بیماری افسردگی (depressive illness) در سنین سالمندی شایع است. شیوع افسردگی در جامعه (community) مورد مطالعه حدود 15% بوده و اشکال خفیفتر آن شایعتر هستند. این بیماری باعث دیسترس (distress) و ناتوانی میشود. انتظار میرود تا سال 2050 تعداد افراد بالای 60 سال به دو برابر افزایش یابند. بنابراین طراحی مداخلات برای این وضعیت مزمن (long-term) و عودکننده به طور فزایندهای مهم است. علل افسردگی در دوره پایانی زندگی با بروز این بیماری در بزرگسالان کم سن و سالتر متفاوت است و بنابراین مناسب است این بیماری به صورت جداگانهای مورد مطالعه قرار گیرد.
بررسی اثر داروهای ضدافسردگی و رواندرمانی در پیشگیری از بازگشت و عود افسردگی در افراد سالمند.
ما تا 13 جولای 2015، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR ؛Cochrane Common Mental Disorders Group) به جستوجو پرداختیم. پایگاه مذکور کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) مرتبط را از این پایگاههای اطلاعاتی کتابشناختی در برمیگرفت: کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (تمامی سالها)، MEDLINE (از1950 تا زمان تعیین شده (13 جولای 2015))، و PsycINFO (از 1967 تا زمان تعیین شده). ما همچنین در تاریخ 13 جولای 2015، برای شناسایی استنادهای صورت گرفته به گزارشهای اولیه مطالعات منتخب، فهرست منابع مورد استنادِ web of Science را مورد جستوجو قرار دادیم.
هر 2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب مطالعات پرداختند. ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را که دربرگیرنده افراد 60 ساله و بالاتر بوده و به طور موفقیتآمیزی برای یک دوره افسردگی تحت درمان قرار گرفته بودند و نیز به صورت تصادفی برای دریافت درمان پیوسته و نگهدارنده (maintenance) با داروهای ضدافسردگی، رواندرمانی، یا ترکیبی از آنها تقسیم شده بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به استخراج دادهها پرداختند. پیامد اولیه مربوط به مزیت (for benefit) عبارت بود از «نرخ عود افسردگی (رسیدن به نقطه توقف روی هر نوع مقیاس درجهبندی افسردگی) طی 12 ماه» و پیامد اولیه مربوط به آسیب (for harm) عبارت بود از «انصراف از درمان طی 12 ماه». پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخهای عود / بازگشت در سایر مقاطع زمانی، تصور کلی از تغییر، کارکرد اجتماعی و مرگ. ما با استفاده از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) نسبت به اجرای یک متاآنالیز (meta-analysis) اقدام کردیم.
این نسخه بهروز شده هیچ کارآزمایی جدیدتر دیگری را شناسایی نکرد. 7 کارآزمایی از مطالعه مروری قبلی (شامل 803 شرکتکننده) با معیارهای ورود انطباق داشتند. 6 کارآزمایی به مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» پرداخته بودند؛ 2 کارآزمایی شامل درمانهای روانی میشدند. ناهمگونی قابلتوجهی میان مطالعات وجود داشت.
در مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» به لحاظ پیامد اولیه مربوط به مزیت درمان، اختلاف معنیداری به لحاظ آماری به نفع داروهای ضدافسردگی در کاهش عود بیماری در مقایسه با پلاسبو در 12 ماه وجود داشت GRADE برای کیفیت شواهد: پائین (3 کارآزمایی، 247 شرکتکنندگان؛ RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.82؛ تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول پیامد مطلوب اضافی (NNTB): 5). در مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» به لحاظ پیامد اولیه مربوط به آسیب درمان، هیچ اختلاف معنیداری در نرخهای انصراف از درمان طی 12 ماه دوره پیگیری وجود نداشت (GRADE: پایین).
هیچ اختلاف معنیداری میان «رواندرمانی» و «داروهای ضدافسردگی» به لحاظ نرخهای عود بیماری در 12 ماه (1 کارآزمایی؛ 53 شرکتکننده) یا میان «درمان ترکیبی» و «داروهای ضدافسردگی به تنهایی» در 12 ماه وجود نداشت.
این نسخه مطالعه مروری بهروزشده کاکرین، از نتایج به دست آمده از مطالعه مروری اصلی صورت گرفته در سال 2012 حمایت میکند. مزایا و مضرات بلندمدت ناشی از درمان مستمر با داروهای ضدافسردگی در پیشگیری از عود افسردگی در افراد مسن شفاف نیست و هیچ توصیه درمانی قاطعانهای نمیتواند بر مبنای این مطالعه مروری ارائه شود. به نظر میرسد درمان مستمر با داروهای ضدافسردگی در 12 ماه، بدون افزایش هیچ نوع آسیبی مفید باشد؛ با وجود این، این استدلال فقط بر مبنای 3 مطالعه کوچک، با تعداد شرکتکنندگان تقریبا محدود صورت گرفت که در آنها از طیفی از انواع داروهای ضدافسردگی استفاده شده بود و جمعیت شرکتکننده در آنها به لحاظ بالینی ناهمگون بودند. مقایسهها در دیگر مقاطع زمانی به لحاظ آماری معنیدار نبودند.
دادههای مربوط به «رواندرمانی» و «درمانهای ترکیبی» برای هرگونه نتیجهگیری درباره مزایا و مضرات به کارگیری این روشها بسیار محدود بودند.
کیفیت شواهد مورد استفاده برای رسیدن به این نتایج پایین بود و بنابراین این مطالعه مروری راهنمای شفافی درباره بهترین عملکرد و انطباق مداخلات با ویژگیهای خاصی از بیمار، برای پزشکان و بیماران پیشنهاد نمیکند.
توجه داشته باشید، ما هیچ مطالعه جدیدی را شناسایی نکردیم که به ارزیابی مداخلات فارماکولوژیکال یا روانی در درمان ادامهدار و نگهدارنده افسردگی در افراد مسن پرداخته باشد. ما نسبت به مطالعاتی که از زمان مطالعه مروری قبلی به اجرا درآمده بودند و دربرگیرنده هر دو گروه سالمندان و بزرگسالان زیر 65 سال بودند، آگاهی داریم، اما این مطالعات خارج از گستره این مطالعه مروری بودند. ما اعتقاد داریم که اجرای مطالعات به صورت انحصاری روی افراد مسن، به ویژه مسنترها در میان سالمندان که دارای مشکلات پزشکی همراه (comorbid medical problems) هستند، همواره به عنوان یک نیاز باقی میماند. با وجود این، احتمال این وجود دارد که اجرای این مطالعات چالشبرانگیز باشد و ممکن است تاکنون در اولویت تامینکنندگان منابع مالی قرار نگرفته باشد.