به منظور ارتقاء کیفیت در سیستم مراقبتهای بهداشتی (یعنی ایجاد تغییراتی در ساختارها یا فرآیندهای سازمانی، رفتار ارائهدهندگان مراقبت سلامت و پیامدهای مربوط به بیماران) از سیستمهای بازرسی (Inspection) استفاده میشود. این سیستمها برپایه این فرضیه بنا شدهاند که ایجاد پایبندی به استانداردهای مبتنی بر شواهد بهصورت خارج از سازمان (از طریق بازرسی/ ارزیابی) منجر به کیفیت بالاتر مراقبتهای بهداشتی خواهد شد. با این وجود، فواید بازرسی خارج از سازمان از نظر پیامدهای سازمانی، پیامدهای مربوط به ارائهدهندگان، و پیامدهای مربوط به سطح بیماران هنوز مشخص نیست. این اولین بهروزرسانی مرور قبلی کاکرین است که در سال 2011 منتشر شده بود.
ارزیابی تاثیر بازرسی خارج از سازمان در مورد پایبندی به استانداردها بر رفتار سازمانهای مراقبتهای بهداشتی، رفتار حرفهای مراقبتهای بهداشتی و پیامدهای مربوط به بیماران.
ما در پایگاههای الکترونیکی زیر به منظور دستیابی به مطالعات تا اول جون 2015 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE ،EMBASE ،Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness ،HMIC ،ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت. بدون اعمال محدودیتی از نظر زبان، و بدون در نظر گرفتن وضعیت نشر مطالعات، آنها را مورد بررسی قرار دادیم. همچنین در فهرست منابع مطالعات انتخابی جستوجو کرده و با نویسندگان مطالعات به منظور دستیابی به مطالعات مرتبط تماس حاصل کردیم.در نهادهای اعتباربخشی و سازمان بینالمللی استانداردسازی (ISO) نیز جهت دست یافتن به هرگونه مطالعات منتشر شده یا منتشر نشده پژوهش کردیم. همچنین در پایگاههای اطلاعاتی آنلاین مربوط به مرورهای نظاممند (PDQ-evidence.org) جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفی و کنترل شده (RCT)، کارآزماییهای تصادفیسازی نشده (NRCT)، مطالعات سری زمانی وقفهدار (ITS)، و مطالعات کنترل شده قبل و بعد (CBA) که به بررسی تأثیر بازرسی خارج از سازمان از استانداردها بر تغییر سازمانهای مراقبت بهداشتی، رفتار حرفهای کارکنان مراقبتهای بهداشتی و پیامدهای مربوط به بیماران در بیمارستانها، مراکز مراقبت بهداشتی اولیه و دیگر موسسات مراقبت بهداشتی در جامعه پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، در مطالعات واجد شرایط، به استخراج دادهها و ارزیابی خطر وجود سوگیری (bias) در هر یک از مطالعات پرداختند. از آنجا که امکان انجام متاآنالیز میسر نبود، خلاصهای از نتایج را ارائه کردیم. جهت ارزیابی اطمینان شواهد از معیار GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) استفاده کردیم.
ما هیچگونه مطالعه واجد شرایط جدیدی را در این بهروزرسانی شناسایی نکردیم. یک RCT خوشهای شامل 20 بیمارستان دولتی در آفریقای جنوبی و یک ITS شامل تمامی اتحادیههای بیمارستانهای حاد در انگلستان (acute hospital trusts) واجد معیارهای لازم بودند. اتحادیه یک بیمارستان خدمات ملی سلامت است که وظیفه آن قطع تمامی اختیارات محلی است و توسط یک اتحادیه دیگر کنترل میشود.
RCT خوشهای تاثیرات ترکیبی بازرسی خارج از سازمان را بر پایبندی به استانداردهای اعتباربخشی COHSASA (Council for Health Services Accreditation for South Africa) و 8 شاخص کیفیت بیمارستانی را گزارش کرده بود. بهبود میزان پایبندی کلی با استانداردهای اعتباربخشی COHSASA برای21/28 مورد از خدمات گزارش شده بود: متوسط اثر مداخله 30% بود (95%فاصله اطمینان (CI): 23% تا 37%) (p < 0.001). در بیمارستانهایی که در آنها مداخله انجام شده بود امتیاز از 48 درصد به 78 درصد افزایش یافت، در حالیکه در بیمارستانهای کنترل همان امتیاز قبل ثابت باقی مانده بود (43%). تاثیر متوسط مداخله برای شاخصهای کیفیت مراقبت بیمارستانی 2.4 درصد گزارش شد ( بازه: 1.9 - % to تا 11.8%).
مطالعه ITS به ارزیابی پایبندی به سیاستهای مربوط به عفونتهای دریافت شده توسط مراقبتهای بهداشتی پرداخته و کاهش متوسطی را در میزان عفونت MRSA (استاف اورئوس مقاوم به متیسیلین) به صورت 100 مورد در هر سه ماه (95%فاصله اطمینان (CI): 221 - تا 21.5، P = 0.096) طی سه ماه پیگیری، و یک افزایش 70 مورد در هر سه ماه (95%فاصله اطمینان (CI): 250.5 - تا 391.0؛ P = 0.632) طی 24 ماه پیگیری گزارش کرد. آنالیز رگرسیون میزان مشابهی از عفونت MRSA را قبل و بعد از بازرسی خارج از سازمان نشان داد (تفاوت در شیب [difference in slope] 24.27؛ 95%فاصله اطمینان (CI): 10.4 - تا 58.9؛ P = 0.147).
هیچیک از مطالعات انتخابی دادههای مربوط به نتایج غیر منتظره یا عوارض جانبی یا پیامکهای اقتصادی را گزارش نکرده بودند. RCT خوشهای پیامدهای مهم مربوط به تغییرات سازمانی مراقبتهای بهداشتی را گزارش کرده بود، اما پیامدهای گزارش شده را توسط بیماران و نیز میزان رضایت بیماران را گزارش نکرده بود.
میزان اطمینان شواهد مربوط به هر دو مطالعه بسیار پائین بود. مشخص نیست که آیا برنامههای اعتباربخشی بازرسی خارج از سازمان بتواند منجر به بهبود استانداردهای اعتباربخشی شود، یا بتوانند بر میزان عفونت MRSA اکتسابی از سیستم سلامت تاثیری بگذارد.
این مرور نقاط ضعف ارزیابیهای کنترل شده را با کیفیت بالا پیرامون تاثیر و بهینه بودن هزینه سیستمهای بازرسی خارج از سازمان برجسته میکند. اگر سیاستگذاران تمایل به درک بهتر تأثیر این نوع مداخله داشته باشند، به مطالعات بیشتری در شرایط و زمینههای مختلف و نیز مطالعاتی که پیامدهای مهم مدنظر بیماران را گزارش کرده باشند نیاز است.