<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> <COCHRANE_REVIEW_TRANSLATION ID="" LANGUAGE="fa-IR" SL_CONTEXT="" SOURCE_ID="" VERSION_NO="" XML_VERSION="2"> <REVIEW_METADATA DOI="10.1002/14651858.CD011227.pub2" GROUP_ID="" ID="" PUBLICATION_STATUS="" STAGE="R" STATUS="A" TYPE="INT" VERSION_NO=""> <AUTHORS>Greg Weeks, Johnson George, Katie Maclure, Derek Stewart</AUTHORS> <ORIGINAL_TITLE>Non-medical prescribing versus medical prescribing for acute and chronic disease management in primary and secondary care</ORIGINAL_TITLE> <ASSESSED_UP_TO_DATE DAY="19" MONTH="07" YEAR="2016"/> <PUBLISHED_ONLINE DAY="" MONTH="11" YEAR="2016"/> <CITATION_LAST_CHANGED ISSUE_NO="" YEAR=""/> </REVIEW_METADATA> <TITLE LABEL="Review Title">مقایسه نسخه‌نویسی توسط افراد غیر پزشک و پزشک در مدیریت بیماری‌های حاد و مزمن در سطوح مراقبت اولیه و ثانویه</TITLE> <SUMMARY> <SUMMARY_TITLE LABEL="Summary Title"><h3>نقش نسخه‌نویسی توسط دیگر متخصصین حوزه سلامت غیر از پزشکان</h3></SUMMARY_TITLE> <SUMMARY_BODY LABEL="Summary"> <P><p><B>هدف از این مرور چیست؟</B></p> <p>هدف این مرور کاکرین بررسی این مساله بود که نسخه‌نویسی توسط همکاران غیر پزشک در مقایسه با نسخه‌های پزشکان چه پیامدهای متفاوتی خواهد داشت. محققین کاکرین تمامی مطالعات مربوطه را گردآوری و مورد تحلیل قرار دادند تا به این سوال پاسخ دهند و 46 مطالعه را شناسایی کردند.</p> <p><B>پیام‌های کلیدی</B></p> <p>با آموزش و حمایت مناسب، پرستاران و داروسازان قادر به تجویز دارو به عنوان بخشی از مدیریت طیف وسیعی از بیماری‌ها برای دستیابی به پیامدهای مدیریت سلامت قابل مقایسه با پزشکان هستند. اکثر مطالعات بر مدیریت بیماری مزمن در کشورهایی با درآمد بالاتر متمرکز هستند، جایی که به‌طور کلی شواهدی با قطعیت متوسط ​​وجود دارد که از پیامدهای مشابه برای نشانگرهای بیماری در فشار خون بالا، دیابت و کلسترول بالا حمایت می‌کند. انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا در کشورهای فقیرتر و برای کمّی‌سازی بهتر تفاوت‌ها در پیامدهای نسخه‌نویسی از نظر عوارض جانبی، و تعیین پیامدهای اقتصادی سلامت مورد نیاز است. مطالعات بیشتری باید به صورت تخصصی‌تر بر جزء نسخه‌نویسی در خدمات مراقبت تمرکز کنند.</p> <p><B>در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟</B></p> <p>کشورهای معدودی اجازه می‌دهند تا متخصصین دیگری به جز پزشکان دست به تجویز دارو بزنند. تصور می‌شود که این تغییر نقش، دسترسی بهتر و به موقع را به داروها برای مصرف‌کنندگان، در جایی که کمبود پزشک وجود دارد، یا سیستم سلامت در مقابله با بار (burden) بیماری با فشار مواجه است، فراهم می‌کند. علاوه بر این، این تغییر وظیفه توسط تعدادی از دولت‌ها به عنوان راهی برای استفاده مناسب‌تر از مهارت‌های متخصصان سلامت، مانند پرستاران و داروسازان، در مراقبت از بیماران، حمایت شده است. پیامدهای مربوط به هر یک از کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت را که با درجه بالایی از استقلال نسخه‌نویسی می‌کردند، با تجویز کنندگان پزشک در بیمارستان یا محیط‌های اجتماعی در کشورهایی با درآمد پائین، متوسط ​​و بالا مقایسه کردیم.</p> <p><B>نتایج اصلی این مرور چه هستند؟