سیگار کشیدن یکی از عواملی است که با عوارض جدی در حاملگی همراه است و البته قابل پیشگیری است. سیگار عوارض طولانیمدت جدی برای زنان و کودکان برجای میگذارد. کشیدن سیگار در حاملگی در کشورهای با درآمد بالا رو به کاهش است و در کشورهای با درآمد پائین و متوسط رو به افزایش است و قویا با فقر ارتباط دارد.
ارزیابی اثرات مداخلات قطع سیگار در حاملگی بر پیامدهای سلامت پریناتال و رفتارهای مربوط به سیگار کشیدن.
در این ششمین بهروزرسانی، ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین را (13 نوامبر 2015) جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده، کارآزماییهای تصادفی خوشهای و کارآزماییهای شبهتصادفی کنترلشده بود که در آنها مداخلات روانیاجتماعی (Psychosocial) برای قطع سیگار طی حاملگی بررسی شده بود.
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر کارآزماییها را از نظر شایستگی ورود برای این مرور و همچنین کیفیت آنها ارزیابی کردند. آنها دادهها را نیز استخراج کردند. مقایسههای مستقیم در RevMan همراه با متارگرسیون در STATA 14 انجام شد.
کیفیت کلی شواهد متوسط تا بالا بود. البته فاصله اطمینان بهدلیل عدم دقت و ناهمگونی برای برخی پیامدها کاهش (reductions) داشت. 102 با 120 بازوی مداخله (مطالعات) در این مرور گنجانده شد. 88 کارآزمایی (شامل 28000 زن) دادههای مناسب را برای خوداری از سیگار کشیدن در اواخر حاملگی فراهم کرده بودند. مداخلات مربوط به این صورت طبقهبندی شدند: مداخلات مشاوره، آموزش سلامت، بازخورد، انگیزه بخشی، حمایت اجتماعی، ورزش و ارائه اطلاعات (dissemination)
در مقایسههای مجزا، شواهد با کیفیت بالایی وجود دارد مبنی بر اینکه مشاوره باعث افزایش قطع سیگار در اواخر حاملگی، در مقایسه با مراقبتهای معمول (30 مطالعه؛ میانگین خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.73). و مداخلات کمتر تهاجمی (18 مطالعه؛ میانگین RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.47 ) میشود. البته در اینکه آیا مشاوره شانس قطع سیگار را در این دو مورد بالا می برد یا نه، قطعیتی وجود ندارد: مشاوره بهمثابه یک جزئی از یک مداخله وسیعتر سلامت مادری و مقایسه یک نوع مشاوره با نوع دیگر. در مطالعاتی که مشاوره با مراقبتهای معمول مقایسه شده بود (بزرگترین مقایسه) مشخص نبود که آیا مداخلات از عود مجدد مصرف سیگار در میان زنانی که خوبهخود سیگار را در اوایل حاملگی کنار گذاشته بودند، جلوگیری میکند یا نه. اما یک اثر واضح در نکشیدن سیگار از ماه صفر تا 5 ماه بعد از زایمان (11 مطالعه؛ میانگین RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 2.01) و 12 تا 17 ماه بعد از زایمان (دو مطالعه؛ میانگین RR: 02.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 96.3) با یک اثر مرزی در 6 تا 11 ماه بعد از زایمان(دو مطالعه؛ میانگین RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.77) دیده شد. در مقایسههای دیگر اثرات برای مهمترین پیامدهای ثانویه نامشخص اما اندازه نمونهها کوچک بود.
شواهد نشاندهنده این است که آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت معمول یک اثر مرزی دارد (5 مطالعه، میانگین RR: 1.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 2.55)، اما کیفیت شواهد تا حد متوسط پائین در نظر گرفته شد چون این اثرات در این موارد چندان واضح نبود: مقایسه با مداخلات کمتر تهاجمی (چهار مطالعه؛ میانگین RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.70) و مداخلات جایگزین (یک مطالعه؛ RR: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 18.60) و همچنین وقتی اموزش سلامت بهصورت جزئی از یک مداخله وسیعتر در زمینه سلامت مادری در نظر گرفته شود.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه بازخورد (فیدبک) در مقایسه با مراقبت معمول البته همراه با استراتژیهای دیگر مانند مشاوره باعث افزایش قطع سیگار میشود (میانگین RR: 4.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 89.1 تا 10.21). اما اطمینان در کیفیت شواهد تا حد متوسط، تنزل داده شد چون این نتایج مبتنی بر دو مطالعه بود و همچنین در مقایسه فیدبک با مداخلات کمتر تهاجمی این اثرات نامشخص بود (سه مطالعه؛ میانگین RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 02.2).
