کمبود ریز‐مغذی‌های چندگانه (multiple‐micronutrient; MMN) اغلب به صورت تواما میان زنان کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که در سنین باروری قرار دارند، مشاهده می‌شود. آن‌ها در دوران بارداری، با توجه به افزایش نیاز جنین در حال رشد تشدید شده و منجر به تاثیرات بالقوه منفی روی مادر و کودک می‌شوند. هنوز توافقی در مورد جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با MMNها حاصل نشده است. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در سال ۲۰۱۷، شواهدی از چندین کارآزمایی در دسترس قرار گرفته‌ است. یافته‌های این مرور برای آگاهی از سیاست‌های مربوط به مکمل‌یاری با ریز‐مغذی‌ها در دوران بارداری بسیار حیاتی است.

ارزیابی فواید مکمل‌یاری خوراکی با ریز‐مغذی‌های چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.

برای این به‌روزرسانی ۲۰۱۸، در ۲۳ فوریه ۲۰۱۸، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای به دستیابی به کارآزمایی‌های بیش‌تر و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگری که به ارزیابی مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در دوره بارداری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزمایی‌ها، واجد شرایط ورود بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کرده و کارآزمایی‌های شبه‐‌تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم. گزارش‌های کارآزمایی که به صورت خلاصه‌مقاله منتشر شده بودند نیز واجد شرایط بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها‌ و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۲۱ کارآزمایی (شامل ۱۴۲,۴۹۶ زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به ۲۰ کارآزمایی (شامل ۱۴۱,۸۴۹ زن) استفاده شدند. ۱۹ کارآزمایی از این ۲۰ کارآزمایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده و مکمل‌یاری MMN را با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک مقایسه کردند. یک کارآزمایی در انگلستان انجام شده و به مقایسه مکمل‌یاری MMN با دارونما (placebo) پرداخت. در مجموع، هشت کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند.

MMN با آهن و اسید فولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (۱۹ کارآزمایی)
مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش اندکی در زایمان‌های زودرس (متوسط خطر نسبی (RR): ۰,۹۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۰ تا ۱.۰۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۹۱,۴۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری (small‐for‐gestational age; SGA) (متوسط RR؛ ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۰.۹۷؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۵۷,۳۴۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، هرچند CI برای تاثیر تجمعی برای زایمان‌های زودرس خط عدم تاثیر را قطع کرد. MMN تعداد نوزادان تازه متولد شده را که وزن پائین موقع تولد (low birthweight; LBW) داشتند (متوسط RR؛ ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۶۸,۸۰۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیافتیم (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۱؛ ۱۵ کارآزمایی؛ ۶۳,۹۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). مکمل‌یاری MMN منجر به کاهش اندکی در مرده‌زایی شد (متوسط RR؛ ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۴؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۹۷,۹۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما مجددا CI برای تاثیر تجمعی خط عدم تاثیر را قطع کرد. مکمل‌یاری MMN تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر نئوناتال نداشت (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۱۲؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۸۰,۹۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای مادری و بارداری مشاهده کردیم: آنمی مادری در سه ماهه سوم (متوسط RR؛ ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۵؛ ۹ کارآزمایی؛ ۵۹۱۲ شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر مادری (متوسط RR؛ ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۵۴؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۰۶,۲۷۵ شرکت‌کننده)، سقط جنین (متوسط RR؛ ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۴؛ ۱۲ کارآزمایی؛ ۱۰۰,۵۶۵ شرکت‌کننده)، زایمان از طریق سزارین (متوسط RR؛ ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۹؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۲,۸۳۶ شرکت‌کننده) و ناهنجاری‌های مادرزادی (متوسط RR؛ ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۷.۱۲؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۹,۵۸ شرکت‌کننده). با این حال، مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش در زایمان‌های بسیار زودرس خواهد شد (متوسط RR؛ ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۳؛ ۴ کارآزمایی؛ ۳۷,۷۰۱ شرکت‌کننده). ما نتوانستیم تعدادی از پیامدهای بالینی مهم و از پیش تعریف شده را به دلیل داده‌های ناکافی یا در دسترس نبودن آنها ارزیابی کنیم.

زمانی که پیامدهای اولیه را براساس معیار GRADE ارزیابی کردیم، کیفیت شواهد برای مرور به‌طور کلی متوسط تا بالا بود. کیفیت پیامدهای زیر را بالا در نظر گرفتیم: LBW، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر نوزادی. پیامدهای زایمان زودرس و SGA، کیفیت متوسطی داشتند که دلیل کاهش کیفیت آن‌ها، نامتقارن بودن نمودار قیفی (funnel plot) بود که نشان دهنده سوگیری احتمالی انتشار است.

تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌هایی با سطوح بالای ریزش نمونه (attrition) (بیش‌از ۲۰%) انجام دادیم. ما دریافتیم که نتایج با تحلیل‌های اصلی برای همه پیامدها همخوانی دارد. ناهمگونی را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌هایی براساس قد مادر، شاخص توده بدنی (BMI) مادر، زمان‌بندی مصرف مکمل، دوز آهن، و فرمولاسیون مکمل‌یاری MMN (UNIMMAP در مقابل non‐UNIMMAP) بررسی کردیم. کاهش بیش‌تری در تولدهای زودرس برای زنان با BMI پائین و بین کسانی که مکمل‌های non‐UNIMMAP را دریافت کردند، وجود داشت. هم‌چنین تفاوت‌های زیرگروه را برای BMI و قد مادران برای SGA مشاهده کردیم که نشان‌دهنده تاثیر بیش‌تر بین زنان با BMI و قد بلندتر بود. با این وجود، دریافتیم که مکمل MMN تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر نوزادان ایجاد می‌کند اما این آنالیز، ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان داد. این ناهمگونی را با استفاده از آنالیز زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم و تفاوت‌هایی را برای زمان‌بندی مصرف مکمل‌ها پیدا کردیم، که در آن تاثیر بالاتر با آغاز دیرتر مکمل‌ها مشاهده شد. برای همه دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، این یافته‌ها بی‌نتیجه بودند.

MMN در مقابل دارونما (۱ کارآزمایی)
یک کارآزمایی تکی در بریتانیا دریافت که تاثیر مهم اندک یا عدم تاثیر با مکمل‌یاری MMN بر زایمان‌های زودرس، SGA، یا LBW وجود دارد اما در مقایسه با دارونما، کاهشی را در آنمی مادر در سه ماهه سوم نشان داد (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۸۵). این کارآزمایی دیگر پیامدهای ما را اندازه‌گیری نکرد.

یافته‌های ما حاکی از تاثیر مثبت مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در چندین پیامد تولد است. مکمل‌یاری MMN در دوران بارداری منجر به کاهش در تولد نوزادان LBW، و احتمالا منجر به کاهش نوزادان SGA خواهد شد. به علاوه، MMN احتمالا تولد زودرس را کاهش می‌دهد. هیچ فایده یا آسیب مهمی از مکمل‌یاری MMN برای پیامدهای مورتالیتی مشاهده نشد (مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نوزادی). این یافته‌ها ممکن است پایه‌ای برای هدایت جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با مکمل‌های MMN برای زنان باردار ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط باشد.

ویتامین D یک ریز‐مغزی مهم برای رشد استخوان‌ها و عملکرد ایمنی بدن است. کمبود آن می‌تواند منجر به رخداد ریکتز (rickets) و برخی عفونت‌ها مثل عفونت‌های تنفسی شود. شواهد مربوط به تاثیرات مکمل آن بر عفونت‌های کودکان به صورت سیستماتیک مورد ارزیابی قرار نگرفته است.

بررسی نقش مکمل ویتامین D در پیشگیری از پنومونی، سل (TB)، اسهال و مالاریا در کودکان زیر پنج سال. این مرور شامل کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین می‌شود.

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛http://www.who.int/ictrp/en/)؛ ClinicalTrials.gov و ISRCTN registry (http://www.isrctn.com) را تا ۱۶ جون ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به ارزیابی استفاده پیشگیرانه از مکمل ویتامین D (در برابر دارونما (placebo) یا عدم مداخله) در کودکان زیر پنج سال پرداخته بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری عناوین و چکیده‌ها، استخراج داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند.

چهار کارآزمایی با مجموع ۳۱۹۸ کودک زیر پنج سال معیارهای ورود به این مرور را داشتند که در افغانستان، اسپانیا و ایالات متحده امریکا انجام شده بودند. شیوع کمبود ویتامین D در این جمعیت‌ها به طور گسترده‌ای متغیر بود (محدوده: %۷۳,۱ در افغانستان، ۱۰ تا ۱۲% در ایالات متحده و ۶.۲% در اسپانیا). کارآزمایی‌های وارد شده به ارزیابی مورتالیتی (دو کارآزمایی)، بروز پنومونی (دو کارآزمایی)، بروز اسهال (دو کارآزمایی)، بستری شدن در بیمارستان (دو کارآزمایی)، و مقادیر متوسط ویتامین D سرم (چهار کارآزمایی) پرداخته بودند.

