استراتژیهای آنالژزیک (analgesic strategies) متعددی برای تسکین درد در طول فرآیند زایمان در دسترس هستند. اخیراً رمیفنتانیل (remifentanil)، که یک مخدر با اثر کوتاهمدت (short-acting opioid) است، بهدلیل خواص فارماکولوژیک منحصربهفرد آن به عنوان یک آنالژزیک جایگزین مورد استفاده قرار گرفته است.
ارزیابی نظاممند اثربخشی رمیفنتانیل داخل وریدی قابل کنترل توسط بیمار (PCA) در تسکین درد زایمان، در کنار هر نوع آسیب بالقوه به مادر و نوزاد.
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (9 دسامبر 2015)، clinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) به جستوجو پرداخته و خلاصههای کنگرهها و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را به صورت دستی جستوجو کردیم (نوامبر 2015).
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و کارآزماییهای تصادفیسازیشده خوشهای که به مقایسه رمیفنتانیل (PCA) با یک مخدر دیگر (داخل وریدی (IV)/ عضلانی (IM))، یا با یک مخدر دیگر (PCA)، یا با بیحسی اپیدورال (epidural analgesia)، یا با رمیفنتانیل (داخل وریدی مداوم)، یا با رمیفنتانیل (PCA، رژیمهای متفاوت)، یا با آنالژزی استنشاقی (inhalational analgesia)، یا با یک دارونما (placebo)/ عدم استفاده از هیچ روش درمانی، در تمامی زنان دارای درد زایمان شامل گروههای با ریسک بالا که تحت زایمان واژینال برنامهریزی شده قرار داشتند، پرداخته بودند.
دو نویسنده مطالعه به صورت مستقل به ارزیابی کارآزماییها برای ورود به مطالعه و استخراج دادهها پرداخته و کیفیت مطالعه را بررسی کردند.
ما به غیر از دادههای پیامدی ناقص (incomplete outcome data)، برای دریافت اطلاعات تکمیلی با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم. ما متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effects meta-analysis) را اجرا کردیم.
ما برای کاهش ریسک خطای تصادفی در متاآنالیز، تحلیل متوالی کارآزمایی (trial sequential analysis) را اجرا کردیم. ما تمامی کارآزماییهای فاقد رویدادهای اثربخش گزارش شده (total zero event trials) را وارد مرور کرده و از اصلاح استمرار پایدار 0.01 (constant continuity correction) (ccc 0.01) برای متاآنالیز استفاده کردیم. ما برای ارزیابی کیفیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) را به کار بردیم.
20 RCT شامل 3569 زن وارد مرور شدند. از آن تعداد، 10 کارآزمایی (شامل 2983 شرکتکننده) به مقایسه رمیفنتانیل (PCA) با یک اپیدورال، 4 کارآزمایی (شامل 216 شرکتکننده) با یک مخدر دیگر (IV/ IM)، 3 کارآزمایی (شامل 215 شرکتکننده) با یک مخدر دیگر (PCA)، 2 کارآزمایی (شامل 135 شرکتکننده) با رمیفنتانیل (داخل وریدی پیوسته) و 1 کارآزمایی (شامل 20 شرکتکننده) با رمیفنتانیل (PCA، رژیمهای متفاوت) پرداخته بودند.
کیفیت روششناختی مطالعات متوسط تا ضعیف بود. ما ریسک سوگیری (bias) را برای موضوعات مربوط به کورسازی (blinding) و دادههای ناقص پیامدها را به ترتیب در 65% و 45% از مطالعات وارد شده، بالا ارزیابی کردیم.