</B></p> <p>در این مرور 45 مطالعه استقلال پرستاران و داروسازان را در نسخه‌نویسی، در مقایسه با نسخه‌نویسی متداول توسط پزشکان مورد بررسی قرار دادند. یک مطالعه دیگر نسخه‌نویسی پرستاران را تحت نظر گایدلاین‌ها با نسخه‌نویسی متداول توسط پزشکان مقایسه کرد. هیچ مطالعه‌ای در رابطه با بررسی نسخه‌نویسی توسط دیگر متخصصین حوزه سلامت وجود نداشت. چهار مورد از مطالعاتی که در رابطه با نسخه‌نویسی پرستاران صورت گرفتند، در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط، یعنی کلمبیا، آفریقای جنوبی، اوگاندا و تایلند انجام شدند. مابقی مطالعات در کشورهای غربی با درآمد بالا انجام شدند. چهل و دو مطالعه در سطح جامعه، دو مطالعه در بیمارستان، یک مطالعه در محل کار، و یک مطالعه در خانه سالمندان صورت گرفتند. نسخه‌نویسی یک قسمت از چندین مداخله مرتبط با سلامت، به ویژه در کنترل بیماری‌های مزمن، محسوب می‌شود.</p> <p>در این مرور مشخص شد پیامدهای مربوط به نسخه‌نویسان غیر پزشک قابل مقایسه با پزشکان برای: فشار خون بالا (شواهد با قطعیت متوسط)؛ کنترل دیابت (شواهد با قطعیت بالا)؛ کلسترول بالا (شواهد با قطعیت متوسط)؛ عوارض جانبی (شواهد با قطعیت پائین)؛ پایبندی بیماران به رژیم‌های درمانی (شواهد با قطعیت متوسط)؛ میزان رضایت بیماران (شواهد با قطعیت متوسط)؛ و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (شواهد قطعیت متوسط)، بودند.</p> <p>داروسازان و پرستاران با سطوح مختلف تحصیلات کارشناسی، کارشناسی ارشد و آموزش‌های مربوط به کار در رابطه با بیماری، قادر خواهند بود که همانند پزشکان به نسخه‌نویسی بپردازند. نسخه‌نویسان غیر پزشک اغلب از پشتیبانی پزشکی برای تسهیل یک مدل عملکردی مشترک برخوردار بودند.</p> <p><B>این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟</B></p> <p>نویسندگان این مرور مطالعات منتشر شده را تا 19 جولای 2016 مورد جست‌وجو قرار دادند.</p></P> </SUMMARY_BODY> </SUMMARY> <ABSTRACT> <ABS_BACKGROUND LABEL="Abstract Background"> <P>در تمامی کشورهایی با درآمد پائین، متوسط و بالا، نیاز به گستره‌ای از استراتژی‌های مربوط به نیروی کار برای پاسخ‌گویی به نیازهای سیستم سلامت احساس می‌شود. افراد غیر پزشک که نسخه‌نویسی را انجام می‌دهند، شامل پرستاران، داروسازان، متخصصین بهداشت حرفه‌ای، و دستیاران پزشکان به جای پزشکان، به عنوان صاحب اصلی نقش نسخه‌نویسی، هستند، و این یک رویکرد جهت بهبود دسترسی به داروها محسوب می‌شود.</P> </ABS_BACKGROUND> <ABS_OBJECTIVES LABEL="Abstract Objectives"> <P>بررسی پیامدهای بالینی، پیامدهای گزارش شده توسط بیماران، و استفاده از منابع، در رابطه با نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک در مدیریت بیماری‌های حاد و مزمن در سطوح مراقبت از اولیه و ثانویه، در مقایسه با نسخه‌نویسی توسط پزشکان (روش متداول).</P> </ABS_OBJECTIVES> <ABS_SEARCH_STRATEGY LABEL="Abstract Search Strategy"> <P>در بانک‌های اطلاعاتی از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر در 19 جولای 2016 جست‌وجو کردیم. همچنین جست‌وجویی را در منابع علمی خاکستری و جست‌وجوی دستی را در فهرست منابع مقالات مرتبط انجام دادیم.</P> </ABS_SEARCH_STRATEGY> <ABS_SELECTION_CRITERIA LABEL="Abstract Selection Criteria"> <P>کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster RCT)، مطالعات کنترل شده قبل‐و‐بعد (controlled before‐and‐after; CBA) (با حداقل دو مداخله و دو سایت کنترل)، و مطالعات سری زمانی منقطع (با حداقل سه مشاهده قبل و پس از انجام مداخله) که به مقایسه موارد زیر پرداختند: 1‐ مقایسه نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک و پزشک در شرایط مراقبت حاد؛ 2‐ مقایسه نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک و پزشک در مراقبت‌های مزمن؛ 3‐ مقایسه نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک و پزشک در سطوح مراقبت ثانویه؛ 4‐ مقایسه نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک و پزشک در سطوح مراقبت اولیه؛ 5‐ مقایسه بین گروه‌های مختلف نسخه‌نویس غیر پزشک؛ و 6‐ مقایسه افراد ارائه دهنده مراقبت سلامت غیر پزشک که دوره آموزشی نسخه‌نویسی رسمی را گذرانده‌اند با مواردی که دوره ندیده‌اند.