ما نمی‌دانیم که مکمل ویتامین D بر مورتالیتی به هر علتی تاثیر می‌گذارد یا خیر، چرا که بررسی این پیامد به دلیل وقوع کم، به خوبی صورت نگرفته بود (خطر نسبی (RR): ۱,۴۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۴ تا ۳.۷۴؛ یک کارآزمایی؛ ۳۰۴۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

در رابطه با پنومونی، اپیزودهایی از پنومونی «تایید شده با روش رادیوگرافی» مربوط به اولین بار یا تنها اپیزود پنومونی، تفاوت اندکی بین گروه‌های دریافت کننده مکمل و گروه‌های بدون مکمل وجود داشت (نسبت میزان: ۱,۰۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱.۲۶؛ دو کارآزمایی، ۳۱۳۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، همین‌طور برای کودکان با پنومونی تایید شده یا تایید نشده نیز به همین صورت بود (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۰۴؛ یک کارآزمایی؛ ۳۰۴۶ شرکت‌کننده). در این دو کارآزمایی تفاوت واضحی بین کودکان با و بدون مکمل از نظر اپیزودهای اسهال وجود نداشت.

در تنها کارآزمایی بزرگ که در افغانستان انجام شده بود، نویسندگان کارآزمایی گزارش کرده بودند که تجویز مکمل ویتامین D با افزایش تکرار اپیزودهای پنومونی تایید شده با رادیوگرافی قفسه سینه همراه بوده است (RR: ۱,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۲.۲۱؛ یک کارآزمایی؛ ۳۰۴۶ شرکت‌کننده)، اما این مسئله در مورد پیامدهای پنومونی تایید شده یا تایید نشده صادق نبود (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۱۳؛ یک کارآزمایی؛ ۳۰۴۶ شرکت‌کننده).

در مورد بستری در بیمارستان که در یک کارآزمایی کوچک اندازه‌گیری شده بود، هیچ گونه تفاوتی مشاهده نشده بود (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۳.۶۲؛ یک کارآزمایی؛ ۸۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

میزان متوسط سطح ویتامین D سرمی در کودکانی که مکمل دریافت کرده بودند، در پایان دوره تجویز مکمل، بیشتر از کودکان گروه بدون مکمل بود (MD: ۷,۷۲ نانوگرم/میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱۴.۹۳؛ چهار کارآزمایی؛ ۲۶۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). این نتایج در ابتدا توسط دو کارآزمایی کوچک‌تر با ابعاد بزرگی از تاثیر مطرح شده بودند. در دو مطالعه بزرگ‌تر در بیشتر دوره‌های کارآزمایی، سطح سرمی ویتامین D در گروه مداخله بالا بود، اما در انتهای دوره این‌گونه نبود. علت این مساله شاید گذشتن زمان از آخرین دوز هنگام اندازه‌گیری، کمپلیانس ناقص، یا نیاز بالای بدن در سنین نوزادی به ویتامین D باشد.

هیچ کارآزمایی را نیافتیم که بروز TB، مالاریا یا بیماری‌های تب‌دار، طول مدت پنومونی، طول مدت اسهال، شدت عفونت و مورتالیتی به علل خاص (ناشی از TB، اسهال یا مالاریا) را گزارش کرده باشد.

شواهد مربوط به یک کارآزمایی بزرگ، مزیت استفاده از مکمل ویتامین D را بر بروز پنومونی یا اسهال در کودکان زیر پنج سال نشان نداد. تا آنجایی که می‌دانیم هیچ کارآزمایی تاکنون انجام نشده که به ارزیابی نقش تجویز مکمل در پیشگیری از دیگر عفونت‌ها مثل TB و مالاریا پرداخته باشد.

کمبود ویتامین A در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، از نظر بهداشت عمومی مشکل قابل توجهی است. تجویز مکمل ویتامین A، به نوزادان کمتر از شش ماه به عنوان یکی از راهکارهای بهبود تغذیه نوزادان در معرض خطر کمبود ویتامین A ارائه شده و در نتیجه به طور بالقوه موربیدیتی و مورتالیتی را در آنها کاهش می‌دهد.

بررسی تاثیر مکمل مصنوعی ویتامین A در نوزادان یک تا شش ماه در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، صرف نظر از وضعیت مصرف مکمل ویتامین A پیش از زایمان یا پس از زایمان توسط مادر، بر مورتالیتی، موربیدیتی و عوارض جانبی.

ما از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۲؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE via PubMed (از ۱۹۶۶ تا ۵ مارچ ۲۰۱۶)؛ Embase (از ۱۹۸۰ تا ۵ مارچ ۲۰۱۶) و CINAHL (از ۱۹۸۲ تا ۵ مارچ ۲۰۱۶) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‐تصادفی‌سازی شده، مجزا یا خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده شامل مکمل مصنوعی ویتامین A در مقایسه با گروه دارونما (placebo) یا عدم مداخله در نوزادان یک تا شش ماه واجد شرایط بودند.

دو نویسنده مرور، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌های حاصل از پیامدها را گردآوری کردند.

این مرور شامل ۱۲ مطالعه (گزارش شده در ۲۲ نشریه) بود. مطالعات وارد شده، ۲۴,۸۴۶ شرکت‌کننده یک تا شش ماهه را به گروه مکمل ویتامین A یا گروه کنترل اختصاص دادند. بر اساس هفت مطالعه که ۲۱,۳۳۹ شرکت‌کننده (۸۵%) را وارد کردند (خطر نسبی (RR): ۱,۰۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱.۲۵؛ I^۲ = ۰%؛ تست برای ناهمگونی: ۰,۷۹ = P؛ کیفیت شواهد: متوسط) تاثیری از مورتالیتی به هر علتی به عنوان پیامد اولیه مکمل ویتامین A وجود نداشت. هم‌چنین، تاثیری از مکمل ویتامین A بر مورتالیتی یا موربیدیتی به دلیل اسهال و عفونت دستگاه تنفسی وجود نداشت. خطر ابتلا به فونتانل برجسته (bulging fontanelle) درون ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از مصرف مکمل در گروه ویتامین A نسبت به گروه کنترل، افزایش یافت (RR: ۳.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۹ تا ۵.۰۹؛ I^۲ = ۹%؛ تست برای ناهمگونی: ۰,۳۶ = P؛ کیفیت شواهد: بالا). هیچ گزارشی درباره افزایش خطر مرگ‌ومیر، تشنج یا تحریک‌پذیری در نوزادانی که پس از مصرف مکمل ویتامین A، فونتانل برجسته در آنها پیشرفت کرده بود وجود نداشت، و در اکثر موارد درون ۷۲ ساعت حل شده بود. خطر ابتلا به سایر عوارض جانبی مانند استفراغ، تحریک‌پذیری، اسهال، تب و تشنج در گروه مکمل ویتامین A در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافت. مصرف مکمل ویتامین A هیچ تاثیری با اهمیت آماری بر کمبود ویتامین A نداشت (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۰۶؛ I^۲ = ۲۷%؛ تست برای ناهمگونی: ۰,۲۵ = P؛ کیفیت شواهد: متوسط).

شواهد قانع کننده‌ای که نشان دهد مکمل ویتامین A در نوزادان یک تا شش ماه موجب کاهش مورتالیتی یا موربیدیتی نوزادان کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط می‌شود، وجود ندارد. افزایش خطر ابتلا به فونتانل برجسته با مصرف مکمل ویتامین A در این گروه سنی وجود دارد؛ با این حال، به دلیل این عوارض جانبی، عوارض بعدی گزارش نشد.

پنومونی (pneumonia) یک علت اصلی برای موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان زیر پنج سال است. اکثر مرگ‌ومیرها در طول دوران طفولیت و در کشورهای با سطح درآمد پائین اتفاق می‌افتد. گزارش شده که مکمل زینک به صورت روزانه از بروز عفونت حاد دستگاه تنفسی تحتانی (acute lower respiratory tract infection; LRTI) پیشگیری کرده و احتمال مورتالیتی کودک را کاهش می‌دهد. این یک نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال ۲۰۱۰ منتشر شد.

ارزیابی اثربخشی مکمل زینک در پیشگیری از پنومونی در کودکان دو تا ۵۹ ماهه.

ما در CENTRAL؛ (شماره ۲۱؛ اکتبر ۲۰۱۶)، MEDLINE (از ۱۹۶۶ تا اکتبر ۲۰۱۶)، Embase (از ۱۹۷۴ تا اکتبر ۲۰۱۶)، LILACS (از ۱۹۸۲ تا اکتبر ۲۰۱۶)، CINAHL (از ۱۹۸۱ تا اکتبر ۲۰۱۶)، Web of Science (از ۱۹۸۵ تا اکتبر ۲۰۱۶) و IMSEAR (از ۱۹۸۰ تا اکتبر ۲۰۱۶) به جست‌وجو پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مکمل زینک برای پیشگیری از پنومونی در کودکان ۲ تا ۵۹ ماهه پرداخته بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند.