شواهدی مبنی بر وجود اثر نشان میدهد که زنان متعلق به گروه رمیفنتانیل (PCA) نسبت به زنان متعلق به گروه درمان با سایر مخدرها (IV/ IM) رضایت بیشتری از تسکین درد داشتند (میانگین اختلاف استاندارد شده (SMD): 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 3.49؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و آن گروه از زنان در مقایسه با زنان متعلق به گروه درمان با بیحسی اپیدورال رضایت کمتری داشتند (SMD: 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 - تا 0.04 - ؛ 7 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی مبنی بر وجود اثر نشان میدهد که رمیفنتانیل (PCA) در مدت زمان 1 ساعت، تسکین درد بیشتری نسبت به سایر مخدرهای مورداستفاده به صورت داخل وریدی/ عضلانی(SMD: 1.58 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.69 - تا 0.48 - ؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا به صورت PCA (SMD: 0.51 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 - تا 0.00 - ؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته است. شدت درد در گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با گروه تحت درمان با اپیدورال بیشتر بوده است (SMD: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 84.0؛ 6 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
دادههای مرتبط با ابعاد مختلف ایمنی برای هر دو گروه مادران و نوزادان محدود بودند. فقط 1 مطالعه آپنه مادران (maternal apnoea) را در مقایسه میان رمیفنتانیل (PCA) و اپیدورال، تحلیل و گزارش کرده بود که نیمی از زنان تحت درمان با رمیفنتانیل و هیچ یک از زنان تحت درمان با اپیدورال دارای 1 اپیزود آپنه بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچگونه شواهد موید اثر، مبنی بر وجود رابطه میان درمان با رمیفنتانیل (PCA) و ریسک افزایش یافته ایست تنفسی مادران (maternal respiratory depression) در مقایسه با آنالژزی اپیدورال وجود نداشته (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.62؛ ccc: 0.01؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) و در مقایسه با رمیفنتانیل (داخل وریدی مداوم) هیچ نتیجهگیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید (تمامی بازوهای مطالعه شامل رویدادهای غیر اثربخش؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). در 1 کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در مقابل یک مخدر دیگر (IM)، 3 زن از 18 زن متعلق به گروه رمیفنتانیل دچار ایست تنفسی شدند، در حالی که هیچیک از 18 زن متعلق به گروه کنترل دچار این عارضه نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچگونه شواهد موید اثر، مبنی بر وجود رابطه میان استفاده از رمیفنتانیل (PCA) و ریسک افزایش یافته برای تولد نوزادان با نمرات آپگار (Apgar scores) دقیقه 5 کمتر از 7 در مقایسه با آنالژزی اپیدورال (RR: 1.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 2.57؛ ccc: 0.01؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشته و در مقایسه با یک مخدر دیگر (IV) و در مقایسه با رمیفنتانیل (PCA، رژیمهای مختلف)، هر دو با صفر مورد رویداد در تمامی بازوهای مطالعه، هیچگونه نتیجهگیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید. در 1 کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در مقابل یک مخدر دیگر (PCA)، هیچ یک از 9 نوزاد تازه متولد شده در گروه رمیفنتانیل و 3 نوزاد از 8 نوزاد متعلق به گروه مخدر دارای نمرات آپگار کمتر از 7 بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی وجود دارد که نشان میدهد رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر مخدرها (IV/ IM) با ریسک پایینتر از نظر نیاز به آنالژری اضافی (RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.81؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و در مقایسه با آنالژزی اپیدورال با ریسک بالاتر (RR: 9.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.73 تا 23.03؛ ccc: 0.01؛ 6 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) رابطه دارد. هیچگونه شواهد موید اثر، مبنی بر اینکه رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر مخدرها (PCA) نیاز به آنالژزی اضافی را کاهش داده باشد، وجود ندارد (RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.28؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی وجود دارد که نشان میدهد هیچ تفاوتی میان ریسک زایمان سزارین بین افراد استفادهکننده از رمیفنتانیل (PCA) و سایر مخدرها (IV/IM) (RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.32؛ ccc: 0.01؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، و آنالژزی اپیدورال (RR: 0.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 22.1؛ ccc: 0.01؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، به ترتیب، وجود ندارد. متاآنالیز تجمیع شده نشان داد که ریسک زایمان به روش سزارین تحت استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر مخدرها (PCA) افزایش مییابد (RR: 2.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 7.82؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، طیف وسیعی از اثرات درمانی مرتبط و غیر مرتبط به لحاظ بالینی با این نتیجه سازگار است.
بر مبنای مرور نظاممند کنونی، بهطور عمده شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد که نشان میدهد اقدامات درمانی و تحقیقات آتی ممکن است به طور معنیداری وضعیت کنونی را متحول سازند. کیفیت شواهد به طور عمده به دلیل کیفیت پائین مطالعات، عدم ثبات (inconsistency) و عدم دقت (imprecision) محدود است. برای تدارک بالاترین اثربخشی با عوارض جانبی قابل قبول برای مادران و نوزادان ایشان به پژوهشهای بیشتری در زمینه پیامدهای ایمنی مادران و نوزادان (آپنه مادران و ایست تنفسی، نمره آپگار) و روش و رژیم بهینه استفاده از رمیفنتانیل نیاز است.