این بررسی یکی از بررسیهای ششگانه درباره گزینههای اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوسهای پارانازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی منجر میشود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) با هدف کاهش التهاب در مخاط سینوس و بینی به منظور بهبود علائم بیماری استفاده میشود.
بررسی تأثیرات انواع گوناگون استروئیدهای داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
متخصص اطلاعات مرکز تخصصی گوش و حلق و بینی کاکرین (The Cochrane ENT) وظیفه جستوجوی اطلاعات را در این مراکز به این شرح بر عهده داشت: کارآزماییهای ثبتشده در مرکز ENT، مرکز ثبتنام کارآزماییهای کنترلشده (CENTRAL 2015، شماره 7)، MEDLINE ،EMBASE ClinicalTrials.gov ،ICTRP و سایر منابع برای کارآزماییهای منتشرشده و منتشرنشده.
تاریخ جستوجو: 11 اوت 2015 بود.
کارآزماییهای تصادفی کنترل شده (RCT) با دوره پیگیری حداقل سه ماهه که نسل اول کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند بکلومتازون دیپروپیونات، تریامسینولون استوناید، فلونیزولید، بودزونید) را با نسل دوم کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند سیکلسونید، فلوتیکازون فیوروات، فلوتیکازون پروپیونات، مومتازون فیوروات، بتامتازون فسفات سدیم)، یا اسپری در مقابل قطره، یا دوز پائین در مقابل دوز بالای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، مقایسه کرده بودند.
ما روندهای روششناختی استاندارد مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی سلامتمحور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایعترین عوارض جانبی یعنی خونریزی از بینی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره سیتی اسکن و عوارض جانبی ناشی از سوزش و ناراحتی موضعی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) استفاده کردیم. این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
ما 9 کارآزمایی بالینی تصادفی کنترلشده (911 شرکتکننده) را شامل چهار مقایسه متفاوت بررسی کردیم. در هیچیک از این مطالعات، نخستین سنجش پیامد اولیه ما، یعنی کیفیت زندگی سلامتمحور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص ارزیابی نشده بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
ما دو مطالعه کوچک (56 شرکتکننده با پولیپ) را تعیین کردیم که در آنها شدت بیماری ارزیابی و عوارض جانبی اولیه آن (خونریزی از بینی) مورد توجه قرار گرفته بود، اما هیچ پیامد دیگری مشاهده نشده بود. ما نمیتوانیم همه دادههای عددی را گزارش کنیم، اما نویسندگان این مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی بین دو استروئید وجود نداشته است. کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با مومتازون فیوروات
ما تنها یک مطالعه (100 شرکتکننده با پولیپ) را یافتیم که در آن شدت بیماری (درجات و نمرات نشانههای بینی) ارزیابی شده و هیچ تفاوتی گزارش نشده بود (فقدان دسترسی به دادههای عددی). کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
استروئید با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین
ما پنج مطالعه را بررسی کردیم (663 شرکتکننده با پولیپ بینی). سه تا از این مطالعات از مومتازون فیوروات (400 میکروگرم در برابر 200 میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگتر، 200 میکروگرم در برابر 100 میکروگرم در کودکان کوچکتر) و دو مطالعه دیگر از قطره فلوتیکازون پروپیونات (800 میکروگرم در مقابل 400 میکروگرم) استفاده کرده بودند. با توجه به اینکه نتایج بهدستآمده از گروههای با دوز بالا و دوز پائین، مشابه بودند، ارزیابی ما برای کیفیت شواهد مربوط به شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی، پائین بود. با اینکه در تمام مطالعات بهبود در درجه (score) پولیپ در گروه با دوز بالا گزارش شده بود، اهمیت این امر به علت ناچیز بودن میزان بهبودی نامشخص است.
عوارض جانبی اولیه، یعنی خونریزی از بینی، هنگامی که از دوزهای بالاتر استفاده میشد شایعتر بود (نسبت خطر(RR): 2.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 3.54؛ 637 شرکتکننده، شواهد با کیفیت متوسط). بیشتر مطالعاتی که از دادههای آنها در این پیامد (یعنی خونریزی بینی) استفاده شد، تعریف گستردهای را از خونریزی بینی به کار بردند که این گستره، از خونریزی قابل رؤیت و مشخص را تا ترشحات خونی از بینی و لکههای خون در مخاط در بر میگیرد.
اسپری بینی Aqueous در مقایسه با اسپری aerosol
ما تنها یک مطالعه ضعیف گزارششده را شناسایی کردیم (تعداد شرکتکنندگان برای مقایسه پیامدها نامشخص بود، 91 نفر بین سه گروه درمان) که در آن تفاوت پایهای معناداری بین شرکتکنندگان در دو گروه وجود داشت. ما نتوانستیم از دادههای موجود به نتیجهگیری معناداری دست یابیم.
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل بینی مؤثرتر از دیگری عمل میکند. همچنین برای ما اثبات نشد که تأثیر اسپری در قیاس با آئروسل متفاوت است. ما هیچ مطالعهای را که در آن به مقایسه قطرهچکان با اسپری پرداخته شده باشد، شناسایی نکردیم.
مشخص نیست که آیا دوزهای بالاتر به بهبود علائم منجر میشوند (شواهد با کیفیت پائین) یا نه، اما شواهد با کیفیت متوسط از افزایش خطر ابتلا به خونریزی بینی به مثابه عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوز بالاتر حکایت داشتند. این امر شامل تمام سطوح شدت خونریزی از بینی میشد. احتمالا نسبت رویدادهایی که نیازمند قطع درمان هستند ناچیز است، زیرا تعداد کسانی که از ادامه درمان انصراف دادند، پائین بود. اگر خونریزی از بینی به رگههایی از خون در مخاط محدود باشد، ممکن است بیمار بتواند آن را تحمل کند و شاید ادامه درمان ایمن باشد. با این حال، ممکن است این امر عاملی باشد که بر پذیرش بیمار از درمان تأثیر بگذارد.
شواهد کافی مبنی بر اینکه انواع گوناگون کورتیکواستروئیدها یا اسپری در مقایسه با آئروسل تاثیرات متفاوتی دارند، وجود ندارد. دوزهای پائینتر، اثربخشی مشابه، اما عوارض جانبی کمتری دارند.
آشکار است که در این زمینه تحقیقات بیشتری با رویکرد خاص به طراحی کارآزمایی، پیامدهای کیفیت زندگی سلامتمحور مرتبط با یک بیماری خاص و پیامدها و عوارض جانبی درازمدت مورد نیاز است.