ما هیچ مطالعه جدیدی را برای ورود به این نسخه به‌روز شده شناسایی نکردیم. شش مطالعه را شامل ۵۱۹۳ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم.

تجزیه‌و‌تحلیل‌ها نشان دادند که مکمل زینک بروز پنومونی را تا ۱۳% (خطر نسبی (RR) اثر‐ثابت: ۰,۸۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۱ تا ۰.۹۴؛ شش مطالعه، شواهد با کیفیت پائین) و شیوع پنومونی را تا ۴۱% (RR اثرات‐تصادفی: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۰.۹۹؛ یک مطالعه، n = ۶۰۹؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش می‌دهد. در تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه، ما دریافتیم که زینک بروز پنومونی تعریف شده بر اساس معیارهای بالینی خاص را تا ۲۱% کاهش می‌دهد (یعنی تایید شده توسط معاینه قفسه سینه یا پرتونگاری قفسه سینه) (RR اثر‐ثابت: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۸۸؛ چهار مطالعه، n = ۳۲۶۱)، اما هیچ تاثیری بر تعریف موردی پنومونی با ویژگی پائین‌تر (یعنی تنفس سریع مختص سن با یا بدون تورفتگی قسمت تحتانی قفسه سینه) نداشت (RR اثر‐ثابت: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۶؛ چهار مطالعه، n = ۱۹۳۲).

بین مکمل زینک در کودکان و کاهش بروز و شیوع پنومونی رابطه وجود دارد.

کمبود ویتامین A؛ (vitamin A deficiency; VAD) یک مشکل عمده سلامت عمومی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است، که ۱۹۰ میلیون کودک در سن کمتر از پنج سال به آن مبتلا هستند و این مساله باعث بروز عواقب بسیار نامطلوبی، از جمله مرگ‌ومیر، می‌شود. بر اساس شواهد گذشته و نسخه قبلی این مطالعه مروری، سازمان جهانی بهداشت همچنان توصیه به مصرف مکمل ویتامین A برای کودکان در سنین ۶ تا ۵۹ ماه می‌کند. از زمان انتشار قبلی این مرور در سال ۲۰۱۰، داده‌های جدیدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به‌ دست آمده‌‌اند، و این به‌روزرسانی، داده‌ها را باهم یکی و شواهد را مرور خواهد کرد.

بررسی اثرات مصرف مکمل ویتامین A؛ (vitamin A supplementation; VAS) در پیشگیری از بروز موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان سنین شش ماه تا پنج سال.

در مارچ ۲۰۱۶ به جست‌وجو در CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ شش بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. همچنین، به منظور شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع را بررسی کرده و با سازمان‌ها و پژوهش‌گران مرتبط تماس برقرار کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای که تاثیر تجویز VAS صناعی را بر کودکان شش ماه تا پنج سال در سطح جامعه ارزیابی کردند. مطالعات دربرگیرنده کودکان بستری در بیمارستان یا مبتلا به بیماری یا عفونت را کنار گذاشتیم. همچنین، مطالعاتی کنار گذاشته ‌شدند که اثرات غنی‌سازی غذا، مصرف غذاهای غنی از ویتامین A، یا مصرف مکمل‌های بتا‐کاروتن را ارزیابی کردند.

برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور مستقلا مطالعات را برای ورود بررسی و داده‌ها را خلاصه کرده، و اختلاف‌های موجود را با بحث حل کردند. متاآنالیزها را برای پیامدها، شامل مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی به یک علت خاص، بیماری، بینایی، و عوارض جانبی، انجام دادیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

۴۷ مطالعه (که ۴ مورد برای این مرور جدید هستند) را با مجموع تقریبا ۱,۲۲۳,۸۵۶ کودک شناسایی کردیم. مطالعات در ۱۹ کشور انجام شدند: ۳۰ مطالعه (۶۳%) در آسیا (۱۶ مطالعه در هند)؛ ۸ مطالعه (۱۷%) در آفریقا؛ ۷ مطالعه (۱۵%) در آمریکای لاتین، و ۲ مطالعه (۴%) در استرالیا. حدود یک‌‐سوم از مطالعات در مناطق شهری/حاشیه شهر، و نیمی در مناطق روستایی انجام شدند؛ مابقی، منطقه انجام مطالعه را گزارش نکردند. در اکثر مطالعات تعداد دختران و پسران برابر و طول دوره آنها حدود یک سال بود. مطالعات وارد شده خطر سوگیری (bias) کلی متفاوتی داشتند؛ اما، شواهد برای پیامد اولیه در معرض خطر پائین سوگیری قرار گرفت. متاآنالیز مورتالیتی به هر علتی، شامل ۱۹ کارآزمایی (۱,۲۰۲,۳۸۲ کودک) شد. در طولانی‌ترین دوره پیگیری، کاهشی به میزان ۱۲% در خطر مورتالیتی به هر علتی برای ویتامین A در مقایسه با کنترل با استفاده از یک مدل اثر‐ثابت دیده شد (خطر نسبی (RR): ۰,۸۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۳ تا ۰.۹۳؛ شواهد با کیفیت بالا). این نتیجه نسبت به انتخاب مدل حساس بود، و یک متاآنالیز اثرات‐تصادفی، تخمین خلاصه (summary estimate) متفاوتی را نشان داد (۲۴% کاهش: RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۸۸)؛ با این حال، فواصل اطمینان با فواصل مدل اثر‐ثابت همپوشانی داشتند. نه کارآزمایی مورتالیتی ناشی از اسهال را گزارش کرده و کاهش کلی را به میزان ۱۲% برای VAS نشان دادند (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۰.۹۸؛ ۱,۰۹۸,۵۳۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ تاثیر مهمی از مصرف VAS بر مورتالیتی ناشی از سرخک، بیماری تنفسی، و مننژیت گزارش نشد. VAS توانست نرخ بروز اسهال (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۰.۸۷؛ ۱۵ مطالعه؛ ۷۷,۹۴۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و سرخک (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۶۷؛ ۶ مطالعه؛ ۱۹,۵۶۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش دهد. هر چند، هیچ تاثیر مهمی بر بروز بیماری تنفسی یا بستری در بیمارستان به دلیل اسهال یا پنومونی دیده نشد. خطر بروز استفراغ طی ۴۸ ساعت نخست از زمان مصرف VAS افزایش یافت (RR: ۱.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۴ تا ۲.۶۹؛ ۴ مطالعه؛ ۱۰,۵۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

مصرف مکمل ویتامین A با کاهش معنادار از نظر بالینی در مورتالیتی و موربیدیتی در کودکان همراه است. بنابراین، توصیه به حفظ سیاست تجویز جهانی مکمل برای کودکان زیر پنج سال در جمعیت‌های در معرض خطر VAD می‌شود. انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونمای (placebo) بیشتری از VAS در کودکان بین شش ماه و پنج سال، نتیجه‌گیری‌های این مطالعه مروری را تغییر نخواهند داد، اگرچه به مطالعاتی که دوزهای مختلف و روش‌های مختلف تجویز مکمل را بررسی کنند، نیاز است. در جمعیت‌هایی که کمبود ویتامین A در آنها اثبات شده‌، انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما غیر‐اخلاقی خواهد بود.

کمبود ریز‐مغذی‌های چندگانه (multiple‐micronutrient; MMN) اغلب به صورت تواما میان زنان کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که در سنین باروری قرار دارند، مشاهده می‌شود. آن‌ها در دوران بارداری، با توجه به افزایش نیاز جنین در حال رشد تشدید شده و منجر به تاثیرات بالقوه منفی روی مادر و کودک می‌شوند. هنوز توافقی در مورد جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با MMNها حاصل نشده است. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در سال ۲۰۱۷، شواهدی از چندین کارآزمایی در دسترس قرار گرفته‌ است. یافته‌های این مرور برای آگاهی از سیاست‌های مربوط به مکمل‌یاری با ریز‐مغذی‌ها در دوران بارداری بسیار حیاتی است.

ارزیابی فواید مکمل‌یاری خوراکی با ریز‐مغذی‌های چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.

برای این به‌روزرسانی ۲۰۱۸، در ۲۳ فوریه ۲۰۱۸، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای به دستیابی به کارآزمایی‌های بیش‌تر و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگری که به ارزیابی مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در دوره بارداری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزمایی‌ها، واجد شرایط ورود بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کرده و کارآزمایی‌های شبه‐‌تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم. گزارش‌های کارآزمایی که به صورت خلاصه‌مقاله منتشر شده بودند نیز واجد شرایط بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها‌ و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۲۱ کارآزمایی (شامل ۱۴۲,۴۹۶ زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به ۲۰ کارآزمایی (شامل ۱۴۱,۸۴۹ زن) استفاده شدند. ۱۹ کارآزمایی از این ۲۰ کارآزمایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده و مکمل‌یاری MMN را با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک مقایسه کردند. یک کارآزمایی در انگلستان انجام شده و به مقایسه مکمل‌یاری MMN با دارونما (placebo) پرداخت. در مجموع، هشت کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند.

