بحثهای فراوانی در منابع علمی جراحی درباره رویکرد دسترسی بهینه بر پایه جراحی به آئورت شکمی اینفرارنال (inferarenal abdominal aorta) در طول جراحی برای ترمیم آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm) وجود داشته است. کارآزماییهای منتشرشدهای که به مقایسه جراحی آئورت رتروپریتونئال (RP ؛retroperitoneal) و ترانسپریتونئال (TP ؛transperitoneal) پرداختهاند، نتایج متعارضی را نشان میدهند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی رویکردهای رتروپریتونئال و ترانسپریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی از نظر «مرگ»، «عوارض جانبی»، «بستری در بیمارستان» و «از دست دادن خون».
هماهنگکننده جستوجوی کارآزماییهای عروقی کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی عروق در کاکرین (Cochrane Vascular Specialised Register) (زمان آخرین جستوجو: می 2015) و CENTRAL (شماره 4؛ 2015) و پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییها (مه 2015) به جستوجو پرداخت. نویسندگان مطالعه مروری در پایگاههای اطلاعاتی منابع علمی زیستپزشکی چینی (Chinese Biomedical Literature Datebase) و سایر منابع شامل پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی به جستوجو پرداختند.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCT) را که به بررسی رویکرد ترانسپریتونئال در مقابل رویکرد رتروپریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی (AAA) پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. ما به ارزیابی پیامدهای مرگ، عوارض جانبی، بستری در بخش مراقبهای ویژه (ICU)، بستری در بیمارستان، از دست دادن خون، زمان کراس کلمپ آئورتی (aortic cross-clamp) و زمان عمل پرداختیم. دو نویسنده مطالعه مروری بهصورت مستقل به انتخاب کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بر اساس شاخصهای ورود پرداختند. ما موارد اختلاف را از طریق مباحثه با نویسنده سوم مطالعه مروری حل و فصل کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری بهصورت مستقل به استخراج دادههای کارآزماییهای منتخب پرداختند. ما موارد اختلاف را از طریق مباحثه با نفر سوم از نویسندگان مطالعه مروری حل و فصل کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری بهصورت مستقل به بررسی خطر سوگیری (Bias) بر اساس چکلیست کیفیت استاندارد گروه عروق در کاکرین پرداختند.
ما 4 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را شامل مجموعا 129 شرکتکننده وارد مطالعه مروری کردیم، که به ارزیابی رویکرد ترانسپریتونئال در مقابل رویکرد رتروپریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی پرداخته بودند. کیفیت کلی شواهد به دلیل پائین بودن کیفیت روششناسی کارآزماییهای منتخب (روش تولید توالی تصادفیسازی و پنهانسازی تخصیص غیر شفاف، و عدم کورسازی ارزیابان پیامدها)، کوچک بودن حجم نمونه، کم بودن تعداد رویدادها، ناهمگونی و ناسازگاری بالا میان کارآزماییهای منتخب، عدم قدرت محاسبات و دوره پیگیری نسبتا کوتاه مدت، از پائین تا بسیار پائین متغیر بودند.
هیچ اختلافی میان رویکرد ترانسپریتونئال در مقابل رویکرد رتروپریتونئال از نظر مرگ وجود نداشت (نسبت شانس (OR) بروز: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.25 تا 0.01؛ 110 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ P = 0.49؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، رویکرد رتروپریتونئال در مقایسه با رویکرد ترانسپریتونئال در بیماران برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی ممکن است بروز عوارض جانبی را از جمله هماتوم (hemtoma)؛ (OR بروز: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.48 تا 0.13؛ 75 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ P = 0.92؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، درد زخم مزمن (chronic wound pain)؛ (OR بروز: 2.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.34 تا 0.36؛ 48 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ P = 0.39؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و فتق دیواره شکم (abdominal wall hernia)؛ (OR بروز: 10.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 211.78 تا 0.55؛ 48 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ P = 0.12؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش دهد، اما فواصل اطمینان زیاد بودند. رویکرد رتروپریتونئال، از دست دادن خون (میانگین تفاوت (MD): 504.87 - میلی لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 230.56 - تا 779.19 - ؛ 129 شرکتکننده؛ 4 کارآزماییها؛ P = 0.003؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بستری در بخش مراقبتهای ویژه (MD: 19.00 - ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 31.41 - تا 6.59 - ؛ 83 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ P = 0.003؛ شواهد با کیفیت پایئین) و بستری در بیمارستان (MD: 3.14 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.82 - تا 1.45 - ؛ 129 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ P = 0.0003؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش داد. هیچ اختلافی میان رویکرد رتروپریتونئال و رویکرد ترانسپریتونئال از نظر زمان کراس کلمپ آئورتی (MD: 0.69 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.60 تا 7.23 - ؛ 129 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ P = 0.86؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و زمان عمل (MD: 15.94 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.88 تا 34.76 - ؛ 129 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ P = 0.10؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود ندارند.
شواهد با کیفیت بسیار پائین بهدست آمده از 4 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده کوچک نشان میدهد که رویکرد رتروپریتونئال نسبت به رویکرد ترانسپریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی به لحاظ مرگ هیچ مزیتی نداشت. به علاوه، رویکرد رتروپریتونئال ممکن است خطر ایجاد عوارض زخم را بعد از عمل افزایش دهد؛ اگرچه فواصل اطمینان زیاد بودند.
شواهد با کیفیت پائین، نشان داد که رویکرد رتروپریتونئال در مقایسه با رویکرد ترانسپریتونئال میتوانست میزان از دست دادن خون را کاهش داده، بستری در بیمارستان و بخش مراقبتهای ویژه را کاهش دهد. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان داد که هیچ اختلافی میان رویکرد رتروپریتونئال و رویکرد ترانسپریتونئال از نظر زمان کراس کلمپ آئورتی و زمان عمل وجود ندارد.
به کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با مقیاس بزرگ بیشتری درباره رویکرد رتروپریتونئال در مقابل رویکرد ترانسپریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم باز آئورت شکمی نیاز است.