شواهد با کیفیت بالا نشان دهنده این است که مداخلات انگیزهمحور در مقایسه با مداخلات جایگزین (انگیزه غیر مستقیم) موثرتر است (چهار مطالعه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 4.09) اما اثرات ادغامشده برای مقایسه با مراقبت معمول یا مداخلات کمتر تهاجمی قابل محاسبه نبود (ناهمگونی اساسی (substantial heterogeneity)؛ I2= 93%).
شواهد با کیفیت بالا نشان دهنده این است که اثرات مربوط به مداخلات حمایت اجتماعی براساس مطالعات دقیق نامشخص است (شش مطالعه؛ میانگین RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.07).
شواهد با کیفیت بالا نشاندهنده این است که اثرات مربوط به مداخلات حمایت اجتماعی بر اساس مطالعات دقیق (شش مطالعه؛ میانگین RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.07) در یک کارآزمایی منفرد از حمایت ارائهشده توسط همسران یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای قطع سیگار بهعنوان بخشی از یک مداخله گستردهتر جهت بهبود سلامت مادر ارائه میشود، نامشخص است.
این تأثیر در مداخلات تکی ورزش در مقایسه با مراقبت معمول (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 2.01) و ارائه اطلاعات (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 4.32)، نامعلوم بود.
مهمتر اینکه شواهد با کیفیت بالا از نتایج ادغامشده بیانگر این بود که زنان دریافتکننده مداخلات روانیاجتماعی، دچار 17% کاهش در نوزادان متولدشده با وزن کم، میانگین بسیار بیشتر وزن تولد (میانگین تفاوت (MD): 55.60 g؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 29.82 تا 81.38 g بالاتر) و 22% کاهش بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان شدند. با این حال، این تفاوت در تولدهای زودرس و سقط جنین نامشخص بود. بهنظر نمیرسد اثرات روانشناختی نامطلوبی از مداخلات به وجود بیاید.
شدت حمایت از زنان در هر دو گروههای مداخله و مقایسهای، در طول زمان افزایش یافته بود. احتمال مقایسههای با تهاجم بیشتر در مداخلات با تهاجم بیشتر، بالاتر بود که بهطور بالقوه توجیهکننده این است که چرا تفاوتهای روشنی با افزایش شدت مداخله در تجزیهوتحلیلهای متا رگرسیون (meta-regression analyses) مشاهده نمیشود. در میان تجزیهوتحلیلهای متارگرسیون: مطالعاتی که دارای اجرای «نامشخص» و ویژگیهای پایه نابرابر طبقهبندی شده بودند، تأثیر کمتری نسبت به مطالعات دیگر داشتند. هیچ اختلاف واضحی بین کارآزماییهای انجامشده بهوسیله محققان (مطالعات کارایی (efficacy)) و آنهایی که توسط کارکنان عادی بخش زایمان اجرا شدند (مطالعات اثربخشی (effectiveness))، وجود نداشت؛ با این حال، عدم قطعیت در اثربخشی مشاوره در چهار کارآزمایی ارائه اطلاعات وجود داشت که تمرکز آنها بر مداخله در سطح سازمانی بود. اثرات ادغامی در مداخلات ارائهشده برای زنان طبقهبندی شده بهعنوان داشتن وضعیت اجتماعی اقتصادی اغلب پائین. در مقایسه با زنان دیگر، مشابه بود. این تأثیر در مداخلات بین زنان از گروههای اقلیت قومی چشمگیر بود؛ با این حال، در بین زنان بومی اینگونه نبود. اندازه اثر مشابهی در کارآزماییهایی با پرهیز از سیگار تأییدشده از طریق بیوشیمیایی (biochemically validated smoking abstinence) و آنهایی که دارای پرهیز خودسنجی (self-reported abstinence) بودند، وجود داشت. مشخص نبود که آیا استفاده متحد از دستورالعملهای خودیاری (self-help manuals) یا حمایت تلفنی، اثربخشی مداخلات را افزایش میدهد یا خیر.
مداخلات روانیاجتماعی در حمایت از زنان برای توقف سیگار در بارداری میتواند نسبت زنانی را که در اواخر بارداری سیگار کشیدن را ترک میکنند و نسبت نوزادان را با وزن تولد پایین افزایش دهد. بهنظر میرسد مشاوره، بازخورد و انگیزه بخشی مؤثر باشند؛ با این وجود مشخصات و شرایط مداخلات باید با احتیاط منظور شوند. تأثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی، کمتر مشخص است. کارآزماییهای جدیدی در حین آمادهسازی این مطالعه مروری منتشر شده بودند و در بهروزرسانی بعدی انتخاب خواهند شد.