MMN با آهن و اسید فولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (۱۹ کارآزمایی)
مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش اندکی در زایمان‌های زودرس (متوسط خطر نسبی (RR): ۰,۹۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۰ تا ۱.۰۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۹۱,۴۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری (small‐for‐gestational age; SGA) (متوسط RR؛ ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۰.۹۷؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۵۷,۳۴۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، هرچند CI برای تاثیر تجمعی برای زایمان‌های زودرس خط عدم تاثیر را قطع کرد. MMN تعداد نوزادان تازه متولد شده را که وزن پائین موقع تولد (low birthweight; LBW) داشتند (متوسط RR؛ ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۶۸,۸۰۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیافتیم (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۱؛ ۱۵ کارآزمایی؛ ۶۳,۹۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). مکمل‌یاری MMN منجر به کاهش اندکی در مرده‌زایی شد (متوسط RR؛ ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۴؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۹۷,۹۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما مجددا CI برای تاثیر تجمعی خط عدم تاثیر را قطع کرد. مکمل‌یاری MMN تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر نئوناتال نداشت (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۱۲؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۸۰,۹۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای مادری و بارداری مشاهده کردیم: آنمی مادری در سه ماهه سوم (متوسط RR؛ ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۵؛ ۹ کارآزمایی؛ ۵۹۱۲ شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر مادری (متوسط RR؛ ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۵۴؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۰۶,۲۷۵ شرکت‌کننده)، سقط جنین (متوسط RR؛ ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۴؛ ۱۲ کارآزمایی؛ ۱۰۰,۵۶۵ شرکت‌کننده)، زایمان از طریق سزارین (متوسط RR؛ ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۹؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۲,۸۳۶ شرکت‌کننده) و ناهنجاری‌های مادرزادی (متوسط RR؛ ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۷.۱۲؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۹,۵۸ شرکت‌کننده). با این حال، مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش در زایمان‌های بسیار زودرس خواهد شد (متوسط RR؛ ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۳؛ ۴ کارآزمایی؛ ۳۷,۷۰۱ شرکت‌کننده). ما نتوانستیم تعدادی از پیامدهای بالینی مهم و از پیش تعریف شده را به دلیل داده‌های ناکافی یا در دسترس نبودن آنها ارزیابی کنیم.

زمانی که پیامدهای اولیه را براساس معیار GRADE ارزیابی کردیم، کیفیت شواهد برای مرور به‌طور کلی متوسط تا بالا بود. کیفیت پیامدهای زیر را بالا در نظر گرفتیم: LBW، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر نوزادی. پیامدهای زایمان زودرس و SGA، کیفیت متوسطی داشتند که دلیل کاهش کیفیت آن‌ها، نامتقارن بودن نمودار قیفی (funnel plot) بود که نشان دهنده سوگیری احتمالی انتشار است.

تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌هایی با سطوح بالای ریزش نمونه (attrition) (بیش‌از ۲۰%) انجام دادیم. ما دریافتیم که نتایج با تحلیل‌های اصلی برای همه پیامدها همخوانی دارد. ناهمگونی را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌هایی براساس قد مادر، شاخص توده بدنی (BMI) مادر، زمان‌بندی مصرف مکمل، دوز آهن، و فرمولاسیون مکمل‌یاری MMN (UNIMMAP در مقابل non‐UNIMMAP) بررسی کردیم. کاهش بیش‌تری در تولدهای زودرس برای زنان با BMI پائین و بین کسانی که مکمل‌های non‐UNIMMAP را دریافت کردند، وجود داشت. هم‌چنین تفاوت‌های زیرگروه را برای BMI و قد مادران برای SGA مشاهده کردیم که نشان‌دهنده تاثیر بیش‌تر بین زنان با BMI و قد بلندتر بود. با این وجود، دریافتیم که مکمل MMN تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر نوزادان ایجاد می‌کند اما این آنالیز، ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان داد. این ناهمگونی را با استفاده از آنالیز زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم و تفاوت‌هایی را برای زمان‌بندی مصرف مکمل‌ها پیدا کردیم، که در آن تاثیر بالاتر با آغاز دیرتر مکمل‌ها مشاهده شد. برای همه دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، این یافته‌ها بی‌نتیجه بودند.

MMN در مقابل دارونما (۱ کارآزمایی)
یک کارآزمایی تکی در بریتانیا دریافت که تاثیر مهم اندک یا عدم تاثیر با مکمل‌یاری MMN بر زایمان‌های زودرس، SGA، یا LBW وجود دارد اما در مقایسه با دارونما، کاهشی را در آنمی مادر در سه ماهه سوم نشان داد (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۸۵). این کارآزمایی دیگر پیامدهای ما را اندازه‌گیری نکرد.

یافته‌های ما حاکی از تاثیر مثبت مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در چندین پیامد تولد است. مکمل‌یاری MMN در دوران بارداری منجر به کاهش در تولد نوزادان LBW، و احتمالا منجر به کاهش نوزادان SGA خواهد شد. به علاوه، MMN احتمالا تولد زودرس را کاهش می‌دهد. هیچ فایده یا آسیب مهمی از مکمل‌یاری MMN برای پیامدهای مورتالیتی مشاهده نشد (مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نوزادی). این یافته‌ها ممکن است پایه‌ای برای هدایت جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با مکمل‌های MMN برای زنان باردار ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط باشد.

کمبود ویتامین A، معضل عمده بهداشت عمومی در کشور‌های با سطح درآمد پائین و متوسط است. مکمل‌یاری ویتامین A در کودکان با سن شش ماهگی و بیشتر، سودمند بوده، اما هیچ تاثیری از مکمل‌یاری ویتامین A برای کودکان با سن بین یک و پنج ماه ذکر نشده است. نشان داده شده که مکمل‌یاری حین دوران نوزادی، دارای تاثیر زیادی بر افزایش ذخایر بدن در ابتدای طفولیت است.

ارزیابی نقش مکمل‌یاری ویتامین A برای نوزادان ترم (term) در کشور‌های با سطح درآمد پائین و متوسط در پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی.

برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین ( CENTRAL؛ شماره ۲؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE via PubMed (از ۱۹۶۶ تا ۱۳ مارچ ۲۰۱۶)، Embase (از ۱۹۸۰ تا ۱۳ مارچ ۲۰۱۶) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از ۱۹۸۲ تا ۱۳ مارچ ۲۰۱۶)، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی با طراحی فاکتوریل (factorial).

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

در این مرور، ۱۲ کارآزمایی (۱۶۸,۴۶۰ نوزاد) را وارد کردیم که فقط کارآزمایی‌های معدودی داده‌های تفکیک شده برای نوزادان ترم را گزارش کرده بودند. بنابراین داده‌ها را تجزیه‌و‌تحلیل کرده و تخمین‌ها را برای نوزادان ترم (هنگامی که مشخص شده بود) و برای همه نوزادان ارائه دادیم.

داده‌ها برای نوزادان ترم از سه مطالعه، نشان دهنده تاثیری با اهمیت آماری بر خطر مورتالیتی نوزاد در شش ماهگی در گروه ویتامین A در مقایسه با گروه کنترل نبود (خطر نسبی (RR) معمولی: ۰,۸۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۴ تا ۱.۱۸؛ I^۲ = ۶۳%). تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها برای تمام نوزادان از ۱۱ مطالعه، بیانگر شواهدی از کاهش قابل توجه در خطر مورتالیتی نوزاد در شش ماهگی میان نوزادان تحت مکمل‌یاری با ویتامین A در مقایسه با نوزادان کنترل نبود (RR معمولی: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۰۷؛ I^۲ = ۴۷%). ما نتایج مشابهی را برای مورتالیتی نوزاد در سن ۱۲ ماهگی با عدم تاثیر چشمگیر ویتامین A در مقایسه با کنترل مشاهده کردیم (RR معمولی: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۵؛ I^۲ = ۴۷%). داده‌های محدودی برای پیامد‌های مورتالیتی و موربیدیتی مختص بیماری (cause‐specific)، کمبود ویتامین A، آنمی و حوادث جانبی در دسترس بود.

با توجه به بار (burden) زیاد مرگ‌ومیر بین کودکان کوچک‌تر از پنج سال در کشور‌های با سطح درآمد پائین و متوسط و این حقیقت که مورتالیتی در طفولیت یک علت اصلی است، به دست آوردن شواهد علمی مستدل از تاثیر مکمل‌یاری ویتامین A در دوره نوزادی بر مورتالیتی و موربیدیتی نوزاد، ضروری است. شواهد ارائه شده در این مرور، نشان دهنده تاثیر سودمند بالقوه از مکمل‌یاری ویتامین A میان نوزادان هنگام تولد بر کاهش مورتالیتی طی شش ماه یا ۱۲ ماه نخست زندگی نبود. با توجه به این یافته و نبود اندیکاسیون واضح از مکانیسم بیولوژیکی که ویتامین A از طریق آن می‌تواند مورتالیتی را تحت تاثیر قرار دهد، در کنار یافته‌های اساسا متناقض از مطالعات جداگانه انجام شده در شرایط دارای سطوح بالقوه متفاوت کمبود ویتامین A مادر و مورتالیتی نوزاد، نبود مطالعات پیگیری ارزیابی کننده هرگونه تاثیر طولانی‌مدت فونتانل برجسته (bulging fontanelle) بعد از مکمل‌یاری و یافته‌ای از تاثیر بالقوه مضر بین نوزادان دختر، پیش از امکان رسیدن به یک تصمیم درباره توصیه‌های مربوط به خط‌ مشی برای این مداخله نیاز به پژوهش بیشتری دارد.

