زنان مبتلا به سرطان مشکوک تخمدان در مراحل اولیه باید تحت جراحی مرحلهبندی شده (surgical staging) قرار بگیرند. این مرحلهبندی شامل گرفتن نمونه از برخی قسمتها در داخل حفره شکمی و غدد لنفاوی خلفی (retroperitoneal) است تا به این وسیله لزوم انجام درمانهای بیشتر مشخص شود. یک راهبرد بالقوه این است که همه زنانی که در تخمدان خود تودههای مشکوک دارند، تحت عمل جراحی قرار گیرند، بدون اینکه هیچگونه اطلاعات بافتشناختی در حین عمل بهکار رود. با این روش، مرحلهبندی کامل میشود، اما تعداد زنان بیشتری در معرض خطر بالقوه درمان جراحی (درمانی که بیش از حد مبتنی بر جراحی است) قرار میگیرند.
راهبرد دوم، انجام روش دو مرحلهای برای برداشتن توده لگنی و بخشبندی پارافینی آن است که شامل تثبیت رسمی بافت از طریق قرار دادن فرمالین و پارافین، قبل از بخشبندی بسیار باریک و نمونهبرداریهای متعدد از محل تومور میشود. پس از آن ممکن است جراحان مبنای جراحیهای مرحلهبندی بیشتر را روی این بافتشناسی قرار دهند که به این ترتیب، از درمان بیش از حد کاسته میشود، اما عوارض و موربیدیتی ناشی از جراحی و بیهوشی بیشتری در پی میآورد.
راهبرد سوم، تجزیه و تحلیل سریع بافت روی توده تخمدان حین عمل جراحی است که به «بخش یخزده یا frozen section» معروف است. در این راهبرد، بافتها به ناگهان منجمد میشوند تا بدین ترتیب امکان برش بخشهای بافتی باکیفیت مهیا شود و لکهگذاری و رنگآمیزی شیمیایی اولیه انجام گیرد. جراحان میتوانند بر حسب نتایج به دست آمده، روند کامل مرحلهبندی جراحی را انجام دهند یا از آن صرفنظر کنند. با این حال، این تست در مقایسه با بخشهای پارافین که ساعتها به طول میانجامد، نسبتا ناآزموده است. استفاده از frozen section خطر تشخیص نادرست بدخیمی و مرحلهبندی کمتر از حد در زنان با فرض اینکه بدخیمی در مراحل اولیه (منفی کاذب) است، یا مرحلهبندی بیش از حد را در حالیکه بدخیمی (مثبت کاذب) وجود ندارد، در پی دارد. بنابراین بررسی دقت و سودمندی اضافه کردن بخشهای یخزده به فرآیند تصمیمگیری بالینی اهمیت دارد.
ارزیابی دقت و صحت تست تشخیصی frozen section (تست شاخص) برای تشخیص هیستوپاتولوژیکال سرطان تخمدان در زنان مبتلا به تودههای لگنی مشکوک که به وسیله بخش پارافین (استاندارد مرجع) تأیید شده است.
ما MEDLINE (از ژانویه 1946 تا ژانویه 2015)، EMBASE (از ژانویه 1980 تا ژانویه 2015) و موارد مرتبط با موضوع به ثبت رسیده در کاکرین را جستوجو کردیم.
مطالعاتی که در آنها از frozen section برای تشخیص حین عمل توده در تخمدان مشکوک به بدخیمی استفاده شده بود مشروط به اینکه دادههای کافی برای ساخت جداول 2 × 2 وجود داشت. ما مقالاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند، از دایره بررسی خود حذف کردیم.
نویسندگان به طور مستقل به ارزیابی کیفیت روششناسی مطالعات مورد نظر با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی مطالعات (QUADAS-2) پرداختند و این کار را در این حوزهها انجام دادند: انتخاب بیمار، تست شاخص، استاندارد مرجع، جریان و زمانبندی. با استخراج دادهها برای دو آستانه تست شاخص، جداول 3 × 3 مربوط به نتایج هر بیمار ارائه شده در مقالات، به جداول 2 × 2 تبدیل شد.
همه مطالعات، گذشتهنگر بودند و در بیشتر آنها نمونهبرداری متوالی از موارد گزارش شده بود. نتایج مربوط به حساسیت و دقت که از 38 مطالعه به دست آمده بود، شامل 11 هزار و 181 شرکتکننده (3200 نفر مبتلا به سرطان تهاجمی، 1055 مبتلا به تومورهای بینابینی و 6926 مبتلا به تومورهای خوشخیم، تعیینشده به وسیله بخش پارافین بهمنزله مرجع استاندارد) بود. متوسط شیوع بدخیمی برابر 29% بود (با دامنه میان چارکی (IQR؛ interquartile) از 23% تا 36%؛ محدوده 11% تا 63%). ما عملکرد تست را با استفاده از دو آستانه برای تست frozen section ارزیابی کردیم. در مرحله اول، ما آستانه تست را برای frozen section به کار بردیم و نتایج تست مثبت را بهمثابه سرطان تهاجمی و نتایج تست منفی را به مثابه تومورهای بینابینی و خوشخیم تعریف کردیم. متوسط میزان حساسیت برابر 90% بود (95% فاصله اطمینان (CI): %87.6 تا 92%؛ در بیشتر مطالعات مشخصا محدوده بین 71% تا 100% گزارش شده بود) و متوسط دقت برابر 99.5% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 99.2% تا 99.7%؛ محدوده بین 96% تا 100%).
