عوارض جانبی ناشی از دارو در مراقبتهای اولیه، عامل مهمی برای پذیرش بیمارستانی و مرگومیر است. عوارض جانبی ممکن است به دلیل واکنشهای نامطلوب افراد به دارو (معمولا قابل پیشگیری نیست) یا ناشی از خطاهای دارویی (معمولا قابل پیشگیری) باشد.
تعیین اثربخشی مداخلات حرفهای، سازمانی و ساختاری در مقایسه با مراقبتهای استاندارد برای کاهش خطاهای قابل پیشگیری دارویی توسط متخصصان مراقبتهای اولیه سلامت که منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگومیر در بزرگسالان میشود.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه پایگاه اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 4 اکتبر 2016؛ همراه با چک کردن منابع؛ جستجو استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه به منظور شناسایی مطالعات بیشتر جستوجو کردیم. ما همچنین چندین منابع علمی منتشر نشده را جستوجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده را انتخاب کردیم که در آن متخصصان مراقبتهای سلامت خدمات پزشکی مبتنی بر جامعه را ارائه میدادند. ما همچنین مداخلات را در کلینیکهای سرپایی وابسته به یک بیمارستان انتخاب کردیم که در آنجا مردم توسط متخصصان مراقبتهای سلامت معاینه میشوند اما در بیمارستان بستری نمیشوند. ما فقط مداخلاتی را انتخاب کردیم که هدفش کاهش خطاهای دارویی است که منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس یا مرگومیر افراد میشود. ما همه شرکتکنندگانی را که، صرفنظر از سن، داروهای آنها توسط یک متخصص مراقبتهای سلامت اولیه تجویز شدند، انتخاب کردیم.
سه نویسنده مرور به طور مستقل دادهها را استخراج کردند. هر یک از پیامدها (بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگومیر)، در واحدهای طبیعی گزارش میشوند (یعنی تعدادی از شرکتکنندگان با یک پیشامد در تعداد کل شرکتکنندگان در حال پیگیری). ما تمام پیامدها را به عنوان نسبتهای خطر (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. ما از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی اطمینان از شواهد استفاده کردیم.
ما در این مرور 30 مطالعه (169,969 شرکتکننده) را برای بررسی مداخلات مختلف جهت جلوگیری از خطاهای دارویی انتخاب کردیم؛ چهار مطالعه به مداخلات حرفهای پرداخت (8266 شرکتکننده) و 26 مطالعه مداخلات سازمانی (161,703 شرکتکننده) را توصیف کرد. ما هیچ مطالعهای را پیدا نکردیم که به مداخلات ساختاری پرداخته باشند. مداخلات حرفهای شامل استفاده از فنآوری اطلاعات سلامت برای شناسایی افرادی که در معرض خطر مشکلات دارویی هستند، مراقبتهای پیشنهاد شده توسط کامپیوتر و انجام شده توسط پزشک، سیستمهای الکترونیکی اخطاردهنده درباره تغییر مقدار دارو، مداخلات داروئی و پیگیری و مداخلات آموزشی در مورد مصرف دارو در جهت بهبود تجویزهای دارویی توسط پزشکان بوده است. مداخلات سازمانی شامل مرورهای دارویی توسط داروسازان، پرستاران و پزشکان، کلینیکهای تحت نظر پزشک و معاینه در منزل توسط پزشکان میشد.