پنومونی (pneumonia) عامل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری عفونی در کودکان است، که تخمین زده می‌شود علت مرگ‌ومیر سالانه ۱,۳ میلیون کودک زیر پنج سال را تشکیل می‌دهد و بسیاری از آنها در کشورهای با سطح درآمد پائین رخ می‌دهند. سازمان جهانی بهداشت تجویز آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی را به مدت پنج روز به عنوان خط اول درمان برای کودکان مبتلا به پنومونی شدید توصیه می‌کند. اگر چه در مورد ویژگی‌های بالینی خاص مورد استفاده برای تشخیص پنومونی اختلاف‌ نظر وجود دارد، معیارهای تشخیص پنومونی شدید بهتر تعریف شده و به‌طور گسترده‌ای برای تریاژ کودکان برای ارجاع و درمان خط دوم استفاده می‌شوند.

در سال ۲۰۱۱ تخمین زده شد که تقریبا ۱۲۰ میلیون مورد جدید پنومونی هر ساله در جهان در کودکان زیر پنج سال رخ می‌دهد، که ۱۴ میلیون مورد آن شامل اپیزودهای شدیدی هستند. بستری شدن برای پنومونی شدید در کودکان بار (burden) قابل‌ توجهی را هم برای بیمار و هم برای خانواده‌هایشان به همراه دارد، از جمله هزینه‌های قابل‌ توجه، از دست دادن روتین کاری، و کاهش کیفیت زندگی. با کاهش مدت زمان درمان در بیمارستان، بار بخش مراقبت سلامت می‌تواند به‌طور بالقوه کاهش یابد و پایبندی به درمان بهبود یابد.

این یک نسخه به‎روز از مرور منتشر شده در سال ۲۰۱۵ است.

ارزیابی اثربخشی درمان داخل وریدی کوتاه‌مدت (دو تا سه روز) در برابر درمان طولانی‌مدت (پنج روز) (به‌تنهایی یا در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی) با آنتی‌بیوتیک مشابه برای پنومونی شدید اکتسابی از جامعه در کودکان دو تا ۵۹ ماهه.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱۲، ۲۰۱۶)، MEDLINE (از ۱۹۶۶ تا هفته سوم دسامبر، ۲۰۱۶)؛ Embase (از ۱۹۷۴ تا ۲۲ دسامبر ۲۰۱۶)، چهار پایگاه ثبت کارآزمایی (۲۳ آگوست ۲۰۱۷)، را همراه با کنترل منابع تمام کارآزمایی‌ها و مرورهای مرتبط جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی اثربخشی درمان آنتی‌بیوتیک داخل وریدی کوتاه‌مدت (دو تا سه روز) در برابر درمان طولانی‌مدت (پنج روز) (به‌تنهایی یا در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی) در درمان پنومونی شدید در کودکان دو تا ۵۹ ماهه پرداختند. کودکان مبتلا به هر گونه بیماری ناتوان کننده دیگر را، از جمله کودکان آلوده به HIV از مرور خارج کردیم. هم‌چنین کودکانی را خارج کردیم که در طول مدت بستری شدن پنومونی پیشرفته داشتند (یعنی عفونت بیمارستانی). هیچ گونه محدودیتی از نظر نوع آنتی‌بیوتیک مورد استفاده، دوز، یا فراوانی دوز وجود نداشت.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

جست‌وجوهای ما ۴۲۹۵ رکورد را شناسایی کرد، با این حال هیچ مطالعه‌ای معیارهای از پیش تعیین شده را برای ورود نداشت.

هیچ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی نکردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی در یک دوره کوتاه‌مدت (دو تا سه روز) و طولانی‌مدت (پنج روز) در درمان پنومونی شدید در کودکان دو تا ۵۹ ماهه پرداخته، و معیارهای ورود ما را داشته باشند.

مکمل‌های تغذیه‌ای با پایه لیپید (lipid‐based nutrient supplements; LNS) آماده مصرف، مکملی‌ با سطح بالایی از مواد مغذی هستند که می‌توانند منبع خوبی از درشت مغذی‌ها و ریز‐مغذی‌ها برای زنان بارداری باشند که به مصرف مکمل مواد مغذی نیاز دارند.

ارزیابی تاثیرات LNS برای پیامدهای مادر، تولد و نوزاد در زنان باردار. اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی مناسب‌ترین ترکیب، فراوانی و طول مدت تجویز LNS.

در می‌ ۲۰۱۸ برای دستیابی به هر نوع مطالعه منتشر شده و در حال انجام، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ۲۲ بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را چک کرده و برای شناسایی هر نوع مطالعه احتمالا ازدست‌رفته شامل هر نوع مطالعه منتشر نشده، با نویسندگان مطالعات وارد شده و سایر کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهایی را وارد مرور کردیم که به مقایسه LNS تجویز شده برای زنان باردار با عدم مداخله، دارونما (placebo)، آهن فولیک اسید (iron folic acid (IFA))، ریز‐مغذی‌های چند‐گانه (MMN) یا مشاوره تغذیه‌ای پرداخته بودند.

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.

چهار مطالعه را با حضور ۸۰۱۸ زن باردار وارد مرور کردیم. هر چهار مطالعه در جوامع با ثبات در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده بودند: بنگلادش، بورکینوفاسو، غنا و مالاوی. هیچ یک از مطالعات در شرایط اورژانسی اجرا نشده بودند. قدیمی‌ترین کارآزمایی در سال ۲۰۰۹ منتشر شده بود. از چهار مطالعه وارد شده به مرور، یک مطالعه LNS را با IFA، یک مطالعه LNS را با MMN و دو مطالعه LNS را با هر دوی IFA و MMN مقایسه کرده بودند.

کیفیت مطالعات وارد شده را در سطح متوسط تا بالا و با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح متوسط ارزیابی کردیم.

LNS در برابر IFA

پیامدهای مادر: هیچ تفاوتی بین گروه‌های دریافت کننده LNS و IFA از نظر افزایش وزن بارداری مادر در هر هفته وجود نداشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۴۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۴‐ تا ۱.۳۶؛ ۲ مطالعه؛ ۳۵۳۹ شرکت‌کننده). یک مطالعه (۵۳۶ شرکت‌کننده) نشان داد که شیوع آنمی مادر در گروه LNS در مقایسه با گروه IFA افزایش دو برابری داشت، اما هیچ تفاوتی بین گروه‌ها از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. هیچ تفاوتی بین دو گروه از نظر مرگ‌ومیر مادر وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۲.۴۱؛ ۳ مطالعه؛ ۵۶۲۸ شرکت‌کننده).

پیامدهای تولد و نوزاد: هیچ تفاوتی بین گروه‌های LNS و IFA از نظر کم‌وزنی هنگام تولد (low birth weight; LBW) وجود نداشت (RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۰۵؛ ۳ مطالعه، ۴۸۲۶ شرکت‌کننده)، اگرچه میانگین وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): ۵۳.۲۸ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۲۸.۲۲ تا ۷۸.۳۳؛ ۳ مطالعه؛ ۵۰۷۷ شرکت‌کننده)، و قد هنگام تولد (سانتی‌متر) (MD: ۰.۲۴ سانتی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۳۶؛ ۳ مطالعه؛ ۴۹۸۶ شرکت‌کننده) در نوزادان تازه متولد شده در گروه LNS به میزان اندکی بالاتر بود. نسبت نوزادانی که برای سن بارداری کوچک (small for gestational age; SGA) بوده (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۰.۹۹؛ ۳ مطالعه؛ ۴۸۲۳ شرکت‌کننده) و دچار کندی رشد در هنگام تولد (newborn stunting) بودند (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۴؛ ۲ مطالعه؛ ۴۱۶۶ شرکت‌کننده)، در گروه LNS با کاهش همراه بود، اما هیچ تفاوتی بین گروه LNS و IFA از نظر زایمان نارس (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۱۱؛ ۴ مطالعه؛ ۴۹۲۴ شرکت‌کننده)، مرده‌زایی (RR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۲.۴۸؛ ۳ مطالعه؛ ۵۵۷۵ شرکت‌کننده)، یا مرگ‌ومیر نئوناتال (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۶.۵۱) وجود نداشت. شواهد کنونی در رابطه با پیامدهای تکاملی کودک برای هرگونه نتیجه‌گیری قطعی کافی نیست.