</P> </ABS_SELECTION_CRITERIA> <ABS_DATA_COLLECTION LABEL="Abstract Data Collection"> <P>از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به مرور مطالعات جهت انتخاب، استخراج داده‌ها، و ارزیابی کیفیت مطالعه پرداخته و اختلاف‌ نظرها را با تبادل نظر با هم مرتفع کردند. دو نویسنده به‌طور جداگانه وجود خطر سوگیری (bias) را در مطالعات با استفاده از معیارهای EPOC بررسی کردند. در صورتی که مطالعات یک تاثیر درمانی مشابه را بررسی کردند، متاآنالیز را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed‐effect model) انجام دادیم، و حجم نمونه کوچک را در نظر داشتیم. در صورت وجود ناهمگونی بالینی یا آماری، پیامدها را با مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) مقایسه کردیم.</P> </ABS_DATA_COLLECTION> <ABS_RESULTS LABEL="Abstract Results"> <P><p>عداد 46 مطالعه (با 37,337 شرکت‌کننده) وارد شدند؛ در 26 مطالعه نسخه‌های نوشته شده توسط پرستاران و در 20 مطالعه توسط داروسازان بررسی شدند. در 45 مطالعه نسخه‌نویسی افراد غیر پزشک به عنوان جزئی از درمان، با نسخه‌نویسی پزشکان به عنوان مراقبت متداول مقایسه شد. یک مطالعه دیگر نیز نسخه‌نویسی پرستاران را تحت حمایت گایدلاین‌ها با نسخه‌نویسی معمول توسط پرستاران مقایسه کرد. هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که در آن نسخه‌نویسی توسط دیگر متخصصان سلامت بررسی شده باشد. آموزش مورد نیاز برای نسخه‌نویسی غیر از پزشکان در کشورها و شرایط مختلف با هم متفاوت بود.</p> <p>انجام متاآنالیز از مارکرهای مطرح کننده بیماری‌های مزمن (فشار خون سیستولیک، هموگلوبین گلیکوزیله، و لیپوپروتئین با چگالی پائین)، تاثیر مثبتی را به نفع گروه مداخله نشان داد. شواهدی با قطعیت متوسط در رابطه با مطالعات مربوط به فشار خون طی 12 ماه (تفاوت میانگین (MD): 5.31‐ میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.46‐ تا 4.16‐؛ 12 مطالعه، 4229 شرکت‌کننده) و لیپوپروتئین با چگالی پائین (MD: ‐0.21؛ 95% CI؛ 0.29‐ تا 0.14‐؛ 7 مطالعه، 1469 شرکت‌کننده) وجود داشت؛ به دلیل وجود تناقضات جدی (ناهمگونی قابل‌توجه)، مداخلات چند وجهی، و استقلال در نسخه‌نویسی، سطح قطعیت شواهد را از بالا کاهش دادیم. شواهدی با قطعیت بالا در رابطه با مطالعات مقایسه‌ای مربوط به مدیریت هموگلوبین گلیکوزیله در 12 ماه وجود داشت (MD: ‐0.62؛ 95% CI؛ 0.85‐ تا 0.38‐؛ 6 مطالعه، 775 شرکت‌کننده). علی‌رغم اینکه به نظر می‌رسید تفاوت اندکی در پایبندی به مصرف دارو میان مطالعات وجود داشت، متاآنالیز انجام شده از پیامدهای پیوسته از چهار مطالعه حاکی از آن بود که میزان پایبندی به مصرف دارو در گروهی که نسخه را از غیر پزشک دریافت کردند، بیشتر بود (MD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.30، 4 مطالعه، 700 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد مربوط به میزان پایبندی به مصرف دارو را به دلیل احتمال جدی وجود سوگیری عملکرد (performance bias) در سطح متوسط برآورد کردیم. علی‌رغم وجود تفاوت اندکی که در عوارض جانبی مربوط به بیماران میان گروه‌های درمانی دیده شد، قطعیت شواهد مربوطه را به دلیل غیر مستقیم بودن (indirectness) آنها پائین برآورد کردیم، چراکه طیف عوارض جانبی با مداخله ارتباطی نداشت و در بسیاری از مطالعات گزارش‌های کافی در رابطه با عوارض جانبی وجود نداشت.