادهها را ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 ارزیابی شد. ما کیفیت کلی شواهد برای هر یک از مقایسهها را با استفاده از روش GRADE مورد ارزیابی قرار دادیم.
ما 9 RCT (شامل 1867 زن) را که به مقایسه آلبومین انسانی (7 RCT) یا هیدروکسی اتیل استارچ (2 RCT) یا مانیتول (1 RCT) در مقابل پلاسبو یا عدم درمان برای پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. کیفیت شواهد در رابطه با تمامی مقایسهها بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیتهای اصلی عبارت بودند از: عدم دقت، گزارشدهی ضعیف روشهای مطالعه و ناکامی در ارزیابی کور پیامد.
شواهدی وجود داشت که نشان میداد آلبومین داخل وریدی (intravenous albumin) بر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان دارای اثر مفید است، اگرچه ناهمگونی آماری قابل توجه بود (OR بروز پِتو: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 0.47؛ 7 مطالعه؛ 1452 زن با خطر بالا؛ I2 = 69%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه نشان میدهد که اگر نرخ بروز سندم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط یا حاد بدون درمان 12% باشد، آنگاه این نرخ در مورد استفاده از آلبومین داخل وریدی حدود 9% (12 - 6%) خواهد بود. با وجود این، شواهد مبنی بر اثر مخرب روی نرخهای بارداری وجود داشت (OR بروز پِتو: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 0.55؛ I2 = 42%؛ 7 مطالعه؛ 1069 زن با خطر بالا؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتیجه نشان میدهد که اگر احتمال بارداری بدون درمان 40% باشد، آنگاه این احتمال در مورد استفاده از آلبومین حدود 32% (38-27%) خواهد بود.
شواهدی وجود داشت که نشان میداد هیدروکسی اتیل استارچ روی سندرم تحریک بیش از حد تخمدان دارای اثر مفید است (OR بروز پِتو: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.12؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه؛ 272 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه نشان میدهد که اگر نرخ ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط یا حاد بدون درمان 16% باشد، آنگاه این نرخ در مورد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ حدود 5% (10 - 2%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری هیدروکسی اتیل استارچ بر نرخهای بارداری وجود نداشت (OR بروز پِتو: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.93 تا 0.49؛ 1 مطالعه؛ 168 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی وجود داشت که نشان میداد مانیتول روی سندرم تحریک بیش از حد تخمدان دارای اثر مفید است (OR پِتو: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 0.22؛ 1 مطالعه؛ 226 زن مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک؛ شواهد با کیفت پائین). این بدان معنا است که اگر خطر بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط یا حاد بدون درمان 52% باشد، آنگاه این خطر در مورد استفاده از مانیتول حدود 29% (41 - 19%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری مانیتول روی نرخهای بارداری وجود نداشت (OR بروز پِتو: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.55 تا 0.47؛ 1 مطالعه؛ 226 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
نرخهای تولد زنده در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بودند. به نظر میرسید بروز عوارض جانبی شایع نبوده است، اما برای هر نوع نتیجهگیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شده بودند.
شواهد نشان میدهند که افزایشدهندههای پلاسما که در این مطالعه مروری مورد ارزیابی قرار گرفتند (شامل آلبومین انسانی، هیدروکسی اتیل استارچ و مانیتول) نرخهای بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد را در زنان با خطر بالا کاهش میدهند. به نظر میرسید که بروز عوارض جانبی شایع نبوده، اما برای هر نوع نتیجهگیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شده بودند. هیچ دادهای درباره تولد زنده وجود نداشت. با وجود این، شواهدی مبنی بر کاهش نرخهای بارداری در موارد استفاده از آلبومین انسانی وجود داشت. در حالی که شواهدی مبنی بر وجود هر نوع اثرگذاری بر نرخهای بارداری در موارد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ یا مانیتول وجود نداشت، شواهد موجود مبنی بر اثربخشی بر پایه تعداد بسیار محدودی از کارآزماییهایی قرار داشت که قبل از توصیه به بررسی آنها برای استفاده روتین در عرصه بالینی، باید در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده بیشتر و بزرگتری مورد تاکید قرار گیرند.