LNS در برابر MMN

پیامدهای مادر: یک مطالعه (۶۶۲ شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را بین گروه‌های LNS و MMN از نظر افزایش وزن بارداری در هر هفته یا عوارض جانبی نشان نداد مطالعه دیگر (۵۵۷ شرکت‌کننده) افزایش خطر آنمی مادر را در گروه LNS در مقایسه با گروه MMN نشان داد.

پیامدهای تولد و نوزاد: هیچ تفاوتی بین گروه LNS و MMN از نظر LBW (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۴؛ ۳ مطالعه؛ ۲۴۰۴ شرکت‌کننده)، وزن بدو تولد (MD: ۲۳.۶۷ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۵۳‐ تا ۵۷.۸۶؛ ۳ مطالعه؛ ۲۵۷۳ شرکت‌کننده)، قد بدو تولد (MD: ‐۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۴۲؛ ۳ مطالعه؛ ۲۵۶۷ شرکت‌کننده)، SGA (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۷؛ ۳ مطالعه؛ ۲۳۹۳ شرکت‌کننده)، زایمان نارس (RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۴۲؛ ۳ مطالعه؛ ۲۶۳۰ شرکت‌کننده)، نمره z دور سر (head circumference z score) (MD: ‐۰.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۲۱؛ ۲ مطالعه؛ ۱۵۴۹ شرکت‌کننده) یا مرگ‌ومیر نئوناتال (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۲.۱۵؛ ۱ مطالعه؛ ۱۱۷۵ شرکت‌کننده) وجود نداشت.

یافته‌های به دست آمده از این مرور پیشنهاد می‌کنند که مکمل‌یاری با LNS دارای تاثیر مثبت اندکی روی وزن بدو تولد، قد بدو تولد، SGA و رشد کم نوزاد تازه متولد شده در مقایسه با IFA است. LNS و MMN از نظر تمامی پیامدهای مادر، تولد و نوزاد قابل مقایسه بودند. هر دو IFA و MMN در مقایسه با LNS در کاهش آنمی مادر بهتر بودند. ما هیچ کارآزمایی انجام شده‌ای را به دست نیاوردیم که LNS در شرایط اورژانسی به زنان داده شده باشد.

از آن‌جایی که شواهد از تعداد اندکی از کارآزمایی‌ها به دست آمده‌ و عمده تاثیر برخاسته از یک مطالعه با مقیاس بزرگ (به اجرا درآمده در محیط جامعه در بنگلادش) بوده، بهتر است خوانندگان یافته‌های سودمند به دست آمده را از مرور با احتیاط تفسیر کنند. علاوه براین، اندازه تاثیرگذاری برای ارائه هرگونه توصیه مشخص برای تمرین بسیار کوچک است.

هر ساله بیماری اسهال باعث مرگ میلیون‌ها کودک می‌شود. اگرچه نقش مگس‌ها به عنوان عامل انتقال اسهال عفونی مشخص شده‌، کنترل مگس به‌عنوان رویکردی برای کاهش اسهال دوران کودکی ذکر نشده است. از لحاظ تئوری، کنترل مگس برای کاهش بروز اسهال می‌تواند با مداخله در چهار سطح مختلف به دست آید: کاهش یا از بین بردن مکان‌های تولید مثل مگس؛ کاهش منابعی که باعث جذب مگس خانگی می‌شوند؛ پیشگیری از تماس بین مگس‌ها و ارگانیسم‌های ایجاد کننده بیماری؛ و حفاظت افراد، غذا و ظروف غذا از تماس با مگس‌ها.

ارزیابی تاثیر اقدامات مختلف کنترل مگس خانگی در بروز اسهال و موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با آن در کودکان زیر پنج سال.

ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را از جمله پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و LILACS از ابتدای بانک اطلاعاتی تا ۲۴ می ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن منابع علمی خاکستری مرتبط و کارآزمایی‌های در حال انجام مورد بررسی قرار دادیم. منابع مطالعات و مرورهای شناسایی شده را کنترل کردیم. ما هیچ فیلتری را برای زبان، وضعیت انتشار (منتشر شده، منتشر نشده، در مطبوعات و در حال انجام)، یا تاریخ انتشار اعمال نکردیم.

ما به دنبال وارد کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه‐RCTها و مطالعات کنترل شده قبل‐و‐بعد بودیم که تاثیر کنترل مگس را بر اسهال در کودکان زیر پنج سال مورد بررسی قرار داده بودند.

دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را در مطالعه وارد شده ارزیابی کردند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر، در صورت لزوم، به دنبال تماس با نویسندگان مطالعه بودیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما یک RCT‐خوشه‌ای (۴۹۱ شرکت‌کننده) انجام شده را‌ در پاکستان وارد کردیم که اسپری حشره‌کش را در دو سال اول و تله‌های طعمه‌ای مگس را در سال سوم ارزیابی کرد. اسپری حشره‌کش در گروه مداخله در طول چهار ماه از سالی که هم مگس‌ها و هم موارد اسهال شایع‌تر بود، جمعیت مگس (شاخص خانه) را کاهش داد اما در زمان‌های دیگر کاهش نداد. به‌طور میانگین، این موضوع با کاهش بروز اسهال در سال نخست (میانگین اپیزودها به ازای هر کودک ‐ سال در گروه مداخله ۶,۳ در حالی‌که در گروه کنترل ۷.۱ بود) و دومین سال مداخله (میانگین اپیزودها به ازای هر کودک ‐ سال در گروه مداخله ۴.۴ در حالی‌که در گروه کنترل ۶.۵ بود (نسبت میزان (RaR): ۰.۷۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۷ تا ۰.۸۹؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بود. در سومین سال مداخله، تله‌های طعمه‌ای مگس، تاثیری را بر جمعیت مگس یا بر بروز اسهال نشان ندادند (RaR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۴۷؛ شواهد با قطعیت پائین).

این کارآزمایی، که در محیطی انجام شد که در آن قله‌های فصلی آشکاری در تعداد مگس و اسهال مرتبط با آن وجود داشت، نشان می‌دهد که اسپری‌های حشره‌کش ممکن است اسهال را در کودکان کاهش دهند. انجام پژوهش بیش‌تری در مورد اینکه این یافته برای سایر محیط‌ها قابل استفاده است یا خیر و هم‌چنین کار روی سایر روش‌های کنترل مگس، تاثیرات آنها، عملی بودن، هزینه‌ها و قابلیت پذیرش آنها، مورد نیاز است.

کمبود ریز‐مغذی‌های چندگانه (multiple‐micronutrient; MMN) اغلب به صورت تواما میان زنان کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که در سنین باروری قرار دارند، مشاهده می‌شود. آن‌ها در دوران بارداری، با توجه به افزایش نیاز جنین در حال رشد تشدید شده و منجر به تاثیرات بالقوه منفی روی مادر و کودک می‌شوند. هنوز توافقی در مورد جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با MMNها حاصل نشده است. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در سال ۲۰۱۷، شواهدی از چندین کارآزمایی در دسترس قرار گرفته‌ است. یافته‌های این مرور برای آگاهی از سیاست‌های مربوط به مکمل‌یاری با ریز‐مغذی‌ها در دوران بارداری بسیار حیاتی است.

ارزیابی فواید مکمل‌یاری خوراکی با ریز‐مغذی‌های چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.

برای این به‌روزرسانی ۲۰۱۸، در ۲۳ فوریه ۲۰۱۸، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای به دستیابی به کارآزمایی‌های بیش‌تر و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگری که به ارزیابی مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در دوره بارداری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزمایی‌ها، واجد شرایط ورود بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کرده و کارآزمایی‌های شبه‐‌تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم. گزارش‌های کارآزمایی که به صورت خلاصه‌مقاله منتشر شده بودند نیز واجد شرایط بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها‌ و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۲۱ کارآزمایی (شامل ۱۴۲,۴۹۶ زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به ۲۰ کارآزمایی (شامل ۱۴۱,۸۴۹ زن) استفاده شدند. ۱۹ کارآزمایی از این ۲۰ کارآزمایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده و مکمل‌یاری MMN را با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک مقایسه کردند. یک کارآزمایی در انگلستان انجام شده و به مقایسه مکمل‌یاری MMN با دارونما (placebo) پرداخت. در مجموع، هشت کارآزمایی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند.

