دیابت بارداری (GDM)، هم برای مادر هم برای کودک در کوتاهمدت و طولانیمدت، پیامدهای مهمی دارد. GDM اینگونه تعریف میشود: هیپرگلایسمی یا هر درجه از عدم تحمل گلوکز حاصل از عدم تحمل کربوهیدرات، که برای اولین بار در دوران بارداری مادر و از هفته 24 به بعد ظهور کرده و بعد از تولد نوزاد برطرف میشود. نرخ GDM که مطابق با جمعیت تحت بررسی و شروط تعیین شده متفاوت است و ممکن است تا حدود 25% نیز گزارش شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. سن بالای مادر، چاقی، نژاد، سابقه خانوادگی دیابت، سابقه قبلی ابتلا به GDM، ماکروزومی و مردهزایی بدون علت مشخص، از عوامل خطر ابتلا به GDM هستند. در سطح بینالمللی، هدفگذاریهای متفاوتی برای کنترل قند خون در زنان مبتلا به GDM استفاده میشود، که این دستورالعملها بیش از آنکه از انجام کارآزماییها حاصل شده باشد، نتیجه هماندیشی و خرد جمعی هستند.
ارزیابی اثربخشی شدتهای مختلف کنترل قند خون در مادران باردار مبتلا به GDM، بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد.
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregancy and Childbirth Group's Trials Register) (تا 31 ژانویه 2016)، ClinicalTrial.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform) (تا 1 فوریه 2016) و فهرست منابع مقالات انتخابشده را جستوجو کردیم.
ما یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را شناسایی کردیم. کارآزماییهای تصادفیسازی و نیمهتصادفیسازی کنترلشده خوشهای دارای شرایط شرکت در این مطالعه مروری بودند.
گردآوری دادهها، ارزیابی کیفیت مطالعات و تجزیه و تحلیل نهایی نتایج بر مبنای کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات (Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام گرفتند. دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل مطالعات را از منظر شرایط شرکت در این مطالعه مروری ارزیابی کردند و کیفیت روششناسی آنها را بررسی و دادههای تک کارآزمایی انتخابی را استخراج کردند. به تقاضای ما از یکی از مؤلفین کارآزمایی نامبرده پیرامون اطلاعات بیشتر، پاسخی داده نشد. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخابشده، با استفاده از روش Grade ارزیابی شدند.
ما یک کارآزمایی از کانادا با 180 شرکتکننده زن انتخاب کردیم، که در هفتههای 20 تا 32 بارداری در کارآزمایی پیوسته بودند و از قبل برایشان تشخیص GDM داده شده بود. دادههای مربوط به 171 شرکتکننده از این 180 شرکتکننده در قالب یک چکیده مقاله کنفرانس منتشرشده بود اما هیچ گزارش جامعی از این کارآزمایی یافت نشد. خطر سوگیری (Bias) در این کارآزمایی در مجموع مبهم ارزیابی شد.
هیچ گزارشی از پیامدهای اولیه مد نظر در آن مطالعه مروری در کارآزمایی انتخابشده یافت نشد. این پیامدها در مادر شامل اختلالات فشار خون در بارداری و ابتلا به دیابت نوع 2 متعاقب دیابت بارداری و در مورد کودک شامل مرگومیر نوزادی و جنینی (اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری)، مرگ یا موربیدیتی جدی و اختلالات عصبی - حسی در دوران کودکی بودند.
اما در این کارآزمایی گزارشی از گروهی از پیامدهای ثانویه مدنظر این مطالعه مروری وجود داشت. اختلاف واضحی در نرخ انجام عمل سزارین بین دو گروه زنان باردار تحت کنترل سختگیرانه قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: mmol/L5؛ (mg/dL 90) و قند خون یک ساعت بعد از صرف غذا: mmol/L 6.7؛ (mg/dL 120))؛ (28/85، 33%) و زنان باردار تحت کنترل آزاد قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: mmol/L5.8؛ (mg/dL 103) و قند خون یک ساعت بعد از صرف غذا: mmol/L 7.8؛ (mg/dL 140))؛ 21/86، 24%) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 2.18؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت شواهد مرتبط با انجام عمل سزارین در دو گروه با ستفاده از رویکرد گرید بسیار پایین ارزیابی شد، که از علل آن میتوان به گزارش ضعیف خطر سوگیریها، بیدقتی و سوگیری انتشار اشاره کرد. استفاده از داروها (انسولین در این کارآزمایی)، در گروه کنترل سختگیرانه (33/85، 39%) بیشتر از گروه کنترل آزاد (18/86، 21%) گزارش شد (RR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.03؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن). گستردگی فاصله اطمینان نشان از بیدقتی موجود دارد، از این رو شواهد مطرح شده باید با احتیاط استناد شوند. گزارشی از سایر پیامدهای ثانویه مرتبط با مادران در کارآزمایی وجود نداشت. در مورد پیامدهای شیرخواران، تفاوت روشنی بین دو گروه کنترل سختگیرانه و ضعیف قند خون مادران در رابطه با ماکروزومی (وزن بیشتر از 4000 گرم در زمان تولد) (RR: 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 5.85؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، اندازه کوچک بدن نسبت به سن بارداری (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 2.63؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، وزن زمان تولد (میانگین تفاوت (MD): 92.0 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 241.97 - تا 57.97؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) و سن بارداری در زمان تولد (MD: 0.30 - هفته؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 - تا 0.13؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) وجود نداشت. گزارشی از عوارض جانبی دیده نشد. پیامد ثانویه دیگری مرتبط با شیرخواران که به این مطالعه مروری مربوط باشد، گزارش نشد.
این مطالعه مروری بر مبنای فقط یک کارآزمایی (با 180 زن شرکتکننده) و خطر نامشخص سوگیری انجام گرفته است. این کارآزمایی (که فقط در قالب یک چکیده کنفرانس گزارش شده بود)، هیچ دادهای پیرامون پیامدهای اولیه این مطالعه مروری فراهم نمیکرد ولی در مورد برخی از پیامدهای ثانویه در نظر گرفته شده در این مطالعه مروری دادههایی ارائه شده بود. شواهد موجود برای ارائه دستورالعمل در مورد هدفگذاری مناسب برای کنترل قند خون مادران مبتلا به GDM، که بتوانند موارد عوارض جانبی این بیماری را برای مادر یا جنین کاهش دهند، ناکافی هستند. پیشنهادهای موجود برای کنترل مناسب قند خون مادر مبتلا به GDM که بوسیله سازمانهای بینالمللی ارائه شدهاند، با توجه به کمبود شواهد با کیفیت بالا، بر مبنای هماندیشی و خردجمعی تهیه شده و با یکدیگر بسیار متفاوت هستند.
به کارآزماییهای با کیفیت بالای بیشتری نیاز است، و این کارآزماییها باید در راستای رسیدن به درمان مناسب برای مادران مبتلا به GDM، هدفگذارهای مختلف را برای کنترل قند خون مقایسه کنند، هم پیامدهای کوتاهمدت سلامت را در مادر و جنین و هم پیامدهای بلندمدت را ارزیابی کنند، شواهد زنان را نیز شامل شوند و ازیابی هزینه خدمات را نیز بررسی کنند. هم اکنون چهار مطالعه در این زمینه در حال انجام هستند.