به همین ترتیب، حساسیت و ویژگی را با استفاده از یک آستانه دوم برای بخش یخزده تجزیه و تحلیل کردیم که طی آن سرطان تهاجمی و تومورهای بینابینی هر دو بهمثابه تست مثبت تلقی شدند و موارد خوشخیم در طبقهبندی منفی جای گرفتند. متوسط حساسیت معادل 96.5% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 95.5% تا 97.3%؛ محدوده مشخص بین 83% تا 100%) و متوسط دقت نیز برابر 89.5% اندازهگیری شد (95% فاصله اطمینان (CI): 86.6% تا 91.9%؛ محدوده مشخص بین 58% تا 99%).
از همان 38 مطالعه نتایجی به دست آمد؛ مثلا زیرمجموعهای از 3953 شرکتکننده با نتیجه مربوط به frozen section سرطان بینابینی یا تهاجمی، بر اساس تشخیص نهایی از بدخیمی. مطالعاتی که در آنها تعداد اندکی از موارد منفی بیماری (موارد بینابینی) بررسی شده بود، برآورد دقت متنوعتری داشتند. متوسط حساسیت برابر 94% (95% فاصله اطمینان (CI): 92% تا 95.5%؛ محدوده بین 73% تا 100%) و متوسط دقت برابر 95.8% (95% فاصله اطمینان (CI): 92.4% تا 97.8%؛ محدوده مشخص بین 81% تا 100%).
تجزیه و تحلیل بیشتر ما نشان داد که اگر frozen section نشاندهنده سرطان خوشخیم یا تهاجمی باشد، تشخیص نهایی ممکن است بهطور متوسط بدون تغییر بماند؛ یعنی به ترتیب، 94% و 99% از موارد.
در مواردی که تشخیص frozen section، تومور بینابینی بود، به طور متوسط 21% از موارد تشخیص نهایی، سرطان تهاجمی از آب در میآمد.
در سه مطالعه، یک آسیبشناس به تفسیر تستهای شاخص و استاندارد مرجع پرداخت که بهطور بالقوه باعث سوگیری (bias) میشوند. در هیچ مطالعهای گزارش نشد که آسیبشناسان بهصورت کور به شاخصبندی نتایج تست هنگام گزارش بخشهای پارافین پرداخته باشند.
در تجزیه و تحلیل ناهمگونی، تفاوت آماری معناداری بین مطالعاتی که آسیبشناسان با سطوح مختلف تخصص انجام دادند، دیده نشد.
در یک جمعیت فرضی متشکل از 1000 شرکتکننده (290 مورد مبتلا به سرطان و 80 مورد مبتلا به تومور بینابینی)، اگر نتیجه مثبت تست بخش منجمد صرفا برای سرطان تهاجمی به منظور تشخیص سرطان به کار میرفت، ممکن بود به طور متوسط درباره 261 زن به درستی تشخیص سرطان و درباره 706 زن به درستی تشخیص عدم سرطان داده میشد. با این حال، ممکن است درباره چهار زن به اشتباه سرطان (مثبت کاذب) و در خصوص 29 زن مبتلا به سرطان نیز عدم ابتلا به سرطان (منفی کاذب) تشخیص داده شود.
اگر نتیجه frozen section برای سرطان تهاجمی یا تومور بینابینی بهمنزله تست مثبت برای تشخیص سرطان به کار گرفته شود، به طور متوسط ممکن است درباره 280 زن به درستی تشخیص سرطان داده شود و درباره 635 نیز ممکن است به درستی عدم سرطان تشخیص داده شود. با این حال، ممکن است درباره 75 زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود و درباره 10 زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود.
بزرگترین عدم تطابق در گزارش مربوط به تومورهای بینابینی frozen section مشاهده میشود. بررسی عوامل منجر به عدم تطابق در مراکز و استانداردسازی معیارها برای گزارش تومورهای بینابینی ممکن است به بهبود دقت و صحت کمک کند. برخی از مراکز ممکن است انجام مرحلهبندی جراحی در زنانی را برگزینند که در آنان frozen section مربوط به یک تومور بینابینی تخمدان تشخیص داده شده تا به این وسیله تعداد موارد مثبت کاذب کاهش یابد. خوانندگان در تفسیر خود از این مطالعه مروری، باید نتایج حاصل از مطالعاتی را ارزیابی کنند که دارای بهترین نمونه از جمعیت بیماران باشند.