MMN با آهن و اسید فولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (۱۹ کارآزمایی)
مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش اندکی در زایمان‌های زودرس (متوسط خطر نسبی (RR): ۰,۹۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۰ تا ۱.۰۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۹۱,۴۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری (small‐for‐gestational age; SGA) (متوسط RR؛ ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۰.۹۷؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۵۷,۳۴۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، هرچند CI برای تاثیر تجمعی برای زایمان‌های زودرس خط عدم تاثیر را قطع کرد. MMN تعداد نوزادان تازه متولد شده را که وزن پائین موقع تولد (low birthweight; LBW) داشتند (متوسط RR؛ ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۱؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۶۸,۸۰۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیافتیم (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۱؛ ۱۵ کارآزمایی؛ ۶۳,۹۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). مکمل‌یاری MMN منجر به کاهش اندکی در مرده‌زایی شد (متوسط RR؛ ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۴؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۹۷,۹۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما مجددا CI برای تاثیر تجمعی خط عدم تاثیر را قطع کرد. مکمل‌یاری MMN تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر نئوناتال نداشت (متوسط RR؛ ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۱۲؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۸۰,۹۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای مادری و بارداری مشاهده کردیم: آنمی مادری در سه ماهه سوم (متوسط RR؛ ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۵؛ ۹ کارآزمایی؛ ۵۹۱۲ شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر مادری (متوسط RR؛ ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۵۴؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۰۶,۲۷۵ شرکت‌کننده)، سقط جنین (متوسط RR؛ ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۴؛ ۱۲ کارآزمایی؛ ۱۰۰,۵۶۵ شرکت‌کننده)، زایمان از طریق سزارین (متوسط RR؛ ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۹؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۲,۸۳۶ شرکت‌کننده) و ناهنجاری‌های مادرزادی (متوسط RR؛ ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۷.۱۲؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۹,۵۸ شرکت‌کننده). با این حال، مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش در زایمان‌های بسیار زودرس خواهد شد (متوسط RR؛ ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۳؛ ۴ کارآزمایی؛ ۳۷,۷۰۱ شرکت‌کننده). ما نتوانستیم تعدادی از پیامدهای بالینی مهم و از پیش تعریف شده را به دلیل داده‌های ناکافی یا در دسترس نبودن آنها ارزیابی کنیم.

زمانی که پیامدهای اولیه را براساس معیار GRADE ارزیابی کردیم، کیفیت شواهد برای مرور به‌طور کلی متوسط تا بالا بود. کیفیت پیامدهای زیر را بالا در نظر گرفتیم: LBW، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر نوزادی. پیامدهای زایمان زودرس و SGA، کیفیت متوسطی داشتند که دلیل کاهش کیفیت آن‌ها، نامتقارن بودن نمودار قیفی (funnel plot) بود که نشان دهنده سوگیری احتمالی انتشار است.

تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌هایی با سطوح بالای ریزش نمونه (attrition) (بیش‌از ۲۰%) انجام دادیم. ما دریافتیم که نتایج با تحلیل‌های اصلی برای همه پیامدها همخوانی دارد. ناهمگونی را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌هایی براساس قد مادر، شاخص توده بدنی (BMI) مادر، زمان‌بندی مصرف مکمل، دوز آهن، و فرمولاسیون مکمل‌یاری MMN (UNIMMAP در مقابل non‐UNIMMAP) بررسی کردیم. کاهش بیش‌تری در تولدهای زودرس برای زنان با BMI پائین و بین کسانی که مکمل‌های non‐UNIMMAP را دریافت کردند، وجود داشت. هم‌چنین تفاوت‌های زیرگروه را برای BMI و قد مادران برای SGA مشاهده کردیم که نشان‌دهنده تاثیر بیش‌تر بین زنان با BMI و قد بلندتر بود. با این وجود، دریافتیم که مکمل MMN تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر نوزادان ایجاد می‌کند اما این آنالیز، ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان داد. این ناهمگونی را با استفاده از آنالیز زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم و تفاوت‌هایی را برای زمان‌بندی مصرف مکمل‌ها پیدا کردیم، که در آن تاثیر بالاتر با آغاز دیرتر مکمل‌ها مشاهده شد. برای همه دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، این یافته‌ها بی‌نتیجه بودند.

MMN در مقابل دارونما (۱ کارآزمایی)
یک کارآزمایی تکی در بریتانیا دریافت که تاثیر مهم اندک یا عدم تاثیر با مکمل‌یاری MMN بر زایمان‌های زودرس، SGA، یا LBW وجود دارد اما در مقایسه با دارونما، کاهشی را در آنمی مادر در سه ماهه سوم نشان داد (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۸۵). این کارآزمایی دیگر پیامدهای ما را اندازه‌گیری نکرد.

یافته‌های ما حاکی از تاثیر مثبت مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در چندین پیامد تولد است. مکمل‌یاری MMN در دوران بارداری منجر به کاهش در تولد نوزادان LBW، و احتمالا منجر به کاهش نوزادان SGA خواهد شد. به علاوه، MMN احتمالا تولد زودرس را کاهش می‌دهد. هیچ فایده یا آسیب مهمی از مکمل‌یاری MMN برای پیامدهای مورتالیتی مشاهده نشد (مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نوزادی). این یافته‌ها ممکن است پایه‌ای برای هدایت جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با مکمل‌های MMN برای زنان باردار ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط باشد.

مدیریت توصیه‌ شده برای نوزادان مبتلا به یک عفونت باکتریایی جدی احتمالی (possible serious bacterial infection; PSBI)، بستری‌ شدن در بیمارستان و درمان با آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی، مانند آمپی‌سیلین (ampicillin) و جنتامایسین (gentamicin) است. با این ‌حال، بستری‌ شدن برای نوزادان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low‐ and middle‐income countries; LMICs) اغلب امکان‌پذیر نیست. بنابراین، گزینه‌های جایگزین برای مدیریت PSBI نوزادی در LMICs نیاز به ارزیابی دارند.

ارزیابی اثرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی در LMICs بر مرگ‌ومیر نوزادی، و ارزیابی اینکه اثرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی با توجه به رژیم آنتی‌بیوتیکی تجویز شده، متفاوت است یا خیر؟

ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL، شماره ۳، ۲۰۱۸)؛ MEDLINE via PubMed (۱۹۶۶ تا ۱۶ اپریل ۲۰۱۸)؛ Embase (۱۹۸۰ تا ۱۶ اپریل ۲۰۱۸) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (CINAHL) (۱۹۸۲ تا ۱۶ اپریل ۲۰۱۸) را جست‌وجو کنیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی‌ شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده، جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه‌‐تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای را وارد کردیم. برای اولین مقایسه، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌هایی که در جامعه آغاز و کامل شدند، با ارجاع استاندارد به بیمارستان برای درمان PSBI نوزادی در LMICs، پرداختند. برای دومین مقایسه، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه رژیم‌های ساده ‌شده‌ آنتی‌بیوتیکی که بیش‌تر روی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تکیه داشتند تا آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی، با رژیم درمانی استاندارد هفت تا ۱۰ روز پنی‌سیلین/آمپی‌سیلین تزریقی با یک آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) تزریقی که برای درمان PSBI نوزادی در جامعه ارائه شدند، پرداختند.

داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استخراج کردیم. پیامدهای اولیه، مرگ‌ومیر نوزادی به هر علتی و مرگ‌ومیر نوزادی ناشی از سپسیس بودند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

برای اولین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. تجویز آنتی‌بیوتیک در سطح جامعه برای PSBI نوزادی، در مقایسه با فقط ارجاع به بیمارستان، مورتالیتی نوزادی را کاهش داد (خطر نسبی معمول (RR): ۰,۸۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۸ تا ۰.۹۹؛ ۵ مطالعه، n = ۱۲۵,۱۳۴؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، یک سطح بالای ناهمگونی آماری (I² = ۸۷%)، احتمالا به دلیل ماهیت ناهمگون شرایط مطالعه و هم‌چنین این واقعیت که چهار مطالعه انجام‌ شده، مداخلات هم‌زمان گوناگونی را در رابطه با تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه فراهم آوردند، وجود دارد. تجویز آنتی‌بیوتیک در سطح جامعه برای درمان PSBI نوزادی یک تاثیر احتمالی را در کاهش مرگ‌ومیر نوزادی ناشی از سپسیس نشان داد (RR معمول: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۱.۰۰؛ ۲ مطالعه؛ n = ۴۰,۲۳۳؛ شواهد با کیفیت پائین).

برای دومین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. با استفاده از یک رویکرد ساده ‌شده آنتی‌بیوتیکی، میزان مشابهی از مرگ‌ومیر نوزادی، در مقایسه با رژیم استاندارد هفت‌روزه پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین (procaine benzylpenicillin) تزریقی و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین تزریقی و جنتامایسین (gentamicin) تزریقی که در سطح جامعه برای PSBI نوزادی ارائه شدند، به دست آمد (RR معمول: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۵۰؛ ۳ مطالعه؛ n = ۳۴۷۶؛ شواهد کیفیت با متوسط). در تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروهی، رژیم ساده‌ شده‌ آنتی‌بیوتیکی هفت روز آموکسی‌سیلین خوراکی و جنتامایسین تزریقی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR معمول: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۵۱؛ ۳ مطالعه؛ n = ۲۰۰۱؛ شواهد با کیفیت متوسط). دو روز بنزیل‌پنی‌سیلین تزریقی و جنتامایسین تزریقی و به دنبال آن پنج روز آموکسی‌سیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR معمول: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۲.۶۵؛ ۳ مطالعه؛ n = ۲۰۳۶؛ شواهد با کیفیت پائین). دو روز جتنامایسین تزریقی و آموکسی‌سیلین خوراکی و به دنبال آن پنج روز آموکسی‌‎سیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۸۵؛ ۱ مطالعه؛ n = ۸۹۳؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط برای تنفس سریع، هفت روز آموکسی‌سیلین خوراکی هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۴.۹۱؛ ۱ مطالعه؛ n = ۱۴۰۶؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌کدام از مطالعات در دومین مقایسه، تاثیر یک رژیم ساده‌ شده آنتی‌بیوتیکی را روی مرگ‌ومیر ناشی از سپسیس نوزادی گزارش نکردند.