</p> <p>بیماران به‌طور کلی از مراقبت نسخه‌نویسان غیر پزشک رضایت داشتند (14 مطالعه، 7514 شرکت‌کننده). از آن‌جا که میزان رضایت از نسخه ارائه شده فقط در یک مطالعه مورد بررسی قرار گرفت (غیر مستقیم بودن)، و استفاده اندک از ابزار معتبر در اندازه‌گیری میزان رضایت بیماران، سطح قطعیت شواهد را از بالا به متوسط تقلیل دادیم. یک متاآنالیز که در رابطه با کیفیت زندگی مربوط به سلامت انجام شد (SF‐12 و SF‐36)، تفاوتی اندک را به نفع مراقبت‌ نسخه‌نویسان غیر پزشک برای نمرات جزء فیزیکی (MD: 1.17؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.17)، و نمرات جزء منتال (MD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.40‐ تا 1.55) پیدا کرد. با این حال، معیار کیفیت زندگی شاید بتواند بیشتر بیانگر مراقبت ترکیبی باشد تا جزء نسخه‌نویسی مراقبت، و به همین دلیل به‌خاطر غیر مستقیم بودن اندازه‌گیری این تاثیر، قطعیت شواهد را در سطح متوسط برآورد کردیم. طیف گسترده‌ای از معیارهای استفاده از منابع در مطالعات وجود داشت که تفاوت اندکی را میان گروه‌های بستری در بیمارستان، ویزیت‌های اورژانسی، و ویزیت‌های سرپایی نشان دادند. در اکثر مطالعاتی که استفاده از دارو را گزارش کردند، در نسخه‌های نوشته شده توسط افراد غیر پزشک داروهای بیشتر با دوز بالاتری از آنها تجویز شد، و تنوع دارویی نسبت به نسخه‌های پزشک بیشتر بود.</p> <p>وجود خطر سوگیری در مطالعات به‌طور کلی برای سوگیری انتخاب (selection bias) (تولید تصادفی توالی (random sequence generation))، سوگیری تشخیص (detection bias) (کورسازی (blinding) ارزیابی پیامد)، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (ناکامل بودن اطلاعات پیامدها)، و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) (گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting)) پائین بود. وجود خطر سوگیری انتخاب (selection bias) (پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment)) و دیگر سوگیری‌ها نامشخص بود. خطر سوگیری عملکرد (performance bias) (کورسازی شرکت‏‌کنندگان و پرسنل) بالا بود.</p></P> </ABS_RESULTS> <ABS_CONCLUSIONS LABEL="Abstract Conclusions"> <P>یافته‌ها حاکی از آن است که نسخه‌نویسان غیر پزشک به‌طور متفاوت از هم و با درجات بالایی از استقلال در شرایط مختلف عمل کردند، و کارایی آنها با پزشکان برابر بود. نسخه‌نویسان غیر پزشک می‌توانند پیامدهای مشابهی را برای فشار خون سیستولیک، هموگلوبین گلیکوزیله، لیپوپروتئین با چگالی پائین، پایبندی به دارو، رضایت بیمار و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه دهند. به دلیل ناهماهنگی و تنوع در گزارش‌دهی میان مطالعات، تعیین تاثیر نسخه‌نویسی توسط غیر پزشک در مقایسه با پزشک برای عوارض جانبی و پیامدهای استفاده از منابع دشوار بود. لازم است تلاش بیشتری برای انجام مطالعات دقیق‌تر صورت گیرد که بتوانند به درستی پیامدهای بالینی، پیامدهای مربوط به بیماران، و استفاده از منابع و پیامدهای اقتصادی نسخه‌نویسی غیر پزشک را در کشورهای پردرآمد و کم‌درآمد تعیین کنند.</P> </ABS_CONCLUSIONS> </ABSTRACT> <TRANSLATION_NOTES LABEL="Translation Notes"> <P>ترجمه شده توسط مرکز همکار کاکرین ایران</P> </TRANSLATION_NOTES> </COCHRANE_REVIEW_TRANSLATION>