در درمان کارسینوم هپاتوسلولار با مرحله متوسط (intermediate-stage)، عدمقطعیت زیادی وجود دارد. این سرطان توسط مرکز سرطان کبد کلینیک بارسلونا (BCLC) به صورت زیر تعریف شدهاست: کارسینوم هپاتوسلولار مرحله B بزرگ و مولتیندولار، وضعیت Child-Pugh، A تا B، وضعیت عملکردی 0 تا 2، و بدون انسداد عروقی یا بیماری خارج کبدی.
بررسی منفعتها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف در درمان کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط (BCLC، مرحله B) از طریق متاآنالیز شبکهای و رتبهبندی مداخلات ممکن براساس ایمنی و اثرگذاری آنها. اما، فقط یک مورد مقایسه پیدا کردیم. بنابراین، هیچ متاآنالیز شبکهای انجام ندادیم، و منفعتها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف را در مقابل یکدیگر، یا در مقابل دارونما، یا عدم درمان (فقط درمان حمایتی) با استفاده از روششناسی استاندارد کاکرین بررسی کردیم.
برای این مطالعه مروری پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE، Embase، Science Citation Index Expanded، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، و مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی تصادفیشده را تا تاریخ سپتامبر 2016 برای شناسایی کارآزماییهای بالینی تصادفیشده در رابطه با کارسینوم هپاتوسلولار جستوجو کردیم.
فقط کارآزماییهای بالینی تصادفیشده را صرفنظر از زبان، وضعیت کور کردن، یا انتشار، برای بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط گردآوری کردیم. همچنین موارد زیر را در نظر نگرفتیم: وجود سیروز، اندازه، یا تعداد تومور (آنهایی که در معیارهای کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط قرار میگیرند)، وجود یا عدم وجود افزایش فشارخون پورت، اتیولوژی کارسینوم هپاتوسلولار، و حجمی که از کبد در آینده باقی خواهد ماند. کارآزماییهایی را کنار گذاشتیم که در آنها شرکتکنندهها قبلا پیوند کبد شده بودند. همه مداخلات مختلف را در مقایسه با هم یا در مقایسه با هیچ مداخله فعالی (فقط درمان حمایتی) در نظر گرفتیم. کارآزماییهایی را نیز کنار گذاشتیم که اشکال مختلف یک مداخله را باهم مقایسه میکردند: برای مثال، روشهای مختلف آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان (transarterial chemoembolisation).
از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. نسبت خطر (HR ؛hazard ratio) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدلهای اثر-ثابت (fixed-effect) و اثرات-تصادفی (random-effects) براساس تحلیل شرکتکننده موجود با Review Manager محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را براساس خطر کنترلشده اشتباهات تصادفی کاکرین با Trial Sequential Analysis و با استفاده از Stata، و کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE بررسی کردیم.
3 کارآزمایی بالینی تصادفیشده، شامل 430 شرکتکننده، برای این مطالعه مروری مناسب معیارهای انتخابمان بود؛ اما، دادههای 2 کارآزمایی با 412 شرکتکننده فقط شامل یک نتیجه اولیه (مثل مرگومیر) میشد. هر 3 کارآزمایی خطر سوگیری بالایی داشتند و مراقبت حمایتی به عنوان مداخله همراه آنها در نظر گرفته شده بود. مقایسههای 2 کارآزمایی با گزارش مرگومیر به صورت زیر بود: شیمیدرمانی سیستمیک با سورافنیب (sorafenib) در مقابل عدم مداخله فعال، و آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان به علاوه شیمیدرمانی سیستمیک با سورافنیب در مقابل فقط آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان. این کارآزماییها مدت پیگیری را گزارش نکردند. اما، به نظر میآمد که شرکتکنندهها حدودا به مدت 18 تا 30 ماه پیگیری شدند. اکثریت شرکتکنندههای کارآزماییها کبد سیروزی داشتند و مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط با علت ویروسی یا غیرویروسی بودند. کارآزماییهای گردآوری شده وضعیت افزایش فشارخون پورت شرکتکنندهها را گزارش نکردند. میزان مرگومیر در مدت پیگیری متوسط 18 تا 30 ماه، 50% تا 70% بود. هیچ شواهدی از تفاوت در مرگومیر در بیشترین مدت زمان پیگیری بین شیمیدرمانی سیستمیک در مقابل عدم شیمیدرمانی وجود نداشت (HR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.18؛ تعداد شرکتکنندهها = 412؛ تعداد مطالعه = 2؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین). تحلیل زیرگروهی از بیماران با طبقهبندی آنالیز براساس وجود یا عدم وجود آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان به عنوان مداخله همراه، نتایج را تغییر نداد. هیچیک از کارآزماییها عوارض جانبی جدی را غیر از مرگومیر، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عود کارسینوم هپاتوسلولار، یا مدت بستری گزارش نکردند. منبع مالی یک کارآزمایی که دادههایش فراهم بود، شرکت دارویی بود. کارآزمایی دیگر منبع مالیاش را گزارش نکرد؛ و کارآزمایی بدون داده برای مطالعه مروری نیز منبع مالیاش یک شرکت دارویی بود. در حال حاضر 2 کارآزمایی در حال انجام داریم.
در حال حاضر، هیچ شواهدی از کارآزماییهای بالینی تصادفیشده وجود ندارد که نشان دهد بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط از شیمیدرمانی سیستمیک با سورافنیب، با یا بدون آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان، به عنوان یک مداخله همراه سود میبرند (شواهد با کیفیت خیلی پائین). به کارآزماییهای بالینی تصادفیشده با کیفیت بالایی که برای ارزیابی تفاوتها در نتایج مهم بالینی (مثل مرگومیر به هر علت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت) طراحی شدهاند، نیاز داریم.