داده‌هایی با کیفیت پائین نشان داد که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه، در مقایسه با ارجاع استاندارد به بیمارستان، مرگ‌ومیر نوزادی را برای PSBI نوزادی در شرایط با منابع محدود کاهش می‌دهد. با این حال، استفاده از مداخلات همزمان با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه، مانع از این کار می‌شود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که درمان ساده‌ شده و در سطح جامعه PSBI با استفاده از رژیم‌هایی که روی ترکیب آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و تزریقی تکیه می‌کنند، در مقایسه با درمان استاندارد که فقط از آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی استفاده می‌کنند، منجر به افزایش مرگ‌ومیر نوزادی نمی‌شود. به‌طور کلی، شواهد نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌های ساده‌ شده و در سطح جامعه ممکن است برای درمان PSBI نوزادی، زمانی‌که بستری‌شدن امکان‌پذیر نباشد، موثر ‌باشند. با این حال، انجام تحقیقات برای مطالعه اثربخشی و افزایش میزان آنتی‌بیوتیک‌های ساده‌ شده و در سطح جامعه در شرایط با منابع محدود توصیه می‌شود.

یکی از مداخلات تغذیه‌ای که برای پیشگیری از سوء‌تغذیه در کودکان توصیه می‌شود، مکمل‌های تغذیه‌ای با پایه لیپیدی (lipid‐based nutrient supplements; LNS) است. LNS طیف وسیعی را از ویتامین‌ها و مواد معدنی تامین می‌کند، اما برخلاف اکثر مکمل‌های ریزمغذی دیگر، LNS تامین‌کننده انرژی، پروتئین و اسیدهای چرب ضروری نیز هست. دستورالعمل‌ها و فرمولاسیون‌های جایگزین برای LNS شامل محصولات غذایی غنی‌شده مخلوط (fortified blended foods; FBF) هستند، یعنی محصولات غذایی که با ویتامین‌ها و مواد معدنی و پودرهای ریزمغذی (micronutrient powders; MNP) که ترکیبی از ویتامین‌ها و مواد معدنی هستند، غنی‌سازی شده باشند.

ارزیابی اثرات و ایمنی LNS پیشگیرانه به همراه محصولات غذایی مکمل بر پیامدهای سلامت، تغذیه و رشد نوزادان و کودکان غیربستری شش تا ۲۳ ماهه و ارزیابی این‌که آیا آن‌ها موثرتر از سایر غذاها (از جمله FBF یا MNP) هستند یا خیر.

این مرور، اثرات LNS را به عنوان محصولات غذایی مکمل یا محصولات غذایی درمانی در مدیریت سوء‌تغذیه حاد متوسط و شدید ارزیابی نکرد.

در اکتبر ۲۰۱۸، برای یافتن مطالعات مرتبط به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ۲۱ پایگاه اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای مرتبط را کنترل کرده و با نویسندگان مطالعات و سایر کارشناسان این زمینه برای یافتن هرگونه مطالعه در حال انجام و منتشرنشده تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهایی که تاثیر LNS را علاوه‌بر محصولات غذایی مکمل، ارائه شده در همان محل مصرف (point‐of‐use) (برای هر دوز، فراوانی، مدت زمان)، در نوزادان و کودکان غیر‐بستری شش تا ۲۳ ماهه در شرایط تثبیت یا اضطراری ارزیابی کرده و با عدم مداخله، سایر محصولات غذایی مکمل (مثلا FBF)، مشاوره تغذیه یا مکمل‌های ریزمغذی چندگانه یا پودرهای موردنظر برای نقطه مصرف غنی‌سازی محصولات غذایی مکمل مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را از نظر مرتبط بودن غربالگری کرده، و از آن دسته از مطالعاتی که در مرور وارد شدند، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی کردند. ما تجزیه‌وتحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager انجام دادیم. ما از متاآنالیز اثرات تصادفی برای ترکیب داده‌ها استفاده کردیم زیرا تفاوت معنی‌داری بین مداخلات وجود داشت. یافته‌های اصلی این مرور را در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.

جست‌وجوی ما در مجموع ۸۱۲۴ رکورد را شناسایی کرد، که از این تعداد ۱۷ مطالعه (۵۴ مقاله) را با ۲۳,۲۰۰ کودک در این مرور وارد کردیم. مطالعات وارد شده، یک یا چند پیامد اولیه از پیش تعیین‌شده را گزارش کردند، و پنج مطالعه شامل گروه‌های مقایسه‌های چندگانه بودند.

به‌طور کلی، اکثر کارآزمایی‌ها از نظر تولید توالی تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی ارزیابی پیامد، داده‌های ناقص پیامد، گزارش‌دهی انتخابی و سایر منابع سوگیری، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، اما از لحاظ کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل به دلیل ماهیت مداخله در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. ما با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد مربوط به اکثر پیامدها را پائین یا متوسط قضاوت کردیم.

LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با عدم مداخله: ۱۳ مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با عدم مداخله مقایسه کردند. LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کوتاه‌قدی متوسط را تا ۷% (خطر نسبی (RR): ۰,۹۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۸ تا ۰.۹۸؛ ۹ مطالعه؛ ۱۳,۳۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، کوتاه‌قدی شدید را تا ۱۵% (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۰.۹۸؛ ۵ مطالعه؛ ۶۱۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، لاغری متوسط را تا ۱۸% (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۰.۹۱؛ ۸ مطالعه؛ ۱۳,۱۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، کم‌وزنی متوسط را تا ۱۵% (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۰.۹۱؛ ۸ مطالعه؛ ۱۳,۰۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کم‌خونی را تا ۲۱% (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۰.۹۰؛ ۵ مطالعه؛ ۲۳۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش داد. هیچ تاثیری از LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در لاغری شدید (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۲.۴۶؛ سه مطالعه؛ ۲۳۲۹ شرکت‌کننده) و کم‌وزنی شدید (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۱۳؛ دو مطالعه؛ ۱۷۲۹ شرکت‌کننده) وجود نداشت. عوارض جانبی بین گروه‌ها متفاوت نبود (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۱؛ سه مطالعه؛ ۳۳۸۲ شرکت‌کننده).

LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با FBF: پنج مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با یک FBF دیگر، شامل مخلوط سویا ذرت و UNIMIX مقایسه کردند. ما ۴ مورد از ۵ مطالعه را در متاآنالیزها ترکیب کردیم و دریافتیم که، هنگام مقایسه با یک FBF دیگر، LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کوتاه‌قدی متوسط (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۰.۹۷؛ ۳ مطالعه؛ ۲۸۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، لاغری متوسط (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۰.۹۷؛ ۲ مطالعه؛ ۲۲۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و کم‌وزنی متوسط (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۰.۹۱؛ ۲ مطالعه؛ ۲۲۸۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) را به‌طور معنی‌داری کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین LNS به‌علاوه تغذیه مکمل وFBF در کوتاه‌قدی شدید (RR: ۰.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۴۲؛ ۲ مطالعه؛ ۷۲۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و لاغری شدید (RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۲.۸۱؛ ۲ مطالعه؛ ۷۳۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و کم‌وزنی شدید (RR: ۱.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۲۵؛ ۱ مطالعه؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم.

LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با MNP: چهار مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با MNP مقایسه کردند. ما داده‌های به‌دست آمده را از ۳ مورد از ۴ مطالعه در متاآنالیز ترکیب کردیم و دریافتیم که، هنگام مقایسه با MNP، تغذیه LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کم‌وزنی متوسط (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۰.۹۹؛ ۲ مطالعه، ۲۰۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کم‌خونی (RR: ۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۶۸؛ ۲ مطالعه؛ ۵۵۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را به‌طور معنی‌داری کاهش داد. هیچ تفاوتی بین LNS به‌علاوه تغذیه مکمل و MNP از نظر کوتاه‌قدی متوسط (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۰۲؛ ۳ مطالعه؛ ۲۳۶۵ شرکت‌کننده)، و لاغری متوسط (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۲۳؛ ۲ مطالعه؛ ۲۰۰۴ شرکت‌کننده) وجود نداشت.

یافته‌های این مرور حاکی از آن است که LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در مقایسه با عدم مداخله، در بهبود پیامدهای رشد و کم‌خونی بدون عوارض جانبی میان کودکان ۶ تا ۲۳ ماهه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low‐ and middle‐income countries; LMIC) در آسیا و آفریقا، موثر است و اگر برای مدت زمان طولانی‌تری (بیش از ۱۲ ماه) ارائه شود، موثرتر خواهد بود. شواهد محدودی هم‌چنین حاکی از آن است که LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در بهبود پیامدهای رشد موثرتر از FBF و MNP است.