تنوع زیادی در انواع متخصصان مربوطه و جایی که مطالعات انجام شده، وجود دارد. با این حال، بیشتر (61%) مداخلات توسط داروسازان یا ترکیبی از داروسازان و پزشکان انجام شد. این مطالعات در بسیاری از کشورهای مختلف صورت گرفت؛ 65% در ایالات متحده آمریکا یا انگلستان صورت گرفت. پیگیری همه آنها بین سه ماه تا 4.7 سال متغیر بودند، همه آنها در محیطهای مراقبتهای اولیه مانند مطب عمومی، کلینیکهای سرپایی، خانههای بیماران و مراکز مراقبت از سالمندان قرار داشتند. شرکتکنندگان در این مطالعات بزرگسالانی بودند که دارو مصرف میکردند و مداخلات توسط متخصصین مراقبتهای سلامت از جمله داروسازان، پرستاران و پزشکان انجام شد. همچنین در برخی مطالعات شواهد بالقوهای از خطر سوگیری (bias) وجود داشت، فقط 18 مطالعه پنهانسازی تخصیص را گزارش دادند و فقط 12 مطالعه حفاظت مناسب از آلودگی را گزارش دادند، که هر دو آنها احتمالا برآورد اثر کلی و برآورد ترکیبی کلی را تحت تاثیر قرار داده است.
مداخلات حرفهای
مداخلات حرفهای احتمالا سبب اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف در تعداد پذیرش بیمارستانی میشود (نسبت خطر (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.96؛ 2 مطالعه؛ 3889 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد متوسط). مداخلات حرفهای، در تعداد شرکتکنندگانی که در بیمارستان بستری شدند سبب اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف شد (RR تعدیلشده: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.06؛ 1 مطالعه؛ 3661 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد بالا). مداخلات حرفهای احتمالا در تعداد مراجعهکنندگان به اورژانس موجب تفاوت بسیار کم یا عدم تفاوت میشوند (RR تعدیلشده: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.02؛ 2 مطالعه؛ 1067 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد پایین). مداخلات حرفهای احتمالا در میزان مورتالیتی در جمعیت مورد مطالعه سبب تفاوت کم یا عدم تفاوت میشود (RR تعدیلشده: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 3538 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد متوسط).
مداخلات سازمانی
به طور کلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی میتواند تعداد پذیرش بیمارستانی را کاهش دهد یا خیر (RR تعدیلشده: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.03؛ 11 مطالعه؛ 6203 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین). بهطورکلی، مداخلات سازمانی ممکن است در تعداد کل افراد بستریشده در بیمارستان به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل باعث اختلاف بسیار کم یا عدم اختلاف شود (RR تعدیلشده: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 0.99؛ 13 مطالعه؛ 152,237 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد پایین). به طور کلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی میتواند تعداد مراجعهکنندگان را به اورژانس به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کاهش دهد یا خیر (RR تعدیلشده: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.15؛ 5 مطالعه؛ 1819 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین). بهطورکلی، مشخص نیست که آیا مداخلات سازمانی مرگومیر را به نفع گروه مداخله کاهش میدهد یا خیر (RR تعدیلشده: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.03؛ 12 مطالعه؛ 154,962 شرکتکننده؛ اطمینان از شواهد بسیار پایین).
بر اساس اطمینان از شواهد با کیفیت متوسط و پایین، مداخلات در مراقبتهای اولیه برای کاهش خطاهای دارویی قابل پیشگیری احتمالا در تعداد افرادی که در بیمارستان بستری میشوند یا تعداد بستریشدگان، مراجعهکنندگان به اورژانس یا مرگومیر سبب تفاوت بسیار کم یا عدم تفاوت میشود. تنوع در ناهمگونی در برآوردهای ترکیبی به این معنی است که نتایج ما باید با احتیاط مطرح شود، زیرا مداخلات ممکن است در تمام مطالعات به دلیل تفاوت در نحوه ارائه مداخلات، تمرین پسزمینه و فرهنگ یا تحویل مداخلات، بهطور ثابتی تاثیر نداشته باشند. قبل از توصیههای مبتنی بر شواهد، لازم است مطالعات بزرگتری هم در مورد مداخلات حرفهای و هم در مورد مداخلات سازمانی انجام شود. ما هیچ مداخلات ساختاری را شناسایی نکردیم و فقط چهار مطالعه را از مداخلات حرفهای پیدا کردیم و بنابراین باید با این نوع مداخلات کار بیشتری انجام بگیرد. نیاز به انجام مطالعات با کیفیت بالا برای توصیف مداخلات در جزئیات بیشتر و بررسی پیامدهای مربوط به بیمار وجود دارد.